I. Quelques chiffres I. QUELQUES CHIFFRES TABAC, TABAGISME Plus d 1/4 de la population française de plus de 15 ans et plus déclare fumer quotidiennement. Le nombre de décès associés au tabac était estimé en 1995 à 60 000 par an en France, soit plus d un décès sur neuf toutes causes confondues et un sur 4 par cancer. Les hommes sont actuellement les plus touchés (95% de ces 60 000 décès). Les deux tiers de ces décès surviennent avant 65 ans. La consommation de tabac est également associée à une augmentation des risques de maladie cardiovasculaire et de broncho-pneumopathie obstructive. Parmi les 9 millions d individus fumant au moins 10 cigarettes par jour, 5,3 millions présentent des signes de dépendance (identifiés par le test de Fargerström), soit 12% des 15-75 ans. Plus de la moitié des fumeurs ont moins de 25 ans. : En France, plus du quart des décès par cancer, soit plus de 30 000 morts, sont attribués au tabac 85% des décès par cancer bronchique ; 54 à 87% des décès par cancer des voies aéro-digestives supérieures (VADS) selon la localisation ; 40% des décès par cancer de la vessie ; 30% des décès par cancer du pancréas. La consommation associée d'alcool et de tabac, qui concerne une fraction importante de la population adulte, peut être responsable d'une augmentation très forte du risque de cancer. Ainsi, si le risque relatif de cancers de la cavité buccale et du pharynx est multipliée par deux chez les buveurs d'alcool (quantité supérieure à 45g/j), par rapport aux abstinents, et par six pour les fumeurs par rapport aux non fumeurs, il est multiplié par quinze si une consommation élevée de tabac (>40 cigarettes/j) est associée à la consommation d alcool. La plus grande précocité de l âge moyen de survenue des cancer chez les hommes (66,3 ans) que chez les femmes (64,0 ans), et la plus grande rapidité d évolution vers le décès (en moyenne 3,1 années chez les hommes, 8,2 années chez les femmes) sont également associés à la prédominance masculine des cancers de mauvais pronostic liés aux facteurs de risque tabac et alcool. La probabilité de survie à 5 ans de ces cancers est très faible : <10% pour le poumon et l œsophage, de l ordre de 35 à 45% pour la bouche et le pharynx. En dehors des cancers, la consommation de tabac est notamment associée à une augmentation des risques de maladie cardiovasculaire et de broncho-pneumopathie obstructive. L'impact du tabac dépend surtout de l'ancienneté de la consommation journalière. Ainsi, pour le risque de cancer bronchique, qui a été le plus étudié, doubler la quantité journalière de tabac multiplie le risque par deux tandis que doubler la durée de consommation multiplie le risque par 20. Les risques du tabagisme passif pour les non-fumeurs sont également bien établis. Selon le rapport de la direction générale de la santé publié fin 2001, 40 études analysées par trois métaanalyses ont permis d estimer que l exposition involontaire chronique d un non-fumeur à la fumée du tabac entraînait une augmentation de 26% du risque de cancer du poumon. Différentes études ont mis en cause le rôle de l exposition au tabac sur la fréquence des infections respiratoires des enfants et des crises d asthme, en potentialisant les effets de l exposition aux allergènes. Enfin, les effets négatifs du tabagisme actif ou passif de la mère pendant la grossesse sont bien documentés, notamment sur les retards de croissance. En 2002, la moitié des hommes et des femmes fument à 18 ans, ce qui laisse prévoir une forte augmentation du nombre de cancers du poumon chez les femmes dans les vingt ans à venir. Au plan mondial, l OMS prévoit que le nombre de décès dus au tabac devrait passer de 4,2 millions à 10 millions par an à l horizon 2025. Majoritairement située aujourd hui dans les pays TABAC, TABAGISME Page -1/10-
