Dr Maitre Olivier Méningite Promotion DU 2011-2012 Date d intervention : mars 2012 «Ce document est la propriété de son (ses) auteur(s) respectif(s). Toute reproduction, représentation, diffusion, vente ou revente en tout ou partie de son contenu, sur quelque support que ce soit, sont interdites. Le non respect de cette interdiction constitue une contrefaçon et son auteur peut être poursuivi civilement et pénalement.» D 1
Méningite 2
Définition La méningite est une réaction inflammatoire des méninges. Elle est souvent infectieuse, mais peut être carcinomateuse, médicamenteuse ou due à l exposition à des produits chimiques Les méningites infectieuses sont bactériennes, virales ou fongiques 3
Clinique Fièvre iè souvent élevée él é (>39 ) ( 39 ) mais i parfois f i modérée dé é à 38 Céphalées parfois intenses Photophobie et phono phobie Nausées N é ett vomissements i t Troubles de la conscience plus ou moins marqués Confusion mentale, avec propos incohérents, désorientation temporo spatiales ralentissement idéatoire temporo-spatiales, Convulsions Raideur de nuque et nucalgie Signe de kernig raideur à la mobilisation de la nuque Brudzenski douleur rachidienne à la mobilisation des jambes Eruption cutanée typique à type de Purpura pour la méningite fulminante à méningocoque 4
Agents principaux des méningites infectieuses Virales Les plus fréquentes sont dues au coxsackies virus Herpès virus (dangereuse avec des risques de séquelles neurologiques nécessitant un traitement en urgences Virus ourlien Virus de la grippe Les méningites virales guérissent souvent facilement sans séquelles et sans traitement antibiotiques. Pour les méningite herpétique le traitement antiviral (aciclovir) est une urgence sous peine de séquelles Bactériennes Pneumocoques Listéria Méningocoques (A, B, C, W 135, Y) Haemophilus inflenzae (fréquence diminuée depuis la vaccination obligatoire des enfants) Staphylocoque, bacille de koch streptocoque groupe B et E Coli chez le nouveau né A champignons lors d immunodepression 5 Candida cryptococcus
Le diagnostic Il repose sur la clinique Il estt confirmé fi é par lle ponction ti llombaire b i Dans le liquide céphalo-rachidien prélevé on compte plus de dix leucocytes (rapport entre les hématies et les leucocytes est inférieur à 1000 en cas de ponction traumatique). La formule oriente vers l agent (PNN ou mixte si bactérienne, lymphocytaire si virale) Il existe une hyperproteïnorachie yp p témoin de l inflammation Une hypo-glycorachie si bactérienne (normale si virale) et une hyper-lacticorachie si bactérienne (normale si virale) Le LCR permet un examen direct, une mise en culture et une PCR 6
Traitement Les méningites virales La plupart des méningites virales se guérissent spontanément sans séquelles et ne relèvent que du repos et du paracétamol La méningite herpétique qui s accompagne volontiers d un gros syndrome confusionnel se traite en urgence par de l aciclovir en perfusion à la dose de 10 mg par kg toutes les 8 heures Méningite purulente pneumocoque, méningocoque, listeria, haemophilus Ceftriaxone 2 g x 2 IV par 24 heures amoxicilline 2 g x 6 IV par 24 heures es Vancomycine dose de charge de 15 mg / kg puis 60 mg / kg / jour (but vancomycinemie à 30 microgrammes par ml) Si diplocoque gram + à l examen direct pneumocoque -> arrêt de l amoxicilline et poursuite ceftriaxone et vancomycine Si diplocoque gram méningocoque -> arrêt amoxicilline et poursuivre ceftriaxone 2g x 2 IV par 24 heures 7
Traitement suite Si bacille gram + à l examen direct listéria arrêt ceftriaxone et vancomycine et poursuivre amoxicilline 2g x 6 par 24 heures et genta 4,5 mg / kg / jour en une fois Si allergie amoxicilline -> trimethoprime / sulfamethaxone 20 mg /kg / jour en trois ou quatre injection Si abcès du cerveau Ceftriaxone 2g x 2 IV par jour et slfamathaxone 7,5 mg / kg 4x par jour Le traitement sera également celui du choc septique associé si tel est le cas et de la thrombopénie dans le purpura fulminens. 8
Prévention Vaccin anti pneumococcique Vaccin anti méningococcique A, A et C, A et C et W135 et Y (militaires et pélerins à la Mecque) Vaccin anti haemophilus Chimio-prophylaxie des sujets contacts au méningocoque (confirmé sur LCR) Rifadine 600 mg 2 x par jour pendant 2 jours pour l adulte, 10 mg /kg 2 x par jour pour l enfant et 5 mg /kg 2 x par jour pour le nouveau né Ou spiramycine 3 millions deux fois par jour pendant 5 jours (75000 unités par kg 2x fois par jour pour l enfant) Ou ciflox 500 mg per os en une fois Un sujet contact est un sujet vivant sous le même toit que le malade, ou dans la même communauté (internat, caserne, ). Pour les soignants les sujets contacts sont ceux qui ont un contact rapproché avec le patient (pose de perfusion, intubation (portage pharyngé 9 du méningocoque, examen clinique )
Conclusion La méningite est une pathologie véhiculant de fortes craintes. Pourtant si beaucoup sont gaves (les bactériennes) peu sont contagieuses (méningocoques) et mettent en danger le soignant en contact étroit avec le patient. Seules ces dernières relèvent de mesures spécifiques de protections du soignant et de prophylaxie. Les autres ne représentent pas de danger particuliers pour les soignants Enfin un grand nombre de méningite sont bénignes (virales) et guérissent spontanément sans séquelles 10