INFERTILITÉPrise en charge initiale!les couples lancés dans l aventure de la procréation médicalement assistée posent des questions complexes au médecin généraliste. Parfois ils sont ou semblent être plus au courant que lui des techniques de diagnostic et de traitements. Mais ont-ils bien compris? Leur a-t-on tout dit? Ont-ils tout osé demander?!leur en a-t-on laissé le temps? S ils consultent leur médecin de famille au milieu de ce parcours, c est souvent parce qu ils manquent de réconfort et d explications pratiques et concrètes. Cet article est là pour vous aider à leur répondre. PAR LES DRS LIONEL REYFTMANN, HERVÉ DECHAUD, BERNARD HÉDON* (AVEC LA PARTICIPATION DU DR MARC KREUTER) LE LONG PARCOURS DES COUPLES INFERTILES Pour vous permettre de dialoguer avec les couples infertiles comme avec les équipes des centres de PMA (procréation médicalement assistée) qui les suivent, nous vous présentons une série de cinq mises au point sur ce sujet. Dans ce numéro : le diagnostic de la cause de l infécondité (la place du généraliste, les examens qu il peut prescrire). Prochainement : la stratégie thérapeutique (arbre de décision) l assistance médicale à la procréation (inséminations, Fivete, ICSI) : techniques, indications, résultats les bonnes pratiques cliniques questions éthiques. d un couple infertile est une situation délicate à laquelle vous pouvez L ACCUEIL être confronté. Délicate, car il est parfois difficile de se repérer dans le labyrinthe des techniques d assistance médicale à la procréation et d accompagner le couple tout au long de son parcours délicate aussi par les implications psychologiques de ce type de suivi chez des couples souvent désemparés. Il existe cependant des gestes simples, à la portée de tout praticien, qui permettront d orienter rapidement un couple vers la prise en charge la mieux adaptée. Fécondabilité : probabilité L épidémiologie de la fertilité s appuie sur des notions de probabilités, souvent difficiles à expliquer aux patients et qui peuvent être à l origine de malentendus, quand la prise en charge de ces couples passe du généraliste au spécialiste ou d un spécialiste à l autre. La fécondabilité, autrement dit la probabilité qu une femme a de concevoir lors d un cycle, n est que d environ 25 % dans la population générale. Il y a donc un délai nécessaire pour concevoir, que l on peut calculer en nombre de cycles, c est-à-dire, dans cet exemple, 1 sur 0,25, soit quatre Stratégie diagnostique Les mêmes explorations seront réalisées quelle que soit l étiologie, supposée masculine ou supposée féminine, bien que leur ordre de réalisation puisse être modifié. 1
BILAN BIOLOGIQUE QUAND ON SUSPECTE UNE ANOMALIE DE L OVULATION Ces dosages sont effectués entre le premier et le cinquième jour du cycle. " FSH (normale < 10 UI/l), dosage coté B 70, et LH (normale entre 5 et 6 UI/l), dosage coté B 70, apprécient le profil du syndrome des ovaires polykystiques (ou syndrome des ovaires micropolykystiques, ou syndrome de Stein-Leventhal) : hyperandrogénie prédominant sur les androgènes ovariens, rapport LH/FSH inversé (supérieur à 2) " prolactine (normale < 20 ng/ml), dosage coté B 70 : diagnostic des hyperprolactinémies " androgènes ovariens : profil du syndrome des ovaires polykystiques " testostérone (normale entre 0,8 et 1,2 nmol/l), coté BR 130 " delta-4-androstènedione (normale entre 3 et 6 nmol/l), coté BR 130 " androgènes surrénaliens : dépiste les déficits enzymatiques surrénaliens " sulfate de déhydroandrostérone (SDHA : normale comprise entre 2 et 6 µmol/l), dosage coté BR 70, et 17-OH-progestérone (normale : 1 nmol/l), dosage coté B 130 : par exemple, les blocs en 21- hydroxylase " TSH (normale entre 0,1 et 4 µu/ml), coté B 55 : dépiste les dysfonctions thyréotropes. cycles. Cette fécondabilité est inversement proportionnelle à l âge des partenaires [voir graphique]. Ce phénomène, déjà sensible chez la femme de 30 ans, le devient nettement après 35 ans. La fécondabilité est aussi liée à la fréquence des rapports sexuels, avec un maximum autour de deux à trois rapports par semaine. L