II. L initiation au tabac et l évolution vers la dépendance. développés, la pandémie tabagique sera principalement localisée dans les régions en développement. Chez les hommes, les ouvriers sont les plus nombreux à fumer (16.% de plus que la moyenne des hommes). Les artisans commerçants et les employés se situent également au dessus de la moyenne. Les cadres supérieurs (- 23.%) et les agriculteurs (- 21.%) sont par contre très au dessous de la moyenne. Chez les femmes, l activité de bureau apparaît comme la plus favorable au tabagisme (les employées se situent à plus de 20.% par rapport à la moyenne, suivies par les cadres supérieurs et les commerçants et artisans). Le stress lié à l activité professionnelle ou à la recherche d un emploi semble jouer un rôle : les chômeurs sont les plus nombreux à fumer (60% des hommes et 30.% des femmes), alors que les femmes au foyer et les personnes en retraite sont les moins nombreuses à fumer. La France manque de données concernant l impact du niveau d instruction et de l évolution dans la vie des niveaux de revenus, qui sont, d après des enquêtes effectuées au Royaume-Uni, des déterminants importants du tabagisme. Ces enquêtes ont démontré en outre que les catégories qui cumulent les désavantages (bas niveau d éducation, bas revenus, allocataires de subvention, habitants dans des logements sociaux, travailleurs manuels...) ont un niveau de tabagisme plus élevé, et échappent aux mesures de contrôle du tabagisme et en particulier à l effet dissuasif de l élévation du prix de vente du tabac. II. L INITIATION AU TABAC ET L ÉVOLUTION VERS LA DÉPENDANCE. Les facteurs qui influencent l initiation de l usage du tabac chez les adolescents dépendent à la fois de caractéristiques propres à l adolescent et d autres caractéristiques liées à son environnement social. Parmi les premières, les enquêtes retrouvent les difficultés scolaires, l interruption prématurée de la scolarité, l affirmation d un esprit d autonomie et d indépendance, le peu de sensibilité aux effets du tabagisme, enfin une attitude positive déclarée envers l usage du tabac. Les facteurs de risque personnels peuvent aussi inclure la perception ou la croyance que l usage du tabac procure des bénéfices, et des difficultés à refuser les propositions de tabac. Parmi les secondes, la plus puissante est le tabagisme chez les pairs, notamment chez le ou la meilleur(e) ami(e). Interviennent également le fait que le tabagisme soit encouragé et approuvé par les pairs, le tabagisme dans la famille, la tolérance par les membres de la famille du tabagisme chez les jeunes, le tabagisme dans la communauté scolaire, tant chez les camarades que chez les maîtres, le tabagisme chez les leaders d opinion (vedettes, sportifs, journalistes...), et l exposition aux messages publicitaires ou promotionnels plus ou moins déguisés. L accessibilité matérielle et financière du tabac joue également un rôle important. Malgré la multiplication des campagnes d information depuis 1978, la méconnaissance des effets nocifs du tabac semble encore importante dans l ensemble de la population. Les conséquences sanitaires de la consommation de tabac restent nettement sous-estimées par rapport à d autres problèmes de santé publique. Ainsi, une étude récente réalisée auprès de 2533 personnes en Île-de-France montre que seuls 58% des hommes et 46% des femmes déclaraient penser que fumer est plus dangereux que la pollution de l air. Le nombre de décès liés au tabac était nettement sousestimé par rapport aux décès dus à d autres causes : environ 30% des personnes pensaient que le nombre de décès par surdose de drogue est aussi ou plus important que celui des morts du tabac (en réalité, les overdoses ont été à l origine de 120 décès en 2000, contre 60 000 attribués au tabac.). Les fumeurs sous-estimaient davantage les risques que les non fumeurs, et déclaraient plus fréquemment croire à l existence de facteurs de protection. Globalement, les fumeurs comme les non-fumeurs déclaraient être suffisamment informés sur le tabac et connaître les risques associés à sa consommation. TABAC, TABAGISME Page -2/10-
