Comment maintenir et restaurer un état d hydratation normal chez le petit enfant Besoins hydro-électrolytiques de base et PEC de la déshydratation Eric DARDARE DESC réanimation médicale Bordeaux, le 21 juin 2007
Estimation des besoins hydroélectrolytiques et énergetiques
Besoins quantitatifs de base Établis en 1957 par Holiday et Sugar et réévalué en 1988 par Lindhal poids (kg) 3-10 10-20 > 20 ration hydrique/ 24 heures 100 ml.kg-1 1000 ml + 50 ml.kg-1 >10 kg 1500 ml + 20 ml.kg-1 > 20 kg ration hydrique horaire 4 ml.kg-1 40 ml + 2 ml.kg-1 >10 kg 60 ml + 1 ml.kg-1 >10 kg Besoins calculés à partir de la dépense énergétique et des besoins hydriques correspondants (100ml d eau pour 100 kcal au repos) Holliday MA, Segar WE.. Pediatrics 1957 ; 19 : 823-32. Lindahl SG.. Anesthesiology 1988 ; 69 : 377-82.
Il existe d autres modalités de calcul des apports liquidiens la formule de Lindahl basée sur la calorimétrie indirecte : pour un enfant de moins de 25 kg, les besoins horaires (en ml) correspondent à : [2,5 x Poids(en kg)] + 10 l'utilisation de la surface cutanée : les besoins sont de 1700 ml par m2 de surface corporelle (S) donnée dans le tableau 1 ou par la formule : S = T (taille en cm) x P (poids en kg) 3600 les besoins hydriques sont beaucoup plus élevés chez le prématuré et peuvent atteindre 160 à 200 ml.kg-1.j-1.
Besoins électrolytiques de base variables selon l âge prématuré nourrisson et enfant Na+ (mmol.kg-1.j-1) 2-4 2-4 Cl- (mmol.kg-1.j-1) 2-4 3-5 K+ (mmol.kg-1.j-1) 2-5 3-5 Ca++ (mmol.kg-1.j-1) 1 0,8 P++ (mmol.kg-1.j-1) 1,5 1,3 Mg++ (mmol.kg-1.j-1) 0,4 0,4
Besoins de remplacement S ajoutent aux besoins hydriques de base Incluent Déficit hydrique estimé Pertes digestives Pertes insensibles Respiratoires Transcutanée
Quel soluté de perfusion Pas de solution glucosée sans ions car risque d hyponatrémie 120mg/kg/h de glucose semble suffisant pour prévenir une hypoglycémie et éviter une hyperglycémie importante (correspond à une perfusion de solution glucosée à 3g/100ml à 4ml/kg/h) En pratique, on peut hydrater un enfant avec un soluté ayant une concentration en glucose de 1% Dubois MC,Paediatr Anaesth 1992 ; 2 : 99-104. Geib I, Ann Fr Anesth Réanim 1993 ; 12 : 6-10.
Quel soluté de perfusion Danger des solutés hypotoniques Risque d hyponatrémie profonde Préférer solutés isotonique NaCl 0,9% ou légèrement hypotonique comme le Ringer Lactate ou le Ringer Lactate glucosé à 1% (B66 ) Composition des principaux solutés de perfusion en anesthésie pédiatrique NaCl 0,9 % Ringer lactate B 66 Sodium (mmol L -1 ) 154 130 120 Potassium (mmol L -1 ) 0 4 4 Chlore (mmol L -1 ) 154 108 108 Calcium (mmol L -1 ) 0 2 2 Lactate (mmol L -1 0 28 20 Glucose (g/100 ml) 0 0 1 Osmolalité (mosm L -1 ) 308 280 305 Présentation (ml) 50, 100, 250, 500 500 250 Le B66 est fabriqué par les laboratoires Lavoisier et distribué par la pharmacie centrale des Hôpitaux de Paris.