infertilité est l incapacité à concevoir. Quand elle est définitive, on parle de stérilité. La stérilité touche 3 à 5 % des couples français. La majorité des auteurs déclenche des investigations après un à deux ans d infertilité. DOSSIER FMC Cependant, on conçoit intuitivement que plus l âge d une patiente est avancé plus rapidement on déclenche les explorations. L infertilité a une cause féminine dans 40 % des cas masculine quatre fois sur dix également dans 20 % des cas, la cause est liée au couple. " Les facteurs féminins de stérilité sont : tubaires à hauteur de 40 % (obstructions et adhérences postinfectieuses, endométriose) ovulatoires à hauteur de 30 % (dysfonction hypothalamique, hypophysaire ou ovarienne) utérins à hauteur de 10 % (troubles de l implantation, pathologie cervicale) inexpliqués (20 %). " Cause liée au couple : absence de rapports ou rapports incomplets (5 %). " Les facteurs masculins de stérilité sont : liés à la spermatogenèse dans 50 % des cas (dysfonction hypothalamique, hypophysaire ou testiculaire) liés au plasma séminal pour 20 % (pathologie prostatique ou vésiculo-déférentielle) liés à l excrétion pour 10 % (obstacle organique ou fonctionnel) inexpliqués (20 %). Les incompatibilités glairesperme sont imputées aux hommes («pathologie du plasma séminal») en cas d anticorps antispermatozoïdes et aux femmes («pathologie cervicale») en cas d immunisation chez la partenaire. Première consultation : débrouillage de la femme précise son âge et sa profession, renseigne sur les événe- L INTERROGATOIRE ments marquants de sa vie génitale et obstétricale, sur ses antécédents chirurgicaux et médicaux, sur ses habitudes (rôle néfaste du tabac). A l homme, on demande son âge et sa profession, les événements marquants de sa vie génitale, ses antécédents chirurgicaux et médicaux, et ses habitudes (exposition à des anabolisants, par exemple). On insiste particulièrement sur les antécédents de maladie sexuellement transmissible, souvent évidents chez l homme, plus insidieux chez la femme. L interrogatoire du couple évalue la durée du désir de grossesse, les antécédents de contraception, les éléments de la vie sexuelle, la fréquence hebdomadaire des rapports. L examen clinique, en plus de son rôle de dépistage, est essentiellement orienté sur les anomalies du tractus génital. Les examens complémentaires prescrits à ce stade sont simples et explorent quatre paramètres qui couvrent, à eux seuls, 80 % des causes de stérilité. 1. L ovulation " La courbe ménothermique, effectuée dans des conditions basales, est reportée sur un LA PRATIQUE DE L HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE " Précautions : en première partie de cycle en l absence de signes cliniques d infection génitale (douleurs pelviennes ± fébriles, avec leucorrhées) l antibioprophylaxie n est pas obligatoire, sous réserve d une asepsie rigoureuse. " Contre-indications : infection génitale en cours ou récente grossesse hémorragie. " Conditions d examen : examen réalisé par un radiologue, sans anesthésie (une petite sédation ou des antispasmodiques peuvent être nécessaires) injection de produit de contraste hydrosoluble dans le col de l utérus après canulation. " Clichés : de face, de profil et de trois quarts sans préparation en cours de remplissage, précoce et tardif en évacuation pour apprécier le brassage péritonéal après passage tubaire. Attention! La constatation d un tableau douloureux pelvien, a fortiori fébrile, associé à des leucorrhées purulentes ou accompagné d un syndrome inflammatoire (dosage de la protéine C réactive élevé) chez une patiente ayant récemment subi une hystérosalpingographie impose une hospitalisation urgente avec prélèvements bactériologiques et antibiothérapie parentérale. " Cotation : K 20 + Z 60. 2