III. Peut on modéliser scientifiquement la survenue et le maintien de la dépendance tabagique? Des études américaines ont par ailleurs mis clairement en évidence le caractère précoce de l installation de la dépendance, et sa persistance. Ainsi, 44% des fumeurs quotidiens parmi des élèves de lycée entre 1976 et 1986 déclaraient qu ils auraient cessé de fumer dans un délai de 5 ans : le suivi 5 à 6 ans plus tard de ceux qui déclaraient ainsi leur intention d arrêter de fumer a toutefois montré que 73% d entre eux fumaient toujours. En 1995, 68% des fumeurs américains déclaraient vouloir arrêter de fumer ; 46% avaient arrêté de fumer pendant au moins une journée au cours de l année précédente ; moins de 3 % ont effectivement arrêté de fumer. L arrêt du tabac entraîne des bénéfices importants et immédiats pour les hommes et les femmes de tout âge, ainsi que pour leur entourage. Toutefois, le nombre de fumeurs qui arrêtent de façon permanente reste faible (2,5% par an aux États Unis). En France, on estime qu un fumeur sur trois a tenté d'arrêter au cours de l'année précédente, seul, le plus souvent. Moins d'un médecin sur deux déclare avoir vu un patient dans le cadre d'un soutien à l arrêt du tabac au cours de la semaine écoulée, et le nombre de nouveaux patients vus dans les consultations spécialisées de tabacologie était estimé en 2000 à 50 000. Parmi les 25% des femmes enceintes qui fument, seulement 40% vont arrêter de fumer en début de grossesse et 5% au 2ème ou 3ème trimestre. III. PEUT ON MODÉLISER SCIENTIFIQUEMENT LA SURVENUE ET LE MAINTIEN DE LA DÉPENDANCE TABAGIQUE? La théorie de l addiction rationnelle explique cette dépendance par l optimisation d une fonction d utilité (Becker et Murphy 88). On définit alors une fonction de demande du bien addictif, et on recherche les variables de cette fonction. III.1. Définitions Addiction : L addiction est une dépendance qui est à la fois cause et conséquence d une consommation Rationnelle (définie par Simon 76) : appropriée à l accomplissement d un but donné, les conséquences des actions maximisent les préférences, le comportement n est pas le fruit du hasard. III.2. Fondements et les modèles économétriques de la théorie de l addiction rationnelle III.2.1. Premier modèle Stigler et Becker (1977) prennent pour exemple l écoute de la musique : le temps passé à écouter de la musique améliore l appréciation que l on en retire, l entraînement permet de l apprécier et augmente la productivité du temps passé à sa consommation, ce qui implique une liaison croissante entre l utilité marginale du bien «écoute de la musique» et son stock d écoute antérieure. (A contrario, pour l héroïne plus la consommation a été élevée, plus il est difficile d obtenir la même quantité d euphorie, sauf à augmenter la quantité consommée : l addiction est alors qualifiée de néfaste). L Addiction doit donc être considérée à la fois en terme de Quantité et Concept d utilité. Dans la fonction, le consommateur d un bien d addiction intègre deux effets : satisfaction immédiate et investissement en capital de consommation, donc en satisfaction future. Avec ce modèle les auteurs n expliquent pas l initiation tabagique, mais arrivent à montrer que l arrêt de la consommation ne peut être qu un arrêt brutal. TABAC, TABAGISME Page -3/10-
III. Peut on modéliser scientifiquement la survenue et le maintien de la dépendance tabagique? III.2.2. Autres modèles Becker et Murphy (1988) ont montré que l équilibre de consommation d un bien addictif est instable quand le degré d addiction est élevé, et la probabilité de devenir dépendant est d autant plus forte que la préférence pour le présent est importante. Certains facteurs supplémentaires comme le niveau de revenu, les évènements ponctuellement stressants de la vie courante et le niveau de l évolution des prix sont des déterminants significatifs à devenir dépendants. L anticipation d une augmentation des prix futurs est plus déterminante qu un accroissement ponctuel. Orphanides et Zervos (1995) enrichissent le modèle en introduisant le concept de regret. Ils mettent en avant la critique du concept précédent, concept d une addiction heureuse d un consommateur qui a soigneusement choisi son addiction après observation et évaluation des autres. Trois postulats