Obstruction nasale : Quelle chirurgie et comment?

Obstruction nasale : Quelle chirurgie et comment? Xavier DUFOUR Service d ORL et de CCF - CHU de Poitiers Jean François PAPON Service d ORL et de CCF CHU Henri Mondor

Introduction Rôle du nez dans la pathologie du sommeil ++ Rôle physiologique : réchauffement humidification filtration L obstruction nasale aggrave les ronflements ou le SAOS Ne pas oublier les cavités nasales!!! Prise en charge SAOS : en fonction de l état rhinosinusien

Obstruction nasale et sommeil

Interrogatoire Obstruction nasale et sommeil Examen pyramide ostéocartilagineuse Faire réaliser une inspiration normale et profonde : observer la valve nasale Endoscopie nasale : - Analyse des cornets, du septum : déviation septale, hypertrophie turbinale moyenne et inférieure - Analyser la muqueuse : inflammation, polypes Exploration de l obstruction nasale : TDM sinus, rhinomanométrie antérieure

Obstruction nasale et sommeil Patients consultant pour SAS Examen clinique complet systématique N = 223 Obstruction nasale : 143 Symptômes de rhinite : 90 Déviation septale : 141 Hypertrophie turbinale : 111 Zonato AI et al. Laryngoscope. 2003;113:973-80

Obstruction nasale et sommeil Physiopathologie

Chez le sujet sain Obstruction nasale = facteur de réduction du calibre pharyngé Augmentation des résistances nasales -> augmentation des résistances pharyngées -> limitation de débit Augmentation des résistances nasales -> respiration buccale -> arrêt stimulation récepteurs naso-pharyngés, ouverture buccale et bascule de la base de langue en arrière avec diminution de la stimulation du muscle génioglosse Limitation de débit = fragmentation du sommeil, hypopnée, apnée Respiration buccale = augmentation de la résistance, de IAH Collapsus du pharynx Fitzpatrick MF et al. Eur Respir J. 2003:827-32 ; Meurice JC et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:255-9

Chez le sujet sain Respiration nasale durant le sommeil Etude réalisée par Fitzpatrick Patients éveillés : résistances supraglottiques identiques si respiration buccale et nasale Après endormissement : résistances plus élevées pendant la respiration buccale ++ IAH plus élevé pendant la respiration buccale DONC : résistance des voies aériennes supérieures et susceptibilité de faire des apnées durant le sommeil significativement moins importantes lors de la respiration nasale Fitzpatrick MF et al. J Appl Physiol. 2003;94:883-90-32 ; Fitzpatrick MF et al. Eur Respir J. 2003;22:827-32

Lavie P et al. Acta Otolaryngol. 1984;97:127-30 ; Wasicko MJ et al. Am Rev Obstruction nasale artificielle (Lavie) : - augmentation de la fragmentation du sommeil et de l IAH - altération de l architecture du sommeil L utilisation de vasoconstricteur nasal : diminution des résistances mais pas de modification du flux aérien (Wasicko) DONC : Chez le sujet sain Respiration nasale : joue un rôle dans la pathologie respiratoire du sommeil L obstruction nasale est un facteur de mauvaise tolérance à la PPC Un patient ronfleur ou apnéique : examen complet des cavités nasales ++

Patients avec résistances nasales élevées Rhinite allergique + obstruction nasale = majoration - des ronflements - de la fatigue diurne - de la sensation de sommeil non réparateur par rapport aux sujets sains (Young) Etude double aveugle vs placebo : rhinite allergique traitée par les corticoïdes locaux améliore significativement les résistances nasales et la qualité du sommeil mais pas d amélioration de IAH (Craig) Septoplastie +/- turbinectomie : améliore le ronflement dans 50-72% des cas Young T et al. J Allergy Clin Immunol. 1997;99:S757-62 ; Young T et al. Arch Intern Med. 2001;161:1514-9 ; Craig TJ et al. Allergy Asthma Proc. 2003;24:53-8 ; Blumen M. Rev Mal Respir. 2006;23:7S131-3

Patients avec troubles du sommeil Résistances nasales plus élevées chez les patients ronfleurs ou apnéiques (Lofaso, Ohki) Patients avec troubles du sommeil : passent de la respiration nasale à la respiration oro-nasale DONC : obstruction nasale = cause de passage à la respiration oronasale durant le sommeil responsable d un effort respiratoire et d une augmentation IAH (Fitzpatrick) Lofaso F et al. Eur Respir J. 2000;16:639-43 ; Ohki M et al. Acta Otolaryngol suppl. 1996;523:228-30 ; Fitzpatrick MF et al. Eur Respir J. 2003:827-32

Obstruction nasale et SAS Efficacité du traitement de l obstruction nasale sur SAS = controversée Pas d amélioration IAH si corticothérapie, vasoconstricteurs, chirurgie (Craig TJ, Nakata S) Pour d autres : amélioration significative IAH avec corticoïdes, chirurgie (Kiely JL, Kim ST) Etudes hétérogènes, variabilités inter-individuelles Obstruction nasale = facteur de mauvaise tolérance PPC Incidence obstruction nasale chez patients traités par PPC : 21,9 66% Evaluer la fonction nasale avant tout traitement par PPC Craig TJ et al. Allergy Asthma Proc. 2003;24:53-8 ; Nakata S et al. Rhinology. 2005;43:296-9 Kiely JL et al. Thorax. 2004;59:50-5 ; Kim ST et al. Acta Otolaryngol. 2004;124:297-300 ; Zonato AI et al. Laryngoscope 2003;113:973-80