trompe alors que l hystérographie donne une notion de sa lumière [cf. infra]. Cœlioscopie pour bilan d infertilité : volumineux hydrosalpinx droit. Fécondabilité exprimée en pourcentage, en fonction de l âge de la femme et de l homme calendrier corrélé au cycle cette courbe, tracée sur trois cycles, renseigne le praticien dès la consultation suivante elle est cependant trop imprécise pour être considérée isolément. " Le dosage de la progestérone, à trois reprises, en deuxième partie de cycle (J19, J21, J24), reflète le plateau lutéal, donc la qualité de l ovulation qui a eu lieu il n est pas nécessaire que la femme soit à jeun pour ce dosage [voir encadré «Bilan biologique quand on suspecte une anomalie de l ovulation»]. 2. Le sperme " Spermogramme et spermocytogramme renseignent sur le nombre, l aspect et la mobilité des spermatozoïdes. Le recueil, réalisé par masturbation après une miction, est fait dans un réceptacle stérile, si possible au laboratoire, car l examen doit être interprété dans la demiheure. Si le sperme est recueilli à domicile, il faut le transporter entre 20 et 37. Avant le prélèvement, le patient se sera abstenu de rapports depuis deux à cinq jours idéalement, le délai d abstinence est celui séparant habituellement les rapports du couple pour évaluer la qualité du sperme dans des conditions physiologiques. 3. La glaire cervicale " Le test postcoïtal de Huhner consiste en l examen de la glaire cervicale au laboratoire environ douze heures après un rapport sexuel, précédé de trois jours d abstinence, en période préovulatoire. Il étudie la pénétration et la survie des spermatozoïdes dans la glaire. 4. L utérus et les trompes " L hystérosalpingographie, réalisée par le radiologue en première partie de cycle, en l absence de signes infectieux [voir encadré], donne une idée de la morphologie utérine et des trompes, ainsi que de la perméabilité tubaire. Cet examen reste incontournable malgré les tenants de l échographie couplée à l hystérosonographie (échographie endovaginale après instillation de sérum dans la cavité utérine pour améliorer le contraste les images tubaires sont beaucoup moins interprétables que celles obtenues par hystérographie) ou les adeptes de la fertiloscopie, qui n explore que l extérieur de la Deuxième consultation : orientation EN fonction des éléments du bilan de base, on approfondit la recherche étiologique. Les anomalies de l ovulation sont évoquées devant un aplatissement de la courbe, des cycles longs et irréguliers, des dosages déficients ces résultats imposent une exploration de l axe hypothalamo-hypophysogonadique [voir encadré «Bilan biologique quand on suspecte une anomalie de l ovulation»] : dosage de FSH et LH estradiolémie (normale comprise entre 100 et 150 pmol/l en phase folliculaire, jusqu à 600 pmol/l en milieu de phase), cotée B 70 réserve ovarienne [voir encadré] 17-OH-progestérone prolactine androgènes ovariens (testostérone, delta-4-androstènedione) et surrénaliens (sulfate de déhydroandrostérone [SDHA]) T3, T4, TSH. Les anomalies endocriniennes découvertes (par exemple, une hyperandrogénie ou une hyperprolactinémie) peuvent imposer une consultation spécialisée, chez un endocrinologue ou chez un gynécologue spécialisé en médecine de la reproduction. Une cause masculine, suspectée lors de l examen clinique par une hypotrophie testiculaire, une varicocèle, ou sur les antécédents, est confirmée par le spermogramme et le spermocytogramme. Les principales anomalies sont plus ou moins associées. Il s agit d une anomalie : de nombre (oligospermie) la normale s établit entre 20 et 200 millions de spermatozoïdes par millilitre de mobilité (asthénospermie) normalement, 65 % ou plus de vitalité de forme (tératospermie) normalement : 30 % ou plus de formes normales. La consultation d un andrologue s impose rapidement. 3 BERNARD HÉDON
