Item 163: Hépatites virales.

Objectifs pédagogiques Connaître les modes de transmission des différentes hépatites virales et les modalités de leur prévention. Prescrire et interpréter les examens sérologiques utiles au diagnostic. Connaître les grands principes du traitement et de la surveillance des hépatites chroniques B et C. Connaître les modalités de prévention. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Mme VO Lin-Huin, 25 ans Origine Vietnamienne, en France depuis 1 an 1 grossesse, Dépistage VHB 3 trimestre AgHBs positif Consulte un gastro-entérologue

Quel mode de contamination retenez-vous chez cette patiente (QRU) A. contamination verticale mère-enfant B. contamination sexuelle C. transfusion D. toxicomanie intra-veineuse E. ingestion de fruit de mer crus

Contamination Contact avec le sang Relations sexuelles Mère-enfant Familiales par partage objets toilette

Problème de santé publique mondial 1 million de personnes décédées chaque année des complications d une hépatite B Carcinome hépatocellulaire: cancer le plus fréquent dans le monde 75% des CHC dus au VHB.

Répartition géographique Forte endémicité: Prévalence de l AgHbs > 8% de la population 70 à 80% ont un marqueur positif pour le VHB Transmission périnatale ou petite enfance Forte proportion d hépatite chronique ASIE, AFRIQUE, AMERIQUE du Sud

Répartition géographique Endémie intermédiaire: Prévalence AgHbs de 1 à 8% de la population 10 à 60 % de la population ont un marqueur positif Transmission verticale, enfance et adulte Afrique du Nord, Moyen Orient, pays de l Est

Répartion géographique Endémie faible: Prévalence AgHbs < 1% Marqueurs positifs dans 5 à 7% de la population Transmission chez l adulte Europe, Amérique du Nord, Australie

Quels examens de première intention devezvous prescrire? (QRM) A. sérologies VIH, VHC, VHD B. biopsie hépatique C. AgHBe, AcHBe, ADN VHB quantitatif D. fibroscopie digestive haute E. échographie abdominale

Quels examens pour Mme VO? A. sérologies VIH, VHC, VHD B. biopsie hépatique C. AgHBe, AcHBe, DNA VHB quantitatif D. fibroscopie digestive haute E. échographie Hépatique

Quels examens pour Mme VO? Sérologies VIH, VHC, VHD ALAT, ASAT, ggt, AgHBe, AcHBe, DNA VHB quantitatif Échographie Hépatique

Histoire naturelle Contamination Hépatite aigue pendant 6 mois si AgHBs + à 6 mois, hépatite B chronique

Caractérisée par 3 phases distinctes Phase de tolérance immunitaire Multiplication du virus Pas de réaction de l hôte, lésions hépatiques minimes Phase de rupture de tolérance Réaction de l hôte Mise en route du système immunitaire, Baisse de la charge virale, élévation des transaminases Constitution des lésions hépatiques Phase de portage asymptomatique Blocage de la multiplication du VHB, Disparition de l AgHbe et ADN VHB < 2000 UI Apparition des AcHbe,

Hépatite B: Marqueurs sérologiques Ag HBs: infection en cours Ac anti-hbs: infection guérie ou sujet vacciné Ac anti-hbc: contact avec le virus soit en cours soit infection guérie Ac anti-hbc IgM: infection aiguë ou récente < 6 mois Ag HBe/Ac anti-hbe ADN VHB Marqueurs de réplication virale

Histoire naturelle

Virus sauvage AgHBe+, AcHBe- Virus mutant préc AgHBe-, AcHBe+, DNA> 2000 UI/ml Évolution plus sévère 70% des virus en France

Mme Vo accouche par voie basse, à terme d un petit Ian. Quels précautions pour le bébé vis-à-vis du VHB? (QRU) A. vaccination anti VHB au 15ème jour B. sérovaccination anti VHB le jour de la naissance C. alimentation maternelle contre-indiquée D. aucune prise en charge spécifique, le BB ne risque rien

Quelles précautions pour Mme Vo et sa famille? Dépistage mari et toute personne vivant sous le même toit +++++ Sérovaccination du bébé à la naissance

Mme VO revient en consultation 3 mois après l accouchement avec un bilan biologique ALAT 75 UI/L ASAT 44 UI/L AgHBs positifs AgHBe + Ac anti-hbe AC antihbc positifs ADN VHB 658 000 UI/ml

Quelle prise en charge proposez-vous? (QRM) A. réalisation d un FibroScan B. biopsie hépatique C. traitement D. surveillance avec nouveau dosage des transaminases dans 3 mois

Évaluation de la fibrose et de l inflammation hépatique Biopsie Hépatique

Score METAVIR Si A>1 ou F>1, début de traitement

Score METAVIR A2 F2 Mme VO a eu une PBH

Quel traitement sont possible chez cette patiente (QRM) A. interféron retard B. interféron retard et ribavirine C. ténofovir D. entécavir E. lamivudine

Traitement VHB Mesures générales Arrêt alcool Amaigrissement et activité physique si obésité Déclaration ALD avec prise en charge à 100% Dépistage complications de la cirrhose FOGD pour hypertension portale Échographie pour Carcinome hépatocelluleire

Traitement VHB Peg Interféron Antiviral et immunomodulateur Durée limitée (6 à 12 mois) Obtenir séroconversion HBe stable (30%) Obtenir séroconversion HBs 1 injection sous cutanée par semaine Effets secondaires ++

Traitement VHB Analogues nucléotidiques ou nucléosidiques Tenofovir (Viread)/ Entécavir (Baraclude) Effet anti viral Blocage de la réplication virale Pas d effet durable et risque d échappement

La sœur de Mme Vo qui habite avec elle, n a pas d hépatite B. Elle a 2 enfants de 5 et 7 ans. Doit-elle les faire vacciner? (QRU) A. non, ils ne sont pas à risque d hépatite B B. non, car le vaccin est dangereux C. oui, car ils vivent sous le même toit D. oui, car le virus se transmet très facilement par la salive

Vaccination Nourrissons: Vaccination universelle recommandée fortement Jeunes enfants et adolescents: Programme de rattrapage fortement recommandé, Professionnels de santé: Vaccination obligatoire

Vaccination particulièrement recommandée dans les Groupes à risques UDIV personne adepte du tatouage et percing personne en contact avec un porteur AgHbs + personne infectée par VIH ou VHC, personne dialysée ou transfusée chronique, patients et personnel des structures pour handicapés mentaux, candidats à un greffe, partenaires sexuels multiples, voyageurs en pays de forte endémie détenus

Hépatite B chronique Zones d endémie ( Afrique, Asie) Différentes phases Évaluation fibrose par biopsie hépatique Surveillance Dépistage familial et vaccination

Hépatite D Virus défectif à ARN (pourtour méditerranéen) Présence obligatoire de l AgHBs Co-infection ou sur-infection Hépatites sévères avec évolution plus rapide vers une cirrhose Diagnostic par sérologie Elisa et ARN VHD Traitement par Interféron retard 18 mois Une vaccination VHB efficace protège contre le VHD