sont posés : La consommation d un bien addictif n est pas nuisible aux individus de manière équivalente Les individus ont des croyances subjectives concernant ces nuisances. Ces croyances sont constamment remises à jour au cours des périodes de consommation des biens en question. Ce qui accorde une place prépondérante à l éducation et l information de la population. III.2.3. Est il possible d appliquer ce modèle sur l initiation tabagique? Douglas et Hariharan testent la théorie et étudient la probabilité de ne jamais fumer tout en observant la date à laquelle la dépendance est apparue si la personne enquêtée fume. Le modèle fait apparaître que les variables : âge, race, sexe et niveau d éducation ont un effet significatif sur l initiation et la date d initiation tabagique. Les individus ayant le niveau d éducation le plus élevé sont les moins susceptibles de commencer à fumer. La variable «divorcé» en raison du stress occasionné a un effet très significatif. Par contre, dans ce modèle le prix n a pas d effet significatif. L initiation tabagique est un des points d achoppements de la théorie de l addiction rationnelle : en effet, si la consommation présente d un bien addictif est liée à sa consommation passée, comment expliquer la première consommation? Les auteurs (2) se penchent sur les résultats de l enquête Santé et Protection sociale 1998 réalisée par le CREDES (Centre de Recherche d Etude et de Documentation en Economie de la Santé) auprès des ménages issus des trois principales caisses d assurance maladie. (Le CREDES observe et analyse l évolution des comportements des consommateurs et des producteurs de soins à la fois sous l angle médical, économique et géographique). L enquête porte sur un échantillon de personnes représentatif de la population française. Ne sont pas inclus dans cet échantillon les personnes sans domicile fixe. Cette enquête montre que 1/4 de la population fume et 44% fume ou a fumé de façon habituelle. La proportion de fumeurs par sexe ou par âge n esp pas toujours significativement différente. L écart significatif entre hommes et femmes n apparaît qu après 35 ans. Si les femmes commencent à fumer plus tôt elles s arrêtent aussi plus tôt. La probabilité maximale d être fumeur se situe entre 30 et 35ans. Au plus on se sent bien au niveau état de santé, au plus on fume. Les plus gros fumeurs sont les chefs d entreprise, les professions libérales et les ouvriers alors que les commerçants et les agriculteurs fument en moins grosse proportion. Plus de 80% des fumeurs fument moins d un paquet par jour. Au plus on est âgé, au plus chez les fumeurs, la consommation croit. Les jeunes commencent à fumer de plus en plus jeunes. De plus l influence du prix sur l initiation tabagique est très faible. Le modèle de Douglas et Hariharan a été testé sur ces résultats (test de vraisemblance) sans qu aucune conclusion définitive n ait pue être apportée ce qui nécessite d affiner les modèles théoriques. TABAC, TABAGISME Page -4/10-
IV. Est il possible de réduire le risque tabagique? (1) IV. EST IL POSSIBLE DE RÉDUIRE LE RISQUE TABAGIQUE? (1) IV.1. Est il possible d intervenir sur le produit lui-même? IV.1.1. Les normes ISO C est l International Standard Organisation (ISO) qui est en charge de la normalisation internationale. Sa commission technique sur le tabac travaille avec des représentants de l industrie du tabac et a développé des normes de mesures dans un but de contrôle de production. La norme ISO est la résultante du test de fumage couvert par un ensemble de normes prenant en compte la machine à fumer, les paramètres de fumage, l échantillonnage, les références, les méthodes analytiques de dosage. Ce ne sont pas les concentrations dans la cigarette qui sont mesurées, (elle ne contient ni goudrons ni CO avant de brûler), mais des rendements obtenus sur un filtre dans une machine à fumer. Le filtrat contient de la nicotine, de l H2O, des «goudrons» constitués d au moins 4000 molécules différentes dont une cinquantaine sont cancérogènes. Ces mesures restent très grossières, nombre de