Erreur sur le remède, REMED à l erreur M.F. Raspiller, M. Aubé, S. Bonn, E. Dufay Hôpitaux Universitaires de Strasbourg et Centre Hospitalier de Lunéville
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Hôpital Civil
Nouvel Hôpital Civil
Centre antipoison et de toxicovigilance de Strasbourg Tél. : 03 88 37 37 37
Une des missions : Répondre à toute demande notamment urgente concernant les INTOXICATIONS HUMAINES Art D.711-9-1 Décret du 17 septembre 1996
service médical 24 h / 24 tout type de public tout type de produit médicaments, produits ménagers, industriels, phytopharmaceutiques, cosmétiques, plantes, champignons
Strande L. Les erreurs médicamenteuses. Notifications au Centre antipoison de Strasbourg de 1986 à 2006 [Mémoire Stage hospitalier 5ème année de Pharmacie]. Strasbourg: Université Louis Pasteur UFR des Sciences pharmaceutiques; 2008.
Introduction
Erreur médicamenteuse Écart au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse Omission ou réalisation non intentionnelles D après : Société Française de Pharmacie Clinique. Dictionnaire français de l erreur médicamenteuse. 1 ère édition. 2006. 64 p.
Potentielle ou avérée Peut être à l origine d un évènement indésirable médicamenteux
Un ou plusieurs types dose adulte / enfant médicament patient technique voie enfant / nourrisson adulte / nourrisson posologie ou concentration et d autres types encore
Une ou plusieurs étapes Prescription Dispensation Information Patient Education thérapeutique Suivi et réévaluation Administration
Non évitable Erreur Médicamenteuse Evitable Evénement Indésirable Médicamenteux Evitable D après : Société Française de Pharmacie Clinique. Revue des Erreurs Liées aux Médicaments et Dispositifs médicaux associés. Fiche de synthèse. Septembre 2008.
Méthode
Ensemble des appels téléphoniques pour erreurs médicamenteuses au Centre antipoison de Strasbourg de 1986 à 2006 Données * Recueil dans SIMA (Système Informatique Médico-Administratif) Bilan erreurs médicamenteuses 1986-2006 Caractérisation erreurs médicamenteuses 2006 * Exploitation Microsoft Office Excel 2000 La Revue des Erreurs liées au Médicament Et Dispositif associé (Août 2008 - Société Française de Pharmacie Clinique)
Résultats Erreurs médicamenteuses de 1986 à 2006
Nombre d appels N total = 117 566 5 % erreurs médicamenteuses (5 509 appels)
Origine du demandeur Nr = 5 509 plus de 4 fois sur 5 Nr = N renseigné Famille ou entourage Patient Médecin
Sexe du patient Nr = 4 845 Sex-ratio 0,86
Age du patient Nr = 5 445 plus de la moitié < 15 ans
Lieu de l administration Nr = 5 509 du(des) médicament(s) Hôpital 5 % Ecole/Crèche 3 % Maison 91 % Autre 1 %
Catégorie de médicaments Nr = 4 186 1 ou plusieurs médicaments 0,4 % oestroprogestatif 0,6 % fluorure de sodium 5,8 % antitussif 10,9 % antibiotique 11,6 % psychotrope Catégories prédéfinies dans SIMA 20,7 % antalgique/ antipyrétique 50 % autres
Symptômes au moment de l appel 1 ou plusieurs symptômes Nr = 5 430 Absents pour 4 patients sur 5
Conduite à tenir conseillée Nr = 5 409 Abstention + surveillance à domicile près de 2/3 des cas
À domicile Garçon 15 mois épilepsie Administration par sa mère de 900 mg Dépakine préparés avec système doseur gradué en kg de poids Efferalgan Pas de symptômes Surveillance médicale hospitalière Dépakinémie : 279 mg/l à J 0 et 111 mg/l à J 1 (taux thérapeutique : 40 à 100 mg/l)
En maison de retraite Femme 90 ans Instillation oculaire de gel gingival Flogencyl par la résidente elle-même Irritation oculaire Rinçage avec sérum physiologique
À l hôpital Deux patientes Inversion de traitement par l infirmière Dépamide 300 mg un comprimé Neuleptil 25 mg un demi-comprimé Temesta un comprimé Lipanthyl un comprimé Neuleptil 25 mg un demi-comprimé Pas de symptômes Surveillance
À la pharmacie et à domicile Garçon 7 ans 26 kg Délivrance par le pharmacien de Théralène 4 % et non 0,05 % Administration par la famille de 200 mg Théralène Somnolence Surveillance médicale hospitalière
Au cabinet médical Femme 62 ans Infiltration du rachis lombaire par le médecin généraliste de Coltramyl (myorelaxant), Altim (corticoïde) et Xylocaïne (anesthésique local) Douleur à l endroit de l infiltration, myoclonies, désorientation, état de mal convulsif Hospitalisation en réanimation Scanner : œdème et inflammation méningée Décès Autopsie : 3 principes actifs de l infiltration dans le liquide céphalorachidien
Résultats Caractérisation des erreurs médicamenteuses en 2006
Erreurs médicamenteuses : 6 % des 8 460 appels Résumé de la caractérisation : Avérées non interceptées avant administration Avec gravité des conséquences cliniques variable : de l échappée belle à l événement indésirable médicamenteux grave De tout type hormis omission Survenues au moins à l administration Référence : Société Française de Pharmacie Clinique. La Revue des Erreurs liées au Médicament Et Dispositif associé. Août 2008.
