Formation COOPAMI 2013 Gestion des organismes de sécurité sociale «orientation santé» Septembre 2013 Projet de fin de stage La réévaluation des honoraires des prestations dans le cadre de la convention entre les caisses de sécurité sociale et les praticiens du secteur privé Dr HAOUAM Faouzi
Plan I. 1. Consistance du projet 2. Choix du thème II. attendus III. 1. Environnement 2. Cadre légal IV. de mise en œuvre du projet V. Evaluation VI. Conclusion
1. Consistance du projet 1. La réévaluation du montant des honoraires forfaitaire appliqués actuellement dans la conventions entre les organismes de sécurité sociales et les praticiens du secteur privé 2. Mise en place d une base logique et dynamique de détermination des honoraires des actes de soins (mini nomenclature des actes de convention), prenant en charge : l évolution du tarif de responsabilité fixé par la nomenclature générale des actes professionnels, l équilibre financier des organisme de sécurité sociale.
Couverture des soins de santé Hauteur de la couverture Profondeur de la couverture Largeur de couverture
2. Choix du thème Importance des soins primaire dans un système de soins de santé (la proximité, les actions de prévention). L importance de la contribution du secteur de la sécurité sociale dans un financement ciblé des soins de santé du secteur privé. L impact de la mise en place d un mécanisme de tarification réaliste et efficient sur le degrés d adhésion des médecins privés aux objectifs de la convention. L expérience Belge, un élément d inspiration: (La concertation)
II. attendus 1. Aboutir à des montants de rémunération forfaitaires qui soit les plus proches possible des coûts réels de production des actes de soins ; 2. Rendre la convention plus attractif ; 3. Favoriser une plus grande adhésion des partenaires à travers la concertation et l information ciblé ; 4. Le Renforcement des outils d analyse et de prévision des dépenses de l assurance maladie (l intégration de nouveaux indicateur); 5. Préparer les éventuelles projets d élargissement de la convention à de nouvelles catégories de professionnels et à de nouvelles catégorie d assurés sociaux ;
attendus 2 1. Une meilleur efficience de notre système d assurance maladie 1. Améliorer l accessibilité aux soins du secteur privé à une plus large population ; 2. Un parcourt de soins coordonné
III. Environnement Secteur publique (Gratuité des soins) 48 DSP Directions de la Santé et de la Population 185 Secteurs Sanitaires 13 CHU (Centres Hospitalo- Universitaires) 31 EHS (Etablissements Hospitaliers spécialisés) SAMU-Algérie Secteur privé Nomenclature Générale des Actes Professionnels
Cadre légal
Cadre légal
2 Le ministre Secrétariat Général Direction générale de sécurité sociale Direction des organismes de sécurité sociale Sous Direction des Prestations
III. de mise en œuvre 1. Proposition du projet 2. Phase d étude et recherche 3. Concertation 4. Information 5. Mise en œuvre 6. évaluation 06 mois 06 mois 06 mois
1. Proposition du projet 1. Structuration des idées Exploitation et actualisation des données de référence de la commission de tarification de la nomenclature des actes professionnels Exploitations des études réalisés par le secteur dans le cadre de la convention 2. Formulation d une proposition écrite (préliminaire) accompagné d une feuille de route 01 mois
2. Phase d étude et recherche Recueil et consolidation des informations 1. Les Normes de pratique de l art de la médecine validées (ministère de la santé) 2. Les Etudes indépendantes et validés (nationales et internationale) 3. Recueillir des données du terrain : les tarifs pratiqués par les médecins au niveau national, le volume de travail d un échantillon de 500 médecins (nombre de consultations/jour) 4. Bilan d activité du conventionnement (avec l incidence financière) 05 mois
Exemples d études scientifiques indépendantes
Etude et recherche 2 Analyse et synthèse 1. Recensement des paramètres intervenant dans la réalisation d un acte de soins. 2. Détermination des couts de chaque paramètre (Ministère du commerce) 3. Incidence financière de la revalorisation des actes (Les caisses de sécurité sociale) 05 mois
Etude et recherche 3 Validation Restitution des résultats de l étude avec la proposition d un cout réel des actes de soins. 1. Validation des Normes retenus, par le ministère de la santé. 2. Validation des structures de prix, par le ministère du commerce. 3. Validation des scénarios de dépense par les caisses de sécurité sociale. 4. Validation de la proposition par le secteur 05 mois
