Cancer de l endomètre

Cancer de l endomètre Dr C. Achtari Maternité, DGOG 09/10/2011 1 Lausanne

09/10/2011 2

Cancer endomètre Incidence Mortalité Prévalence Country/Region Cases Crude ASR(W) Deaths Crude ASR(W) 1-year. 5-year Rate Rate prev. prev. Switzerland 865 23.9 12.1 207 5.7 2.4 822 3485 Pays en dév. 62312 2.5 3.0 21182 0.9 1.05 4646 218093 09/10/2011 3

Cancer endomètre Average (period 1994 1998) age-specific incidence rates for invasive endometrial cancer in Canada and in the United States. Incidence data for the United States refer to the 11 main state or metropolitan area registries belonging to the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program from the Cancer 09/10/2011 4 Surveillance Research Program of the U.S. National Cancer Institute (NCI). Source: Statistics Canada, SEER database. [4]

Stade au moment du diagnostic Stade I: 75% Survie 88% Stade II: 10% Stade III: 10% Stade IV: <5% 09/10/2011 5

Endometrial thickness Proliferative endometrium Atrophic endometrium Endometrial cancer 09/10/2011 6

Meta-analysis Ultrasound Limite 4 mm postmenopausal median endometrial thickness normal endometrium 2 6.4 mm 09/10/2011 7 Tabor et al. Obstet Gynecol 2002;99:663-70.

The diagnosis of uterine pathology Diagnostic tests Cytology D&C Ultrasound Color Doppler SIS Office sampling Hysteroscopy Pipelle de Cornier 09/10/2011 8

Pipelle de Cornier The Pipelle biopsy was adequate for analysis in 63 of 65 patients (97%). Malignancy was detected by biopsy in 54 of 65 patients, for a sensitivity of 83 +/- 5% (mean +/- SD). Of the 11 patients with false negative results (17%), 5 had tumors present in only an endometrial polyp. Of the 11 patients 3 had disease localized to < 5% of the surface 4 had disease localized to < 25% of the surface 4 had disease localized to < 50% of the surface 07/10/2010 Guido Imagerie de et la femme al. J Reprod Med. 1995 Aug;40(8):553 9

Meta-analysis Endometrial sampling Failure rate n (%) Inadequate rate n (%) Cancer in inadequate samples n (%) Sensibilité Spécificité VPP VPN 68/1013 (7) 138/945 (15) 1 (0.7) 81% 98% 83% 99.2% Insufficient sample is an indication for further investigation. En moyenne, seulement 4% (0-12%) de la surface de l endomètre est échantillonnée BJOG 2002;109:313-21 CANCER October 15, 2000 / Volume 89 / Number 8

Hystéroscopie Avantages: Procédure ambulatoire Visualisation des lésions» Biopsies dirigées Traitements 07/10/2010 Imagerie de la femme 11

«Mini»Hystéroscopes 07/10/2010 Imagerie de la femme 12

«No touch» Pas de spéculum Pas de pince de Pozzi Désinfection optionnelle Antibiothérapie optionnelle Vaginoscopie Introduction directe de l hystéroscope 07/10/2010 Imagerie de la femme 13

07/10/2010 Imagerie de la femme 14

Valeur diagnostique FERTILITY AND STERILITY VOL. 78, NO. 3, SEPTEMBER 2002 07/10/2010 Imagerie de la femme 15

Curetage fractionné S impose en cas de métrorragies et d imagerie suspecte (endomètre >4 mm) 09/10/2011 16

Facteurs de risque de cancer de l endomètre (Type I) Excès d oestrogènes Obésité HTA et diabète type 2 sont associés au ca. EM Tamoxifen (antagoniste sein, agoniste endomètre) HNPCC = syndrome de Lynch Tumeurs sécrétant œstrogènes THM avec œstrogènes seuls Cirrhose (baisse dégradation E2) 09/10/2011 17

Obésité et Ca. endomètre 09/10/2011 18

Type I: Adénocarcinome endomètrioïde 80% Type II: Adénocarcinome à cellule claires 5% Adénocarcinome séreux papillaire 5% Carcinome indifférencié Carcinosarcome Leiomyosarcome Histologie 09/10/2011 19

09/10/2011 20

09/10/2011 21

Grade histologique G1: Cellules glandulaires bien différenciées < 5% de composante solide G2: 6-50% de composante solide G3: peu différencié: > 50% de composante solide 09/10/2011 22

