CODÉVELOPPEMENT DÉCENTRALISÉ Demande de subvention DOSSIER DE PRÉSENTATION DU PROJET NOM DU PORTEUR DE PROJET INTITULÉ DU PROJET Page 1 sur 18
NOTICE EXPLICATIVE Qu est-ce que le dossier de demande de subvention? Ce dossier doit être utilisé par toute OSIM (organisation de solidarité issue de l immigration) francilienne dont les membres sont originaires de l une des zones de coopération décentralisée de la Région Île-de-France (voir la liste dans le règlement du dispositif en ligne sur le site internet du Conseil régional d'île-de-france www.iledefrance.fr, rubrique «Appels à projets»). Il concerne le financement d actions spécifiques de solidarité internationale à destination de ces zones de coopération. A ce titre, seuls les projets présentant une cohérence avec le partenariat de coopération décentralisée signé entre la Région Île-de-France et son homologue à l étranger pourront être retenus. Les projets devront en particulier être cohérents avec les politiques territoriales formulées par les partenaires de la Région Île-de-France. Les projets seront à cet effet co-instruits par la Région Île-de-France et par son partenaire concerné. Le dossier comprend : une liste de pièces justificatives à fournir impérativement avec le dossier. une lettre de demande de subvention et une attestation sur l honneur préremplies à compléter (signature et cachet de l association obligatoires). 4 fiches 1. Présentation de l association 2. Présentation et description du projet 3. Financement du projet 4. Actions prévues en Île-de-France. En remplissant votre demande, vous devez tenir compte des avertissements (symbole ) insérés dans le dossier. Ils sont là pour attirer votre attention sur des points clés de la demande de subvention. A noter Tout dossier de demande de subvention incomplet ne sera pas pris en compte. Tout dossier de demande de subvention envoyé au Conseil Régional d'île-de- France uniquement par voie postale ou par voie électronique ne sera pas pris en compte. Page 2 sur 18
Pièces nécessaires à la constitution du dossier de demande de subvention Merci d envoyer vos dossiers par courrier postal à : Conseil Régional d'île-de-france Unité des Affaires Internationales et Européennes Dispositif Codéveloppement décentralisé 35, boulevard des Invalides 75007 PARIS. Et par courriel à l adresse : codev.decentralise@gmail.com Un bilan comptable, approuvé par l assemblée générale et signé. (NB : un modèle peut vous être fourni sur demande.) Un compte de résultat du dernier exercice, approuvé par l assemblée générale et signé. (NB : un modèle peut vous être fourni sur demande.) Un relevé d identité bancaire (RIB) de l association. Le numéro de SIRET de l association. Une copie du Journal officiel publiant la création de l association. Un récépissé de déclaration en Préfecture de création de l association. Les statuts de l association, signés. La liste des membres du conseil d administration de l association (nom, prénom, adresse, profession, fonction au sein de l association). Une copie du courrier portant votre projet à la connaissance : - de la collectivité territoriale partenaire de la Région Île-de-France sur le territoire de laquelle le projet se déroule, - et du Service de coopération et d action culturelle (SCAC) de l Ambassade de France du pays concerné. Attestation d accord de la collectivité compétente pour la réalisation du projet. Une copie du document de contractualisation avec le(s) partenaire(s) (convention par exemple). Copie des devis justifiant des dépenses d investissement (immobilier, technique ou mobilier) Page 3 sur 18
