OSTEOPOROSE - actualités - quelques rappels - les médicaments - mises au point nov 2008
L ostéoporose : une maladie fréquente aux conséquences dramatiques
Propriété exclusive des Laboratoires MSD-Chibret. Reproduction intégrale ou partielle interdite Femmes > 50 ans Femmes ostéoporotiques > 50 ans Femmes ostéoporotiques > 50 ans et fracturées 10,5 millions 3,5 millions 2,4 millions Femmes de 50 ans : de risque de fractures dues à l ostéoporose Melton L. J et al. How many women have osteoporosis. J Bone Miner Res 1992: 7: 1005-1110 INSEE : Recensement de 1999 Rapport annuel IOF : Novembre 2003 Site AFSSAPS Avis de la Transparence INSERM, Ostéoporose : stratégie de prévention et de traitement, 1996 Delmas P, Fontana A. L ostéoporose : épidémiologie, cliniques et approches thérapeutiques : M/S n 12, vol. 17, décembre 2001
Propriété exclusive des Laboratoires MSD-Chibret. Reproduction intégrale ou partielle interdite Chaque année (1) 35 000 fractures du poignet 65 000 fractures vertébrales 50 000 fractures de la hanche 20 % des femmes décèdent dans l année qui suit une fracture de la hanche (2) 50 % des patientes survivant à une fracture de la hanche restent handicapées à vie (2) 1. INSERM, Ostéoporose : Stratégies de prévention et de traitement, 1996. 2. Meunier P.J. et al. Guide pratique de l ostéoporose, MMI éditions, 1999.
LE DIAGNOSTIC Clinique Radiologique Densitométrique Biologique
CLINIQUE Contexte : femme ménopausée; age; IMC Perte de taille ATCD de fracture périphérique => trauma de faible énergie ATCD familiaux ATCD de corticothérapie ATCD de troubles hormonaux
Les fractures vertébrales ne sont pas reconnues.
DENSITOMETRIQUE Le logiciel d imagerie médicale reporte les informations et situe le Tscore sur un graphique
Evolution de la masse osseuse *
Prise en charge par la Sécurité Sociale de l ostéodensitométrie : décision de l UNCAM du 11 mars 2006 publiée au JO du 30 juin 2006 A compter du 1 er juillet 2006 méthode par absorptiométrie biphotonique à double énergie 2 sites Conditions => si le résultat de l examen peut, a priori, conduire à une modification de la prise en charge thérapeutique du patient tarif de l acte PAQK007 : 39,96 euros taux de remboursement : 70 % Dans la population générale, l âge et le sexe : En cas de signes d ostéoporose : Découverte ou confirmation radiologique d une fracture vertébrale sans contexte traumatique Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (à l exclusion des fractures du crâne, des orteils, des doigts, du rachis cervical) En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d ostéoporose : Corticothérapie systémique ( 3 mois consécutifs, dose > 7,5 mg/j d équivalent prednisone) Antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d ostéoporose Pour un 1 er examen Chez la femme ménopausée : indications supplémentaires (par rapport à la population générale) : Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1 er degré Indice de masse corporelle < 19 kg/m 2 Ménopause avant 40 ans, la cause Antécédent de prise de corticoïdes ( 3 mois consécutifs, dose > 7,5 mg/j d équivalent prednisone) A l arrêt du traitement anti-ostéoporotique chez la femme ménopausée (en dehors de l arrêt précoce pour effet indésirable) Pour un 2 ème examen Chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu un traitement n a pas été mis en route après une 1 ère ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie : Une 2 ème ostéodensitométrie peut être proposée 3 à 5 ans après la 1 ère en fonction de l apparition de nouveaux facteurs de risque
BIOLOGIQUE Les examens biologiques sont normaux NFS VS CRP Calcémie Créatininémie Phosphatases alcalines Protéinogramme Calciurie des 24 heures --------------------------------------------------------- => PTH (15-65 pg/ml) vit D (> 30 ng/ml)
Carence en estrogènes Apport en calcium Apport et Synthèse en vit D Calcémie Vieillissement PTH Autres facteurs: génétiques maladies médicaments alcool, tabac Formation osseuse Perte osseuse Résorption osseuse
Facteurs de risque de fracture DMO basse Âge Antécédent personnel de fracture Fracture ostéoporotique Faible poids Antécédent de fracture du col chez la mère Autres facteurs de risque Corticothérapie prolongée Afssaps, 2006
LES MEDICAMENTS
LE CALCIUM Besoins calciques selon l âge - en mg/j Enfant : de 1 à 12 ans 600-1000 Adolescent 1200 Femme : Homme : 1000 de 25 à 50 ans > 50 ans sans TSH 1500 de 25 à 65 ans 1000 > 65 ans
LA VITAMINE D 800 UI/jour Inadapté DANGER Carence Insuffisance 0 10 20 30 40 ng/ml 0 25 50 75 100 nmol/l Serum 25(OH)D 30ng/ml (i.e 75nmol/l) représente la valeur seuil de 25 (OH) D dans le serum pour limiter le risque de fracture Vitamin D deficiency <9 ng/ml; vitamin D inadequacy <30 ng/ml Adapted from Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Institute of Medicine, National Academy Press; 1997; Friedman PA. Agents affecting mineral ion homeostasis and bone turnover. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2006:1647 1678; Lips P, et al. J Intern Med. 2006;260:245 254; Thomas MK, et al. N Engl J Med. 1998;338:777 783; Binkley N, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:3152 3157; Grant WB, et al. Altern Med Rev. 2005;10:94 111; Chapuy MC, et al. Osteoporos Int. 1997;7:439 443; Malabanan A, et al. Lancet. 1998;351:805 806; Bischoff-Ferrari HA, et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:18 28; Dawson-Hughes B, et al. Osteoporos Int. 2005;16:713 716.