composants ne sont pas mesurés (dont des irritants tels que l aldéhyde formique). Certaines cigarettes les moins chargées en goudrons, peuvent avoir des rendements très élevés en nitrosamines (NNN et NNK, les plus dangereuses). Ces normes, si elles ont rendu services à l industrie tabagique elle-même, ne sont d aucune utilité quand à l évaluation du risque, d autant plus que le comportement du fumeur modifie profondément d un individu à l autre la teneur des substances inhalées. IV.1.2. Les filtres Le filtre comporte en périphérie 4 tunnels (qui favorisent la ventilation des mesures en machine), alors qu ils sont écrasés rapidement par l humidité et la pression des lèves du fumeur ce qui les rend inefficaces D autres filtres contiennent des micro perforations, mais là aussi les fumeurs, consciemment ou inconsciemment, obturent les orifices de ventilation avec les lèvres ou écrasent la base du filtre avec les doigts. IV.1.3. Les cigarettes légères A cause des normes des machines à fumer et de la technologie des filtres perforés les résultats de mesure obtenus dans des conditions plus réalistes sont de deux à onze fois plus élevés et jusqu à huit fois chez des fumeurs. A titre de comparaison on peut noter que si les normes de consommation des véhicules automobiles ont été aussi développées dans un but comparatif, jamais un automobiliste n accepterait que sa consommation réelle soit de 110 l/100km pour une consommation annoncée de 10 l! La cigarette légère a eu pour effet de détourner de l arrêt bon nombre de fumeurs soucieux de leur santé, c est la raison pour laquelle une directive européenne interdit à court terme l usage des termes légères, ultra légères ou leurs équivalents en anglais. IV.1.4. Le phénomène de compensation Le fumeur a tendance à accroître le volume inhalé des cigarettes plus pauvres en nicotine. D ailleurs l industrie cigarettière a parfaitement étudié et développé les moyens facilitant cette compensation en mettant sur le marché des cigarettes dites «élastiques» qui ont un rendement plus élevé en nicotine au-delà de 44 ml par bouffée (une machine génère 350 ml de fumés par cigarette, un fumeur peut aller jusqu à un litre). Le comportement du fumeur peut être mesuré en évaluant sur une échelle colorimétrique la couleur des mégots. TABAC, TABAGISME Page -5/10-
IV. Est il possible de réduire le risque tabagique? (1) IV.1.5. Les additifs Outre les agents visant à accroître la saveur des cigarettes, l ajout d ammoniaque aurait pour but d accroître la fraction libre de la nicotine qui plus volatile est absorbée plus rapidement et parvient en plus grande quantité et plus rapidement au cerveau. La cigarette ainsi traitée»shooterait mieux». RJ Reynolds (Winston) accuse Marlboro d avoir ainsi «ammonisé» ses cigarettes avec pour conséquences une envolée des ventes. Actuellement l effet ou non de l ajout d ammoniaque sur la consommation de la nicotine reste scientifiquement controversée et l interrogation subsiste. La réglementation actuelle sur les additifs n exige pas de preuves réelles de leur innocuité et se fonde parfois sur celle-ci dans l alimentation. On ne connaît que très peu sur leurs interactions et leur devenir en cas de combustion. IV.1.6. Les cigarettes «sûres» La plupart des cigarettes sans nicotine ont disparu sur le marché, un fabricant tente de faire accepter sa cigarette faite avec un tabac génétiquement modifié. D autres fabricants tentent de lancer des cigarettes pauvres en nitrosamines. Il faut savoir que l industrie met de nouveaux produits sur le marché et laisse entendre sans preuves qu ils présentent des avantages sanitaires. IV.2. Peut on envisager une réduction de la consommation de tabac? L obtention d un sevrage tabagique définitif est difficile (moins de 5% sans aide) et les rechutes sont fréquentes. Les questions posées sont les suivantes : Une réduction de consommation peut elle s accompagner d une réduction des risques? Les fumeurs peuvent ils réellement réduire leur consommation à long terme et en quel pourcentage? Comment mesurer l exposition et la réduction