Lettre de demande de financement Attestation sur l honneur * A l attention de Monsieur Jean-Noël BALÉO Directeur général adjoint en charge des affaires internationales et européennes Conseil régional d'île-de-france 35 boulevard des Invalides 75007 PARIS Je soussigné(e),... représentant(e) légal(e) de l association... - déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions faites auprès d autres financeurs publics ou privés. Par la présente, l association sollicite une subvention de...euros ayant pour objet la réalisation du projet (intitulé du projet, pays et territoires concernés)...... L association atteste ne pas avoir lancé le projet pour lequel cette demande est présentée. L association déclare avoir pris connaissance des dispositions définies par le règlement du dispositif «Codéveloppement décentralisé» et s engage à les respecter. L association prend acte du fait qu en cas de non respect de ces dispositions, elle s expose au remboursement des sommes versées par la Région Île-de-France. En cas de décision favorable, l association s engage à respecter scrupuleusement l objet de sa demande et à fournir au Conseil régional d'île-de-france tout document permettant de vérifier la bonne utilisation de la subvention allouée. Fait, le... à... Signature et cachet Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. Page 4 sur 18
1. Présentation de l association Cochez la case correspondant à votre situation 1ère demande de subvention Nouvelle demande de subvention Identification de l association Nom de l association :... Sigle :... Numéro Siret : Date de publication au Journal Officiel : - - Adresse de l association (numéro, rue / avenue/, chez / numéro de boîte le cas échéant). Code postal :...... Commune :... Téléphone :... Courriel :... Site internet :... L OSIM est originaire de : Antananarivo Dakar Erevan Gonaïves Hanoï Kayes Nouakchott Sao Paulo Beyrouth Province du Gauteng Santiago du Chili L OSIM est-elle membre d une union, d une fédération ou d un réseau d associations? Si oui, laquelle? (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) Page 5 sur 18
Identification du responsable de l association (le représentant légal est le [la] président[e] ou la personne désignée par les statuts de l association) Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Identification du responsable du projet Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Composition de l association Le bureau NOM Prénom Président Vice-président Secrétaire Trésorier Les membres Nombre Adhérents Salariés Dont...hommes et... femmes. Expérience de l association Page 6 sur 18
2. Présentation et description du projet Nom du projet Localisation précise du projet (Pays, région, département/cercle, ville, commune, village) - joindre une carte Domaine du projet Education / Formation Développement économique Eau / assainissement Pêche / Activités maritimes Santé Agriculture / développement rural Appui institutionnel Tourisme / Tourisme durable Environnement / Développement durable Autre...... Date de démarrage * - - Date de fin du projet - - (Fournir un calendrier prévisionnel des actions en annexe). Contexte précis du projet (Contexte institutionnel, état des lieux, contraintes, etc.) 15 lignes minimum Attention Le projet ne doit pas avoir débuté avant le vote de la Commission permanente du Conseil régional. Page 7 sur 18
Objectifs du projet Objectif général : Objectifs spécifiques (identifier au moins 3 objectifs) : Description détaillée des actions mises en œuvre - 15 lignes minimum : Page 8 sur 18
A quel(s) besoin(s) le projet répond-il? : Qui a identifié ce(s) besoin(s) (l association, les partenaires locaux, les bénéficiaires, etc.)? : Bénéficiaires du projet Public visé (catégorie socioprofessionnelle, localisation, etc.) : Nombre approximatif de bénéficiaires : Les bénéficiaires sont-ils impliqués dans le projet? Oui Non Si oui, comment?... Si non, pourquoi?... Partenaire local du projet (Qualité, rôle, modalités de participation, etc.) 3 lignes minimum : Nom du partenaire :... Adresse du partenaire :... Téléphone :... Courriel :... Page 9 sur 18
Autres partenaires étrangers impliqués dans le projet (Qualité, rôle, modalités de participation, etc.) 3 lignes minimum : Autres partenaires impliqués dans le projet (Qualité, rôle, modalités de participation, etc.) 3 lignes minimum : Le projet est-il accepté par l autorité locale compétente? * : Si oui, quel est son rôle dans sa mise en œuvre? 3 lignes minimum Comment le projet s inscrit-il dans les politiques publiques menées par la collectivité territoriale partenaire de la Région Île-de-France? 4 lignes minimum Capacités opérationnelles engagées dans le projet : Ressources humaines prévues et leurs fonctions dans le projet : Oui Non A noter Le projet doit recevoir, lorsqu elles sont parties prenantes, l approbation des autorités locales. Page 10 sur 18