Origine et métabolisme de la vitamine D Soleil Provitamine D 3 (7-dehydrocholesterol) Previtamine D 3 Vitamine D 3 Peau Foie Vitamine D 3 Vitamine D 2 25(OH)D Rein Augmentation absorption phospho calcique Intestin PTH (+) 1,25(OH) 2 D hypophosphatémie Homéostasie phosphocalcique Os Mobilisation des réserves calciques Fonctions Metaboliques Santé Osseuse Fonctions neuromusculaires UVB = ultraviolet B; 25(OH)D=25-hydroxyvitamin D; PTH = parathyroid hormone; 1,25(OH) 2 D=1,25-dihydroxyvitamin D Adapted from Holick MF. Osteoporos Int. 1998;8(suppl 2):S24 S29.
L ACTIVITE PHYSIQUE À tout age INDISPENSABLE pour les os.. et le reste
En cas d OSTEOPENIE DMO entre 1 & -2.5 Association Ca + vitamine D => SUFFISANT Nombreuses présentations Ca & vit D seuls ou Ca-vit D En cas d insuffisance en vit D, faire des apports importants (Uvédose; Stérogyl; Zymad ) Attention à l hyper-calciurie Stt vérifier l observance (constipation - prise de poids - goût pâteux ) varier dans le temps
Les traitements anti-ostéoporotiques THS RALOXIFENE BIPHOSPHONATES RANELATE de STRONTIUM TERIPARATIDE
THS Ralentit la déminéralisation osseuse par l effet oestrogènique Apporte un confort dans la ménopause Expose à des effets secondaires en cours d évaluation (K sein; pb coro ) N est pas codifié dans sa durée
SERM raloxifène (evista - optruma) Actif sur les fractures vertébrales Facile à prendre Protège le sein Expose aux pb thrombo-emboliques À proposer chez la femme en post-ménopause récente de préférence
BIPHOSPHONATES 1 ETIDRONATE (didronel) abandonné ALENDRONATE (fosamax-vance; adrovance) - actif sur les fract verte et périphériques - prise à jeun ne pas se recoucher - prise hebdomadaire - forme associé avec vit D - oesophagite possible
BIPHOSPHONATES 2 RISEDRONATE (actonel 35 75 combi) - actif sur les fract vertébrales et périphériques - prise à jeun - posologie hebdomadaire ou mensuelle (2 jours) - forme associée avec Ca + vit D
BIPHOSPHONATES 3 IBANDRONATE (bonviva 150 mg per os) - actif sur les fractures vertébrales - prise à jeun - posologie mensuelle - forme injectable trimestrielle (3 mg IV)
BIPHOSPHONATES 4 ACIDE ZOLEDRONIQUE (Aclasta 5 mg) - actif sur les fract. vertébrales et périphériques - une IV annuelle - déjà utilisé dans le PAGET - déjà connu sous le nom de Zométa 4 mg dans les pathologies néoplasiques osseuses - Vérifier calcémie & fonction rénale
TERIPARATIDE (FORSTEO) Action ostéo-formatrice de la parathormone Actif sur les fractures vertébrales et périphériques Médicament à prescription d exception Indiqué si au moins 2 fractures Injection par stylo pour 18 mois max Vérifier les critères d ostéoporose Vérifier la calcémie et la fonction rénale
RANELATE de STRONTIUM (protélos) Actif sur les fract. vertébrales & périphériques Prise quotidienne au coucher de préférence Anti-résorbeur et ostéo-formateur Majore la DMO DRESS syndrome (risque cutané allergique) À éviter si ATCD thrombo-emboliques
NOUVEAUX MEDICAMENTS DENOSUMAB Nouvelle classe très actif sur les fract vert. 2 injections par an LASOFOXIFENE (SERM) Mêmes avantages que raloxifène + fract. nonvertébrales
COMMENT UTILISER CES PRODUITS? Il n y a pas de protocole pré-établi En fonction des critères bio-radio-cliniques Possibilité de changer À poursuivre indéfiniment Et surtout => LES PRESCRIRE
POLEMIQUE sur les biphosphonates
Quid des ostéonécroses de la mâchoire - mécanisme (inconnu) - bibliographie (maigre) - confusion Aclasta Zométa & posologies - les précautions de bon sens - mythe ou réalité? attendre la pharmaco-vigilance
L insuffisance en vitamine D Très peu d aliments contiennent de la vitamine D Propriété exclusive des Laboratoires MSD-Chibret. Reproduction intégrale ou partielle interdite (400UI/jour) Ration quotidienne nécessaire pour couvrir tous les besoins en vitamine D = entre 400 et 800 Ul/j