LA RÉSERVE OVARIENNE Cette réserve, qui traduit le capital folliculaire d une patiente, est évaluée : par des arguments cliniques (âge, cycles courts, antécédents de faible réponse à une éventuelle stimulation ovarienne antérieure) par des dosages statiques (déficience suspectée si le dosage de la FSH, entre J1 et J5, est supérieur à 10 UI/ml, si l inhibine B est dosée à moins de 45 pg/ml) par des dosages dynamiques (test de réserve ovarienne au Clomid ou aux agonistes du GnRH). Son évaluation, qui reste du domaine du spécialiste, sera primordiale avant de recourir aux techniques de procréation médicalement assistée. Les étiologies de la déficience ovarienne sont multiples: liées à l âge iatrogènes (chimiothérapie, irradiation, ovariectomie) toxiques (tabac) auto-immunes génétiques, etc. ÊTRE ANDROLOGUE La qualification d andrologue repose actuellement sur un diplôme d étude spécialisé complémentaire qui s adresse aux urologues, aux endocrinologues compétents en médecine de la reproduction et aux gynécologues. Certains qui ont une compétence chirurgicale (les urologues) pratiquent la chirurgie de l infertilité (par exemple, biopsie testiculaire, cure de varicocèle, microchirurgie déférentielle). D autres occupent un versant plus médical, orienté vers l endocrinologie de la reproduction. Le mode d exercice du correspondant à qui vous adresserez votre patient sera libéral ou hospitalier, selon la région. Des renseignements peuvent être obtenus auprès du Dr Szerman, trésorière de la Société d andrologie de langue française (SALF) à Caen. Un test de Huhner négatif oriente vers une anomalie de la glaire, une anomalie de mobilité des spermatozoïdes ou une pathologie de l interaction spermeglaire, telle que la présence d anticorps antispermatozoïdes. S il a permis de découvrir une anomalie, ce test est complété : par des tests plus précis, tels que le test de pénétration croisée où l on compare les comportements respectifs de la glaire et du sperme du couple à ceux de témoins par des recherches d anticorps antispermatozoïdes directement dans le sperme (MAR-test : réaction d agglutination mixte, très suspect au-dessus de 50 % de positivité) et indirectement dans le sérum de la patiente (taux significatif en cas de titre supérieur à 64). Ces examens sont du ressort de laboratoires spécialisés ou des Cecos. Une pathologie tubaire peut être suspectée dès l interrogatoire sur la notion d antécédents infectieux ou de facteurs de risques associés, tels qu une interruption volontaire de grossesse, la précocité des premiers rapports (avant l âge de 15 ans), la multiplicité des partenaires, les antécédents de port de stérilet (la précocité des premiers rapports intervient dans ce contexte par les facteurs qui lui sont épidémiologiquement associés, tels que la brièveté et la multiplicité des relations avec des partenaires souvent à risque). Les sérologies sont de peu d intérêt à l exception du dosage d IGA anti-chlamydiae trachomatis, dont la persistance signe l évolutivité d un foyer infectieux (cette hypothèse est étayée par les données de l hystérosalpingographie). Visualiser les trompes, les ovaires L INFERTILITÉ A UNE CAUSE FÉMININE 4 FOIS SUR DIX, MASCULINE 4 FOIS SUR DIX, ET MIXTE 2 FOIS SUR 10 Une exploration endoscopique, à visée diagnostique et thérapeutique (cœlioscopie ou fertiloscopie) devient alors nécessaire. En dehors de ces signes d appel cliniques ou hystéroscopiques, on demande également une cœlioscopie si la totalité de l exploration précédente, incluant, rappelonsle, les quatre paramètres que sont l ovulation, la qualité du sperme et de la glaire cervicale, l étude de l utérus et des trompes, est normale. La cœlioscopie est une exploration de la cavité péritonéale réalisée après insufflation d un pneumopéritoine sous anesthésie générale. L hospitalisation dure généralement vingt-quatre à quarante-huit heures. Mais certaines équipes prônent des techniques ambulatoires de microcœlioscopie où la sortie est autorisée le soir même avec un accompagnant. Un arrêt de travail de quatre à six jours est généralement prescrit. La cœlioscopie permet de visualiser les trompes, les ovaires et d éventuelles anomalies péritonéales (endométriose, adhérences), de s assurer de la perméabilité tubaire par une épreuve au bleu, enfin de traiter certaines anomalies responsables de stérilité (fimbrioplastie ou salpingonéostomie** sur des trompes lésées à leur partie distale, adhésiolyse, destruction de lésions endométriosiques, drilling ovarien d ovaires polykystiques, c est-àdire forage de la corticale permettant d optimiser la qualité de l ovulation). On