3. Concertation Partenaires concernés Les sociétés savantes (les normes de pratique de l art de la médecine L ordre des médecin ( l aspect réglementaire et déontologique Les associations et les syndicats des différentes corporations médicales. Les association de malades 06 mois 06 mois 06 mois
Concertation Les associations et les syndicats L ordre des médecins Les sociétés savantes concernées Les ministères concernés Les caisses MTESS 06 mois 06 mois 06 mois
4. information Publique concerné Le personnel des caisses Les médecins généralistes et spécialiste du secteur privé Les associations de malades Large médiatisation Moyens de communication - Des Journées d information au niveau de chaque wilaya - Recours aux médias (radio, tv, internet, la presse) 06 mois 06 mois 06 mois
5. Mise en œuvre effective Ajustement de 50 % du mentant de la revalorisation (06 premiers mois) Revalorisation finale après évaluation des résultats sur le plan financier (les 06 mois suivants) Lancement en parallèle de nouvelle études concernant d autres actes de soins ciblés. En adoptant les même principes 06 mois 06 mois 06 mois
V. Contrôle et évaluation de la dépense (Durant toutes les étapes de la mise en œuvre) Contrôle et évaluation de l activité des médecins conventionnés Intégration de nouveaux indicateurs dans le système d information des caisses a fin de pouvoir, entre autre, suivre les médecin qui se distingues de leur confrères (des profils d activité ) 06 mois 06 mois 06 mois
Chronograme Chronogramme Voir le document Word joint en annexe
Chronogramme de la mise en œuvre de la réévaluation des honoraires des prestations dans le cadre de la convention entre les caisses de sécurité sociale et les praticiens du secteur privé Phases de mise en œuvre Proposition du projet Phase d étude et recherche Action Acteurs concernés période objectif Exploitation et actualisation des données de référence commission de tarification les études réalisés par le secteur dans le cadre de la convention. Recueil et consolidation des informations Les Normes de pratique de l art de la médecine validées Les Études indépendantes et validés (nationales et internationale) Recueillir des données du terrain Bilan d activité du conventionnement (avec l incidence financière) Synthèse et analyse Recensement des paramètres intervenant dans la réalisation d un acte de soins. le coût de chaque paramètre Incidence financière de la revalorisation Validation de la proposition les Normes retenus, les structures de prix, les scénarios de dépense ma structure Ministère de la santé Ministère du commerce La CNAS Ministère du commerce) caisses de sécurité sociale par le ministère de la santé par le ministère du commerce par les caisses de sécurité sociale. 04 novembre 2013 (01 mois) Du 04 décembre 2013 au 04 mai 2014 Formulation d une proposition écrite (préliminaire) accompagné d une feuille de route Validation de la proposition par le secteur
Chronogramme de la mise en œuvre de la réévaluation des honoraires des prestations dans le cadre de la convention entre les caisses de sécurité sociale et les praticiens du secteur privé (Suite) Phases de mise en œuvre Concertation Information Mise en œuvre évaluation action Acteurs concernés période objectif Lancement des discussions avec les acteurs concernés par ce projet Large médiatisation des nouvelles mesures entreprise après concertation Ajustement de 50 % du mentant de la revalorisation (06 premiers mois) Revalorisation finale après évaluation des résultats sur le plan financier (les 06 mois suivants) Contrôle et évaluation de la dépense Contrôle et évaluation de l activité des médecins conventionnés Les sociétés savantes, L ordre des médecins Les associations et les syndicats des différentes corporations médicales. Le personnel des caisses Les médecins généralistes et spécialistes du secteur privé Les associations de malades Large médiatisation Le ministère du T E S S Les caisses de sécurité sociale Du 05 mai 2014 au 04 septembre 2014 Du 05 septembre 2014 au 04 février 2015 Favoriser l adhésion des professionnels de la santé Application de la nouvelle tarification dans un contexte de consensus
Merci