Conclusion
Gestion des erreurs médicamenteuses a posteriori récupération a priori demandeur déclaration REMED Pharmacovigilance Eviter l évitable Revue Prescrire Guichet Erreurs médicamenteuses Afssaps REMED : Revue des Erreurs liées aux Médicaments Et Dispositifs médicaux associés
La Revue des Erreurs liées aux Médicaments et Dispositifs médicaux associés Le manuel de la REMED http://www.adiph.org/sfpc/erreurmédicamenteuse.html
Les méthodes d EPP - HAS* Objectifs Approches Méthodes Réaliser le bilan d une pratique au regard de l état de l art Optimiser ou améliorer une prise en charge Traiter un dysfonctionnement, des événements indésirables Surveiller un phénomène important * Noir = méthodes de la HAS Par Comparaison Par Processus Par Problème Par Indicateur Audit clinique Audit clinique ciblé Revue de pertinence Analyse de processus Chemin clinique Revue de Morbidité Mortalité RMM & HAS Revue des Erreurs liées aux Médicament et Dispositifs associés REMED & SFPC Comité de Retour d Expérience CREX & MEAH Mise en place et analyse d indicateurs
Domaines d investigation de la RMM et de la REMED RMM REMED Erreur Médicamenteuse - EM Événement Indésirable Médicamenteux Évitable (dû à une EM) Événement Indésirable Médicamenteux Non Évitable (effet indésirable pharmacovigilance) Événement Indésirable en santé - EI (autre que médicament : dû à un acte chirurgical, infection nosocomiale) EM EI REMED : méthode fille de la RMM (HAS)
La REMED Objectif Analyser les erreurs médicamenteuses et leurs conséquences éventuelles chez le malade afin de mettre en place des actions évitant leur réapparition. EM potentielle = circonstances favorables à la survenue d une EM avérée interceptée avant administration non interceptée avant administration échappée belle cible de la REMED EI = dommage
La REMED Propositions structurant son organisation Qui participe? Qui gère et anime la revue? Qui est destinataire de l intégralité de la réflexion du groupe de travail? Quelle information est restituée au niveau institutionnel? Où sont archivés les documents utilisés ou produits au cours de la REMED? Quelle anonymisation adopter? Quel accompagnement des personnes concernées?
La REMED Propositions structurant l étude de cas Quelle est la chronologie des faits? Quel est le ou les produit(s) de santé impliqué(s)? Quelles sont les caractéristiques de l erreur médicamenteuse? Quels sont les situations, les dysfonctionnements et les facteurs contributifs de l erreur, voire son dommage? Autrement dit, pourquoi? Quel est le scénario de l étude? Comment a-t on rattrapé la situation? Quels sont les actions réduisant le risque de survenue d un événement analogue? Autrement dit, comment éviter la récidive? Quelles sont les recommandations à prioriser puis à mettre en oeuvre?
La REMED Les outils pour aider à la conduite de la Revue 1. Repérer un EI à l aide des événements sentinelles 2. Déclarer une erreur médicamenteuse 3. Faciliter l expression 4. Repérer les documents utiles 5. Identifier les produits de santé 6. Caractériser l erreur médicamenteuse 7. Diagnostiquer les causes Diagramme des 7M 8. Construire un scénario 9. Pondérer les causes 10. Rédiger le compte rendu d analyse approfondie 11. Prioriser les mesures d amélioration
La REMED L outil "Caractériser " Caractériser l erreur médicamenteuse Cocher la (ou les) case(s) correspondant à la caractérisation de l'em : 1 ère caractérisation : selon le degré de réalisation o EM potentielle o EM avérée 2 ème caractérisation : selon la gravité des conséquences cliniques pour le patient o Catégorie A: Circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur o Catégorie B: Une erreur s est produite, mais le médicament n est pas parvenu au patient o Catégorie C: Une erreur s est produite pour le patient, sans dommage pour le patient o Catégorie D: Une erreur s est produite et a provoqué une surveillance accrue pour le patient mais sans dommage pour le patient o Catégorie E: Une erreur s est produite et a motivé un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire pour le patient o Catégorie F: Une erreur s est produite en entraînant ou en allongeant un séjour hospitalier et en provoquant un préjudice temporaire au patient o Catégorie G: Une erreur s est produite et a provoqué un préjudice permanent au patient o Catégorie H: Une erreur s est produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital du patient o Catégorie I: Une erreur s est produite et a provoqué le décès du patient 3 ème caractérisation : selon le type d erreur o Erreur d omission o Erreur de dose o Erreur de posologie ou de concentration o Erreur de médicament o Erreur de forme galénique o Erreur de technique d administration o Erreur de voie d administration o Erreur de débit d administration o Erreur de durée d administration o Erreur de moment d administration o Erreur de patient o Erreur de suivi thérapeutique et clinique o Médicament périmé ou détérioré 4 ème caractérisation : selon l étape de survenue dans le circuit du médicament o Prescription o Transcription o Analyse pharmaceutique o Préparation galénique o Délivrance o Administration o Information du patient o Suivi thérapeutique et clinique
La REMED L outil «Diagnostiquer " Classification de 160 éléments d analyse causale
REMED mesures d amélioration & sécurité thérapeutique Diminuent la probabilité d occurrence de l EM Facteurs contributifs Mesures de prévention Caractéristiques patient Diminuent la probabilité d occurrence des conséquences liées à l EM Erreur médicamenteuse Mesures d interception Caractéristiques organisation Diminuent la gravité des conséquences liées à l EM Mesures de récupération Caractéristiques événement Conséquences pour le patient Conséquences institutionnelles Mesures d amélioration Actions prises pour sécuriser la prise en charge du patient et l exercice des professionnels
Étude MERVEIL Année 2009-2010 Étude Multicentrique pour l Évaluation de la ReVue des Erreurs et de leur Iatrogénie Liées aux médicaments Coordonnateur : Edith Dufay edufay@ch-luneville.fr