Prise en charge des déshydratation
Diarrhée toujours la première cause de morbi mortalité infantile dans les PEVD En 2000, serai responsable de 21% de décès d enfants de moins de 5 ans (soit 2 à 3 millions 40 décès par an en France, 300 au USA par absence de TTT adéquate de la déshydratation occasionnée par la diarrhée
Risque avant tout lié au très jeune âge (<12 mois) par accumulation de plusieurs facteurs: Proportion corporelle d eau >> que chez l adulte Friis-Hansen B. Body composition during growth. Pediatrics 1971 ; 47 : 264-274
Risque avant tout lié lié au très jeune âge (<12 mois) par accumulation de plusieurs facteurs: Une répartition défavorable de cette eau corporelle tissus sec L. I. C. Poids Total 50 % L. E. C. prématuré à terme 1 an 10 ans adulte 45% <23%
Risque avant tout lié lié au très jeune âge (<12 mois) par accumulation de plusieurs facteurs: D un taux de renouvellement quotidien de la composante liquidienne de l organisme beaucoup plus rapide 33% 15%
Risque avant tout lié lié au très jeune âge (<12 mois) par accumulation de plusieurs facteurs: Un pouvoir de concentration du rein plus limité (gradient corticomédullaire insuffisant par inefficacité des pompes à chlore de l anse de Henlé) Augmentation postnatale progressive du pouvoir de concentration des urines. Laborde K. EMC,pédiatrie,2003 La dépendance de l entourage pour les apports hydriques
Diagnostic étiologique Fondé sur l évaluation de la réponse rénale
Évaluation de l importance de la déshydratation Mesure de la perte de poids Critère de référence Mais rarement disponible faute de disposer d un poids récent Parfois déshydratation sans perte de poids (3 ème secteur) Un ensemble de signes et de symptômes permettent d en évaluer la gravité
Pertinence variables des signes cliniques pris isolément
Examens biochimiques non nécessaires au diagnostic
Objectifs et modalités de la réhydratation Le traitement repose sur la correction rapide du déficit du secteur extracellulaire Classiquement la correction de la déshydratation utilisait la voie IV Aujourd hui, doit être privilégier une réhydratation rapide, exclusivement ou principalement par voie digestive
Hubert P, EMC, Méd Urg 2007
En cas de signe de choc Administer un cristalloïde NaCl 0,9% ou RL Bolus de 20 ml/kg Aussi vite que permet la voie d abord À renouveler jusqu à régression des signes de mauvaise tolérance
Métanalyse de 14 essais contrôlés randomisés menés dans des pays industrialisés Chez des nourissons souffrant de gastroentérite
Réhydratation orale est non seulement efficace mais réduit également significativement les complications majeurs: Risque de décès ou de convulsion Durée de séjour à l hôpital Risk difference Pas de différence significative dans le groupe OR en terme d échec à réhydrater
Contre indication à la réhydratation orale Troubles de la conscience avec léthargie Suspicion d une affection chirurgicale Toute déshydratation grave associée à un état de choc (CI temporaire)
Réhydratation orale Repose sur l utilisation des SRO 2 modalités de réhydratation Faire boire ad libidum (quantités croissantes selon la tolérance) Réhydratation par sonde gastrique Efficacité identique Quantité de soluté à administrer = déficit liquidien évalué (poids x %de déshydratation) à administrer en 4h Ex: un Nrs de 6 kg déshydraté à 10% a un déficit de 600ml à administrer en 4h
Réhydratation IV Si CI ou échec voie orale (5%) Quantité à perfuser: Déficit hydrique + besoins de maintenance journaliers + pertes anormales persistantes Soluté glucosé 5 ou10% Avec du KCl prudemment en l absence de reprise de diurèse Avec du NaCl (fonction de la Natrémie, souvent 4,5g/l) Vitesse de perfusion variable Soit la moitié du déficit sur les 8 premières heures Soit débit constant sur 24h