Prise en charge de l IMC PR A. SAIGHI BOUAOUINA
Introduction intérêt Fréquence: 2000 Définition: IMC, IMOC, PC Perturbations permanentes et durables du mouvement et tonus lésions cérébrale non évolutives survenue pendant la période périnatale Etiologies: nombreuses: Anoxie cérébrale néonatale, multifactorielles, tableau clinque difficultés de prise en charge Handicap: Histoire personnelle différente et des séquelles à vie. Guérison = 0 Amélioration et prévention +++ Société, famille
Introduction intérêt Apport: Etude de la marche bacloféne Microchirurgie Toxine Prise en charge MULTIDISCIPLINAIRE Rééducateur Neurochirurgien et neurologue Orthopédiste But: Mettre en place une stratégie
La Neurochirurgie Traiter la spasticité cout énergétique élevé Parasite du contrôle moteur volontaire Croissance musculaire diminué Etirement musculaire moins efficace
Physiologie du reflexe myotatique Cortex cellule pyramidale - + FNM récepteurs Tonus de base Tonus activité= étirement Gamma BOUCLE GAMMA FNM Motoneurone gamma Muscle
Cortex cellule pyramidale + Fibres nociceptives + Gamma Libérer ++++ FNM Spasticité = reflexe myotatique
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Bacloféne intrathècale Acide gamma aminobutique Par voie orale: dose élevée effet IIaire ++, résultats modestes Voie intrathécale: 1970, 1984 ( PENN, KROIN), 1990 IMC enfant Dose, taux LCR efficacité Protocole: Test préliminaire bolus intrathècale T5-T10 + Pompe sous cuatnée: FII Résultats: MI: amélioration fonctionnelle + spasticité MS: moindres Complications: Infection, démontage cathéter, migration pompe Indication: spasticité membres inférieure Pb: taille des pompes âge 2-4 ans Cout ++
Méthodes Neurochirurgicales Interrompre les circuits segmentaires devenus excessifs suite à la perte du control négatif descendant Réduire l excès de spasticité sans supprimer les forces utiles ni l atteinte des cornes motrices et sensitives résiduelles. Nerfs périphérique NFS Racines spinales dorsale RCP Zone d entrée de la racine dorsale moelle: DREZOTOMIE.
NFS 19éme siècle STOFFEL, GROS 1977 Résection partielle des collatérales motrices destinées à un groupe musculaire hyper spastique Principe: Sous microscope: voir les différents faisceaux constituant le nerf Stimulation per opératoire bipolaire: identifier la fonction des fibres: Fibres sensitives et fibres motrice: conserver Reconnaitre les fibres support de l hyper spasticité: supprimer
NFS Membre inférieur Neurotomie du nerf tibial au creux poplité: pied équin Nerf obturateur: adducteur Sélective des branches du nerfs sciatique: flessum du genou Membre supérieur: Biceps et brachial antérieur: flessum du coude 80% de bons résultats mais possibilité de réinervation chez le petit enfant
Radicotomies Postérieures FOESTER, GROS, PRIVAT, FASANO 1976 Suppriment les afférences du reflexe monosynaptique ainsi que les reflexes polysynaptiques L apport de la stimulation per opératoire permet une radicotomie dorsale partielle 60% des radicelles 60 90 % un tonus normal Sans effets indésirables, sensibilité + fonctions sphincteriennes Indications: Maitre symptôme: spasticité Dystomie répond mal Idéal: 4-5 ans, marchant, pas de rétraction
Drézotomie Dorsal rood entry zone: jonctions radiculo médullaires SINDOU 1972 traitement des douleurs chroniques Reséquer sélectivement les fibres nociceptives véhiculant les afférents des reflexes mono synaptiques Préserver les fibres de la sensibilité tactile et proprioceptive Nécessite une surveillance: risque respiratoire et infectieux
Traitement à visée générale Trt oral ITB Sevrage Pds enft SDR Sevrage=0 + localisé 4-5 ans Réversible Définitif Toxine Pds 2ans NFS Traitement à visée locale ( bloc, phenol.. )
Principes Nécessité d un examen clinique Bilan de la spasticité Réflexion multi disciplinaire Sélectionner les patients +++ Rigueur des indications = garant des résultats En règle: techniques neurochirurgicales: après échec traitement médical et rééducation Peuvent être combinées avec traitement orthopédique
Conclusion - Recommandations Examen clinique: Méticuleux, répété : INCONTOURNABLE Etude de la marche Circuit staff MULTIDISCIPLINAIRE: Rééducateur, neurologue, neurochirurgien Spasticité Rétraction Nécessiter d avoir une vision globale: Pour comprendre les déformations (amont,aval) Tout traitement isolé = ECHEC Traitement cohérent: stratégie Ne pas aggraver la fonction Ne pas toucher au patient si pas de collaboration du rééducateur Aucune urgence chirurgicale Famille partie prenante +++
Conclusion - Recommandations Trt PRECOCE: rompre le cercle vicieux Rétraction, irréductibilité, déformation osseuse Se fixer des objectifs: Chirurgien patients Evaluer 0 5-6 ans Pic croissance Rééducation Toxine Déformation réductible Rééducation Toxine Chirurgie des parties moelles Rétraction fixée Déformations secondaires Gestes osseux Phase critique
IMC non marchant: Ne pas négliger: Surveillance des hanches Position assise: rachis, hanches Chirurgie: rare mais confort Vision globale Scolarisation: +++ éviter le retard scolaire Equipe: Ergothérapeute, instituteur, psychologue Famille: +++ Handicap ( rapprochement, divorce) Collaboration Associations de parents Prise en charge reste difficile et seul une collaboration multidisciplinaire permet d améliorer le sort de ses enfants