Prise en charge thérapeutique Traiter la pathologie spécifique : rhinosinusite chronique allergique, PNS, infections récidivantes Obstruction nasale traitée avant la mise en route d une PPC ou OAM Moyens : Septum : septoplastie Cornet inférieur : turbinoplastie sous muqueuse, radiofréquence, LASER, cautérisation électrique Ces gestes peuvent être associés à la chirurgie du voile du palais

Traitement médical Rhinosinusite allergique, PNS, NARES Intérêt du traitement par corticoïde locaux chez les patients ronfleurs et apnéiques : - amélioration de la qualité de sommeil, de l état de somnolence diurne - absence de modification IAH Craig TJ et al. Allergy Asthma Proc. 2003;24:53-8 ; Craig TJ et al. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:633-7 ; Georgalas C. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268:1365-73

Traitement chirurgical Indications guidées par l examen clinique +/- examens complémentaires Chirurgie valve : Amélioration de la qualité de vie après chirurgie valve nasale (Rhee) Chirurgie septo-turbinale : Déformation antérieures plus obstructrices que les déformations postérieures (Grymer) Si associée à une hypertrophie turbinale : geste associé Intérêt de l utilisation de la rhinomanométrie Rhee JS et al. Laryngoscope. 2005;115:437-40 ; Grymer LF et al. Rhinology. 1997;35:53-7

Traitement chirurgical Chirurgies turbinales : méthodes - Laser - Radiofréquence - Cautérisation électrique - Turbinoplastie sous muqueuse Laser Radiofréquence : résultats identiques à moyen terme sur l obstruction nasale Amélioration plus rapide avec radiofréquence (Coste, rhee) Coste A et al. Laryngoscope. 2001;111:894-9 ; Rhee et al. Laryngoscope. 2001;111:153-8

Traitement chirurgical Suivi post-opératoire nasal et SAOS Méchage des cavités nasale + drogues anesthésiques = surveillance rapprochée surtout chez le patient apnéique (SSPI) Risque pas plus élevé si chirurgie nasale combinée avec chirurgie pharyngée (Pang) Méchage nasal : augmente le temps des ronflements et index de désaturation chez les patients ayant un SAS léger/ SAS modéré à sévère (Friedman) Cicatrisation nasale avant de reprendre PPC Pang KP. J Laryngol Otol. 2005;119:272-6 ; Friedman M et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144:1000-4

Traitement chirurgical Résultats chirurgie nasale Chirurgie de reperméabilisation nasale (septoplastie +/- turbinoplastie) : patients ronfleurs - Amélioration subjective ronflement (non significative) - Amélioration qualité de sommeil chez des patients sélectionnés +++ - Amélioration de la qualité de vie Li HY et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134:429-33 ; Li HY et al. Laryngoscope. 2008;134:429-33 ; Akcam T et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1313-8 ; Bertrand B et al. Acta otorhinolaryngol Belg. 2002;56:149-55 ; Elsherif I et al. Am J rhinol. 1998;12:77-9

Traitement chirurgical Résultats chirurgie nasale Chirurgie de reperméabilisation nasale (septoplastie +/- turbinoplastie) : Patients ronfleurs et apnéiques : - Amélioration qualité du sommeil et somnolence diurne - Diminution non significative IAH - Amélioration de la qualité de vie Kim ST. et al. Acta Otolaryngol. 2004;124:297-300 ; Georgalas C. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268:1365-73

Traitement chirurgical Résultats chirurgie nasale : patients ronfleurs et apnéiques Ronflement, SAS, obstruction nasale N = 21 Déviation septale n = 10 Déviation septale + hypertrophie turbinale n = 11 Septoplastie n = 21 Turbinectomie inférieure n = 11 Kim ST. et al. Acta Otolaryngol. 2004;124:297-300

Traitement chirurgical Résultats chirurgie nasale : patients ronfleurs et apnéiques Kim ST. et al. Acta Otolaryngol. 2004;124:297-300

Traitement chirurgical Résultats chirurgie nasale Patients traités par PPC : Chirurgie nasale améliore la tolérance et la compliance à la PPC Diminution de la titration PPC Poirier : 18 patients SAS sévère Septoplastie + turbinoplastie - augmentation utilisation PPC (0.5 5 heures) - diminution de l obstruction nasale (questionnaire) - diminution pression PPC (11.9 9.2) Friedman M et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:71-4 ; Nowak C et al. Ann otolaryngol chir cervicofac. 2003;120:161-6 ; Powel NB et al. Laryngoscope. 2001;111:1783-90 ; Poirier J et al. Laryngoscope 2013;doi:10.1002

Conclusion Pathologies rhino-sinusiennes : rôle important dans SAS La prise en charge chirurgicale améliore : - l obstruction nasale - la tolérance et la compliance à la PPC - mais pas les ronflements de façon significative Traitement chirurgical : indications selon l examen clinique et complémentaires Patients sélectionnés ++