d exposition? Y a t il un consensus sur les bios marqueurs pour mesurer le niveau d exposition? La réduction de consommation peut elle être une étape vers l arrêt? Un message actif de réduction de consommation va-t-il promouvoir ou empêcher l arrêt? IV.2.1. Comment se fait la dépendance à la nicotine? effet bolus et autotitration. L inhalation profonde de fumée est le mode le plus rapide (8 s) et efficace d autoadministration d un bolus de nicotine (effet «shoot»). C est ce bolus qui est à l origine des effets psychoactifs (sensation de plaisir, stimulation, gestion du stress) recherchés par le fumeur et qui parallèlement induit l installation et la poursuite de la dépendance. Par ailleurs, le fumeur cherche en ajustant de façon inconsciente sa consommation à ajuster un taux sanguin de nicotine supérieur à celui auquel il ne se sent pas bien («état de manque») : il s agit taux d autotitration. IV.2.2. Les risques de la fumée de cigarettes Si les effets immédiats de l administration de nicotine en aigu sur l organisme sont bien connus, les effets liés à une administration isolée et répétée de façon chronique sont mal cernés (activation de plaquettes et augmentation du fibrinogène sanguin). Le rôle de la nicotine reste à évaluer. TABAC, TABAGISME Page -6/10-
IV. Est il possible de réduire le risque tabagique? (1) Les autres composants ont des effets cardiovasculaires, respiratoires ou cancérogènes (nitrosamines, benzopyrènes ). Le monoxyde de carbone empêche le transport d oxygène vers le cœur et favorise la survenue d artériosclérose. On répertorie 60000 décès liés au tabagisme par an en France. Globalement un fumeur sur deux qui poursuit sa consommation tout au long de son existence décèdera d une affection liée à son tabagisme. A cette mortalité s ajoute la morbidité liée aux maladies chroniques mortelles et aux ulcères gastriques, pathologies infectieuses ORL, pathologies gingivales, ostéoporose, impuissance. De plus le tabagisme actif est à l origine du tabagisme passif et du tabagisme passif fœtal. Il n existe pas de seuil d exposition que l on peut considérer comme sans danger aussi bien pour le tabagisme actif que passif. IV.2.3. L arrêt temporaire L arrêt temporaire est souvent lié à des conditions indépendantes de la volonté du fumeur, lieux publics, voyages aériens, hospitalisation. Le bénéfice en est évident : diminution de l exposition de la population au tabagisme passif, diminution des circonstances possibles de rechute pour ceux qui ont arrêté, aide à la maturation de la motivation à l arrêt des fumeurs. Les fumeurs dont l abstinence est imposée et qui espacent leurs cigarettes, fument plus intensément et tirent plus de plaisir subjectif de chaque cigarette. Ceci peut nuire à la motivation d arrêter. Ces effets pervers peuvent être réduits par l apport de nicotine de substitution. IV.2.4. La réduction volontaire de la consommation Il semblerait qu il n existe pas de seuil de consommation démontré en deçà duquel l excès de risque serait annulé. En fait la toxicité du tabac fumé dépend beaucoup plus de la durée du tabagisme que la quantité de tabac consommé : si l incidence du cancer du poumon est proportionnelle à la consommation quotidienne de tabac, elle l est aussi avec la puissance 4 à 5 de la durée du tabagisme. Cette réduction peut s avérer intéressante surtout si elle s avère être une étape vers un sevrage complet ultérieur. Chez le fumeur malade qui malgré tous ses efforts ne parvient pas à l arrêt, les cliniciens se résignent à demander une réduction de la consommation journalière. Le conseil de réduction ici ne semble possible qu avec l utilisation de substituts nicotiniques, mais des recherches sont à mener pour établir des repères qui permettraient de mettre en évidence les bénéfices immédiats et à long terme d une telle réduction de la consommation. Il faut également prendre en compte les comorbidités fréquentes, et l importance de ce problème doit amener à encourager la réduction de consommation avec substitution comme évolution vers l arrêt, même en l absence d