Vitamine D et muscle La vitamine D améliore le tonus musculaire en se fixant sur un récepteur musculaire spécifique (VDR) Holick. Recent results cancer Res 2003: 163:3-28
Résumé de l importance de la vitamine D dans le traitement de l ostéoporose La vitamine D est essentielle à l absorption du calcium et à la santé osseuse La supplémentation en vitamine D diminue les risques de fractures et de chutes La limite supérieure acceptable des apports en vitamine D est de 10 000 UI/j sans effets secondaires Adapted from Chen TC, et al. Arch Biochem Biophys. 2007;460:213 217; Holick MF. Osteoporosis Int. 1998;8(suppl 2):S24 S29; Parfitt AM, et al. Am J Clin Nutr. 1982;36:1014 1031; Bettica P, et al. Osteoporos Int. 1999;9:226 229; Lips P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1212 1221; Lips P, et al. J Intern Med. 2006;260:245 254; Trivedi DP, et al. BMJ. 2003;326:469; Bischoff HA, et al. J Bone Miner Res. 2003;18:343 351; Bischoff-Ferrari HA, et al. Osteoporos Int. 2007;18:401 407.
L insuffisance en vitamine D Propriété exclusive des Laboratoires MSD-Chibret. Reproduction intégrale ou partielle interdite 1. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3 e édition. Paris : Editions EC & DOC ; 2001. 2. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC : Institute of Medicine, National Academy Press ; 1997. 3. AFSSAPS. Traitements médicamenteux de l ostéoporose post-ménopausique. Actualisation octobre 2004.
Facteurs susceptibles d influencer négativement la synthèse en vitamine D provenant des radiations solaires latitude et saison " Au-dessus de 35º de latitude, la totalité de la population ne peut pas produire suffisamment de prévitamine D 3 pendant les mois d hiver (Holick M, Am J Clin Nutr 2004;79:362) Vieillissement réduction d efficacité de la synthèse en 7-déhydrocholestérol Pigmentation cutanée Habillage se couvrir la peau de façon importante, pour des raisons médicales, sociales, culturelles ou religieuses peut laisser une surface de peau insuffisante exposée aux radiations solaires Utilisation d écran solaire Travaux confinés à l intérieur Pollution de l air dans les villes?
Valeurs recommandées en vitamined par des experts en 2007 Selon le Dr Bischoff-Ferrari : «La dose de vitamine D dans le traitement de l ostéoporose ne doit pas être moins de. En effet, la dose de vitamine D optimale doit augmenter les concentrations sériques de 25 (OH) D à 75nmol/l (i.e. 30ng/ ml)» Selon un consensus d experts, (i.e 75nmol/l) de 25 (OH)D est la concentration à laquelle les personnes agées sont à faible risque de fracture» Osteoporos Int (2007) 18:401-407 «How to select the doses of vitamine D in the management of osteoporosis H.A. Bischoff-Ferrari Estimates of optimal vitamin D status Osteoporos In 16 (7) : 713-716 Dawson-Hughes B, Heaney R.P, Holick MF, Lips P, Meunier PL, Vieth.
Vitamine D : les recommandations officielles Calcium et vitamine D : Recommandations de l Afssaps La recherche et la correction des déficits éventuels en calcium et vitamine D sont un préalable indispensable à la mise en route d un traitement anti-ostéoporotique. AFSSAPS. Traitements médicamenteux de l ostéoporose post-ménopausique. Argumentaire court. Actualisation octobre 2004.
La vitamine D dans la prise en Recommandations de l Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé charge de l ostéoporose 1 médicament efficace capable de diminuer le risque de fracture Des apports suffisants en calcium et vitamine D " Avant la mise en route du traitement " Pendant toute sa durée Une activité physique en charge est également recommandée (marche, gymnastique) Traitement de l'ostéoporose :