Moyens matériels et techniques * : Résultats attendus (qualitatifs et quantitatifs) - 8 lignes minimum Conditions de pérennisation du projet Méthodes de suivi et d évaluation du projet au regard des objectifs définis (indicateurs qualitatifs et quantitatifs) - 4 lignes minimum A noter Les achats de matériel sur le lieu de réalisation du projet sont vivement encouragés. Page 11 sur 18
Viabilité du projet après sa réalisation (responsable local, mesures envisagées pour assurer sa continuité, fonctionnement du projet à la fin du financement, etc.) 5 lignes minimum Informations complémentaires éventuelles Page 12 sur 18
3. Financement du projet Coût total du projet (en euros) :... Subvention demandée au Conseil Régional d'île-de-france : 5 000 7 500 10 000 12 500 Veuillez compléter le budget prévisionnel pré-rempli situé à la page suivante (page 13), en prenant le soin de préciser * : Les postes auxquels sera affectée la subvention de la Région Île-de- France (colonne «subvention RIF»). Les cofinancements déjà attribués ou sollicités. Les dépenses doivent être justifiées par des devis datés et signés placés en annexe du dossier. Attention Le budget du projet doit être présenté sur 1 an maximum. La subvention de la Région Île-de-France ne pourra couvrir que les dépenses d investissement (rubriques 1, 2 et/ou 3 du tableau). La subvention d la Région Île-de-France doit être inférieure ou égale à 50% du budget total du budget. Le coût total du projet ne peut excéder 100 000 (hors valorisation). Page 13 sur 18
DEPENSES Nature % 1. Investissement immobilier (détailler par postes de dépenses, préciser les dépenses liées à la maîtrise d œuvre/au contrôle du chantier) Montant ( ) Subvention RIF 1. Fonds propres RECETTES (Préciser pour chaque financement : ATT : financement déjà attribué ou SOL : financement sollicité) Nature Montant ( ) ATT / SOL Total 1 2. Investissement technique / mobilier (détailler par postes de dépenses) Total 1 Total 2 2. Apport des partenaires du projet 3. Fournitures et consommables Total 2 Total 3 3. Subventions publiques 4. Conception et études Région Île-de-France Etat Total 4 Autres collectivités 5. Formation EPCI Autres (préciser) Total 5 Total 3 6. Frais de déplacement 4. Subventions privées Associations Total 6 Fondations 7. Personnel Entreprises Autres (préciser) Total 7 Total 4 8. Services extérieurs 5. Autres recettes 9. Appui, suivi et contrôle Total 8 Total 5 Total 9 TOTAL (hors valorisation) TOTAL (hors valorisation) 10. Valorisation 6. Valorisation Total 10 Total 6 Page 14 sur 18
TOTAL GENERAL TOTAL GENERAL Signature et cachet Page 15 sur 18
4. Actions prévues en Île-de-France * Événement(s) organisés en Ile-de-France (type, date, durée et lieux précis) : Public(s) visé(s) (catégorie socioprofessionnelle, localisation, etc.) : Partenaires : A noter Le projet doit impérativement avoir un intérêt local sur le territoire francilien et comporter, entre autres : - une restitution expliquant aux Franciliens l intérêt de l action menée, - et un volet d éducation au développement et de sensibilisation à la solidarité internationale. Page 16 sur 18
Message(s) et bénéfice(s) attendu(s) (quelle amélioration, quel changement souhaitezvous atteindre avec cette animation? Quel message souhaitez-vous faire passer?) : Démarche pédagogique (comment comptez-vous construire votre action? Quelle pédagogie comptez-vous utiliser pour toucher votre public?) : Communication (outils utilisés, supports, diffusion ) : Page 17 sur 18
Moyens humains, techniques et financiers (personnes mobilisées dans l action en Ilede-France -prestataires, partenaires, bénévoles- moyens matériels utilisés, etc.) : Informations complémentaires éventuelles Page 18 sur 18