associe systématiquement une hystéroscopie, qui renseigne sur l aspect de la muqueuse et de la cavité utérine, en complément de l hystérographie. La fertiloscopie est une alternative pour certains auteurs. Bien que moins ambitieuse que la cœlioscopie sur le plan thérapeutique, elle a le mérite d être moins invasive, de pouvoir se pratiquer en ambulatoire et sous anesthésie locale. Elle associe une hydropelviscopie (exploration en phase aqueuse de la cavité péritonéale par voie vaginale et ponction du Douglas), une épreuve de perméabilité tubaire, une salpingoscopie et une hystéroscopie. Cet examen peu douloureux peut provoquer des spasmes utérins ou des scapulalgies liées à la résorption sous-diaphragmatique du sérum instillé. * Service de gynécologie-obstétrique B et médecine de la reproduction, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier [34]. ** La fimbrioplastie assure une réfection du pavillon de la trompe (ostium tubaire abdominal) en l agrandissant en cas d obstruction partielle, à l inverse de la salpingonéostomie qui incise toute la paroi d une trompe complètement obstruée. Ce sont des techniques différentes pour des pathologies différentes, où la qualité tubaire préexistante est fondamentale : 40 % de succès pour la première, contre 20 % pour la seconde, avec un risque surajouté de grossesse extra-utérine. 4
LES QUESTIONS DU GÉNÉRALISTE «La fertilité est une notion de couple» " Quel bilan faire à un ou une célibataire qui souhaite savoir s il (ou elle) est fertile, comme le demandent certains sujets avant de se marier, systématiquement, ou d autres qui n ont pas eu d enfants avec un premier partenaire et se sont séparés sans faire de bilan de stérilité de couple? Dr Lionel Reyftmann*. Il n y a pas d indication médicale à explorer un célibataire, ne serait-ce que pour le rassurer, puisque la fertilité est une notion de couple. Il est important de toujours se référer à cette notion. Ainsi une hypofertilité chez l homme sera compensée par la bonne qualité de l ovulation de sa partenaire et n apparaîtra pas, alors qu elle aurait été exprimée chez le même homme si la femme avait eu une glaire déficiente ou une obstruction tubaire unilatérale, par exemple. Il est évident que quelques individus dans la population sont stériles (moins de 3 %) avec, par exemple, une azoospermie liée à une agénésie bilatérale des canaux déférents mais ni les bonnes pratiques cliniques ni les RMO ne nous incitent à les dépister. Tant que l individu n a pas essayé de se reproduire, nous n avons pas de bilan standard permettant de lui assurer que tout est en ordre, étant donné la complexité du processus de reproduction dont nous ne connaissons que certains mécanismes. Notre bilan standard, en particulier, n explore pas cette fonction capitale qu est la fécondation de l ovocyte par le spermatozoïde, étape qui n est explorée en pratique que par la FIV (on parle parfois de FIV diagnostique). Un individu infertile dans sa première union ne le sera peut-être pas dans son nouveau couple. Si on n a pas de raison de penser à une pathologie évidente (anamnestique ou liée à des examens antérieurs), il faut lui laisser le temps de faire ses preuves dans la nouvelle configuration. " Quel bilan chez une femme (ou un couple) qui a eu des enfants, mais ne parvient pas à en avoir un autre? Dr L. R. Le cas du couple qui n arrive pas à entamer une nouvelle grossesse (que celle-ci ait abouti à par une naissance d enfant vivant, par une fausse couche ou par une interruption volontaire de grossesse) est appelé infertilité secondaire. Par opposition à l infertilité primaire du couple qui n arrive pas à induire une première grossesse. Le bilan et la prise en charge sont les mêmes. On attend deux ans avant de commencer les explorations, sauf si un événement intercurrent peut expliquer l infertilité, comme, par exemple, une infection génitale (salpingite ou endométrite du post-partum), qui imposerait la réalisation d une hystérographie plus tôt. Propos recueillis par le Dr M. Kreuter * Hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier. 5