informations sur la faisabilité et les bénéfices d une telle réduction. IV.2.5. Existe-t-il des marqueurs de toxicité? Le nombre de cigarettes n indique pas l exposition réelle, même s il existe une corrélation entre le nombre de cigarettes fumées et la nicotinémie. Une des difficultés majeures réside dans les longs délais d apparition des différentes pathologies liées au tabagisme (environ 20 ans). Il est donc indispensable de décrire des marqueurs de toxicité intermédiaires, ce qui aiderait à prédire la survenue à terme d une pathologie dans une population qui a réduit sa consommation de tabac. Par exemple certains auteurs ont décrit qu une réduction sur quelques semaines de la consommation s accompagne d une diminution de l inflammation observée au niveau des voies aériennes distales, mesurée sur le nombre de cellules inflammatoires présentes dans le liquide de lavage broncho alvéolaire. Toutefois il n existe pas de preuve formelle de relation de cause à effet entre ce type d inflammation et la survenue à long terme d une BPCO. IV.2.6. Faut il promouvoir la réduction de consommation? Il semble qu il est presque aussi difficile de réduire de façon durable sa consommation que d arrêter complètement. Compte tenu de la dépendance à la nicotine qui conduit de façon impulsive le fumeur à fumer, l état de réduction de consommation est une situation hybride et sans doute TABAC, TABAGISME Page -7/10-
V. Propositions du groupe de travail (1) sur la réduction du risque tabagique instable où le fumeur continue à subir des risques non négligeables pour sa santé, ne satisfait pas pleinement sa dépendance en perdant le plaisir lié à l effet bolus tout en subissant l inconfort lié à une autotitration insuffisante. De plus il ne bénéficie pas de la satisfaction d avoir pu mener à bien un sevrage complet. Dans tous les cas la réduction étant souvent accompagnée du phénomène de compensation, l usage simultané de substituts nicotinique est proposé en parallèle avec la consommation de quelques cigarettes par jour ce qui permettrait d assurer une autotitration efficace en ayant recours au minimum à l effet bolus lié aux cigarettes. A l heure actuelle il est très difficile de savoir si la réduction du nombre de cigarettes peut être une étape ou non vers le sevrage définitif. Une enquête IFOP menée pour le comité français d éducation à la santé en 1998 montre cependant que 34% des fumeurs qui ont essayé d arrêter de fumer au cours de l année précédente ont diminué leur nombre de cigarettes fumées contre 9% chez eux qui n ont pas arrêté de fumer. Au regard de tout ce qui a été dit précédemment et sachant que beaucoup de fumeurs donnent plus d importance à la quantité de tabac fumée qu à la durée du tabagisme, on peut facilement imaginer la confusion semée dans la population par la recommandation d une réduction de la consommation prônée par les responsables en santé publique. V. PROPOSITIONS DU GROUPE DE TRAVAIL (1) SUR LA RÉDUCTION DU RISQUE TABAGIQUE V.1. Les actions visant à supprimer les facteurs de risque Le but visé est l arrêt du tabac. Le groupe de travail rappelle que les risques liés au tabagisme sont tels que l arrêt est la seule proposition qui doit être faite en première intention. La réduction de consommation ne peut être envisagée que dans un second temps et pour trois raisons : les incertitudes sur les bénéfices pour la santé, la durée du tabagisme étant beaucoup plus nocive que le nombre de cigarettes fumées chaque jour les incertitudes sur les bénéfices comparés de nouvelles tentatives d arrêt par rapport à une stratégie de passage par une réduction de la consommation le risque d orienter une proportion importante de fumeur vers une solution plus facile mais à l efficacité incertaine Le groupe de travail recommande : d améliorer l efficacité et l efficience des moyens d aide à l arrêt du tabac de faciliter l utilisation des substituts nicotiniques pour les arrêts temporaires la possibilité de continuer un traitement par substitut nicotinique pour maintenir un arrêt ou éviter une rechute ou pour diminuer