Voies de dissémination Locale Envahissement du myomètre, col, paramètres, vagin Métastases péritonéales via trompes Organes avoisinants Lymphogène Ganglions pelviens (20%) Ganglions para-aortiques (10%) Ovaires Hématogènes 09/10/2011 23

Bilan pré-thérapeutique Profondeur d invasion du myomètre Echographie pelvienne IRM (Sens et spéc: 45-90%) Grade Biopsie Curetage (sens: 60-75%) Status ganglionnaire IRM, CT-scan 09/10/2011 24

Traitement Chirurgical Laparotomie médiane (év. Mouchel) Laparoscopie Vaginale Hystérectomie et annexectomie bilatérale LYMPHDENECTOMIE SYTEMATIQUE??? 09/10/2011 25

Contre-indications à la voie laparoscopique suspicion de dissémination tumorale intrapéritonéale volume utérin et/ou d accès vaginal étroit ne permettant pas une extraction aisée de l'utérus, présence d une lésion infiltrant toute la paroi du myomètre et comportant un risque important de rupture per-opératoire masse abdominale ou ovarienne associée. 09/10/2011 26

Fréquence des adénopathies II = 10-23% IA = 1% III = 25-35% IB = 1-3% IC = 17% IV = 30-50% II = 16-57% IA = 1% III = 25-82% IB = 5% IC = 20% IV >59% 09/10/2011 27

Cancer de l endomètre: adénopathies en fonction de l invasion du myomètre et du grade % 40 35 30 25 20 15 10 G1 G2 G3 5 0 Aucune <50% >50% Invasion 09/10/2011 28

Lymphadénectomie systématique? Surgical staging includes retroperitoneal lymph node «sampling» (FIGO 1988) Pelvic node dissection: distal one-half of each common iliac artery the anterior and medial aspect of the proximal half of the external iliac artery and vein and the distal half of the obturator fat pad anterior to the obturator nerve Paraaortic node: distal vena cava from the level of the inferior mesenteric artery to the mid right common iliac artery and between the aorta and the left ureter from the inferior mesenteric artery to the left mid common iliac artery 09/10/2011 29

ASTEC trial 1408 femmes avec Ca endomètre stade I Randomisation: chirurgie traditionnelle (palpation et excision des adénopathies ) vs lympha. pelvienne sytématique Après 37 mois: pas de différence de survie: 87% vs 85% Pas de différence entre les bas et le haut risques (IB/G3) 09/10/2011 30

09/10/2011 31

09/10/2011 32

09/10/2011 33

Traitement classique Laparotomie/scopie Hystérectomie Annexectomie bilatérale Lymphadénectomie non sélective 09/10/2011 34

Ganglion sentinelle: lymphadénectomie sélective Prélever le premier relais lymphatique drainant la tumeur Eviter les complications découlant d une lymphadénectomie non sélective 09/10/2011 35

Comment rechercher le ganglion sentinelle Narcose Hystéroscopie Injection de bleu vital et de technetium sous la tumeur Laparotomie/scopie Identification des GS & lymphadénectomie Hystérectomie & annexectomie bilatérale 09/10/2011 36

Ggl sentinelle endomètre 09/10/2011 37

Résultats The overall weighted-mean number of harvested SLNs was 2.6. The detection rate and the sensitivity were 78% and 93% respectively. The use of pericervical injection was correlated with the increase of the detection rate (P=0.031). The hysteroscopic injection technique was associated with the decrease of the detection rate (P=0.045) For the detection rate, significant small-study effects were noted (Pb 0.001). 09/10/2011 38

Attitude «locale» Bas risques (IA, G1-2): pas de lymphadénectomie Risque intermédiaire: (IA, G3): lymphadénectomie complète. (Ggl sentinelle?) Haut risques (IB, G3): lymphadénectomie complète 09/10/2011 39

Survie en fonction du stade % IA 100 IB 90 I 88% IC 80 IIA IIB 70 II 75% IIIA 60 IIIB 50 IIIC 40 IVA III 55% IVB 30 20 10 0 IV 16% 0 1 2 3 4 5 Années 09/10/2011 Creasman W et al. J Epidemiol Biostat 2001;6:45-86 40

09/10/2011 41