sous surveillance médicale la consommation journalière des malades porteurs d une maladie chronique aggravée par la continuation du tabagisme et pour lesquels les tentatives d arrêt ont échoué. la réduction du risque par la proposition d une consommation journalière devrait être évalué d abord sur les malades porteurs d affections chroniques il faut intensifier les travaux sur les marqueurs de risque des études sur les fumeurs, leurs attitudes et leurs comportements doivent être entreprises les dispositifs législatifs réglant la protection des non fumeurs dans les lieux publics doivent être appliquées tout effort de coordination et d harmonisation au niveau européen doit être soutenu. TABAC, TABAGISME Page -8/10-
VI. Bibliographie V.2. Les actions visant à réduire les risques en modifiant le produit fumé ou les modalités de sa consommation en utilisant des substituts temporaires en utilisant un autre produit psychoactif (exemple le buproprion) En pratique le groupe de travail recommande : la modification des normes des machines à fumer, avec établissement de nouvelles normes correspondant à un fumage plus intensif avec partie ou totalité des microperforations du filtre obturé. l augmentation du nombre de paramètres chimiques, avec entre autres, le benzène, le formaldéhyde, l acide cyanhydrique et les deux principales nitrosamines la déclaration par les industriels de tous les ingrédients l interdiction progressive de tous les additifs la diminution du taux de certains cancérogènes connus, exemple NNN et NNK. Un procédé qui limite l apparition des nitrosamines a été mis au point. Ce procédé doit être généralisé. d empêcher les producteurs de pouvoir agir sur l accroissement des prix lorsque les taxes augmentent par une réduction des prix hors taxes : augmenter la partie fixe des taxes, et fixer la taxation au niveau actuellement le plus élevé observé au sein de l union. d interdire les mentions qui risquent d induire le consommateur en erreur en lui donnant l impression que ces produits sont moins nocifs (light, extralight..) d uniformiser la présentation des unités de conditionnement (paquets génériques monocolores sur fond neutre identique pour toutes les marques et les produits du tabac) d améliorer les messages sanitaires en les faisant porter sur le produit et non sur le comportement (la cigarette tue et non fumer tue) d ajouter des informations chimiques et biologiques (teneur chiffrée des différents paramètres cancérogènes et leur implication), et une échelle colorimétrique permettant d évaluer sa façon de fumer. de permettre des messages incitant à l arrêt en indiquant des lignes téléphoniques d information sur le tabac et l aide à l arrêt. de renforcer les moyens du ministère de la santé (en 2000 un seul temps plein chargé de ce dossier!) de renforcer les moyens des autres structures publiques de coordination avec les autres instances nationales et internationales le renforcement des moyens de la recherche publique : la validation de ces propositions s appuie essentiellement sur des travaux étrangers! le renforcement des moyens associatifs : l OMS propose qu un pour cent des taxes sur le tabac soit consacré à la lutte contre le tabagisme. VI. BIBLIOGRAPHIE 1. Fumer ou ne pas fumer : un modèle d initiation sur données empiriques : Bertrand Pierrard (CREDES) 2. Rapport du groupe de travail sous l égide du Pr DUBOIS (CHU Amiens) mandaté en 2000 par le directeur général de la Santé. 3. «Élaboration de la loi d'orientation de santé publique : rapport du Groupe Technique National de Définition des Objectifs (Analyse des connaissances disponibles sur des problèmes de santé sélectionnés, leurs déterminants et les stratégies de santé publique. Définition des objectifs)» ; TABAC, TABAGISME Page -9/10-
VI. Bibliographie Lucien ABENHAIM, Catherine LE GALES ; FRANCE. Direction générale de la santé ; INSTITUT NATIONAL DE LA SANTE ET DE LA RECHERCHE MEDICALE (France) ; http://www.ladocumentationfrancaise.fr/brp/notices/034000115.shtml Document rédigé par Edith Beaumont-Graff TABAC, TABAGISME Page -10/10-