Évaluation des pratiques professionnelles

Évaluation des pratiques professionnelles Anne-Françoise Pauchet-Traversat Service des recommandations professionnelles 1 L ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Définition une démarche d analyse d une pratique professionnelle ou d une activité en référence à des recommandations professionnelles, selon un protocole explicite comportant la mise en œuvre et le suivi d actions d amélioration. 2 1

LES ACTIONS DE L ANDEM ET DE L ANAES Programmes d audit clinique depuis 1990 Programmes renouvelés sur plusieurs années Nombreux thèmes développés ; > 200 établissements Programmes d amélioration de la qualité (1995 à 1998) 2 programmes 10 thèmes développés ; 55 établissements Étude et expérimentation d autres méthodes Gestion des risques Publication de documents méthodologiques 3 DES MISSIONS REPRISES DE L ANAES L EPP: UN DES RÔLES DE LA HAS Élaborer des guides et des recommandations de bonne pratique Participer au développement de l évaluation de la qualité des soins Établir et [mettre en œuvre] des procédures d évaluation des pratiques professionnelles Établir et mettre en œuvre les procédures de certification des établissements de santé. 4 2

DES DÉMARCHES NOMBREUSES ET COMPLÉMENTAIRES L EPP AUJOURD HUI Certification des établissements de santé EPP dans la 2ème procédure Évaluation des pratiques médicales EPP obligatoire pour les médecins en lien avec la Formation Médicale Continue; Accréditation des médecins et équipes médicales (participation des professionnels de spécialités à risque à un dispositif de gestion des risques). Établir une procédure d'accréditation des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d aide à la prescription médicale 5 BASE LÉGISLATIVE & RÉGLEMENTAIRE ARTICLE L6113-2 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE «Les établissements de santé, publics ou privés, développent une politique d'évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d'organisation des soins et de toute action concourant à une prise en charge globale du malade afin notamment d'en garantir la qualité et l'efficience. «La Haute Autorité de Santé contribue au développement de cette évaluation.» 6 3

BASE LÉGISLATIVE & RÉGLEMENTAIRE ARTICLE L6113-3 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE «Afin d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l'objet d'une procédure externe d'évaluation dénommée certification*.» * l article 36 (III 4ème alinéa) de la loi du 13 août 2004 a remplacé le mot «accréditation» par le mot «certification». 7 DES PRINCIPES FONDATEURS DANS LA 1ère PROCÉDURE (1999-2006), RÉAFFIRMÉS DANS LA 2ème (2005-2010) La place centrale du patient L implication des professionnels L amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge des patients Notamment l amélioration du service médical rendu 8 4

LES OPTIONS DE LA 2 ème PROCÉDURE DE LA 1 ère À LA 2 ème VERSION DE LA PROCÉDURE L appréciation de la qualité du service médical rendu Toute activité de soins réalisée par les médecins et les autres professionnels de santé Amélioration de la qualité et de la sécurité Sur les processus clés Sur les pathologies et les problèmes de santé principaux L approfondissement de certains thèmes Management gestion des risques 9 EPP et «V2»: POSITIONNEMENT DE LA HAS UNE VÉRITABLE DÉMARCHE D EPP DOIT REMPLIR PLUSIEURS CONDITIONS Elle doit viser une amélioration dont le résultat doit être mesuré Elle doit être menée en respectant une méthode rigoureuse La pratique cible doit être définie sur la base de références professionnelles (médecine / soins fondés sur des preuves) 10 5

EPP et «V2»: POSITIONNEMENT DE LA HAS ÉVALUER LA DÉMARCHE ET NON LES PRATIQUES SOUS JACENTES Les données sur la pratique présentes dans l autoévaluation sont confidentielles L expert-visiteur en visite apprécie la démarche et non la pratique sous-jacente Le rapport fait état de la démarche d évaluation et non de la pratique sous-jacente 11 LES CHAPITRES DE LA 2ÈME PROCÉDURE UNE ARCHITECTURE FONDÉE SUR UNE APPROCHE QUALITÉ Chapitre 1 Politique et qualité du management Chapitre 2 Ressources transversales Chapitre 3 Prise en charge du patient Chapitre 4 Évaluations et dynamiques d amélioration EPP 12 6

EPP ET CERTIFICATION HAS UNE EXIGENCE PRÉSENTE DANS TOUS LES CHAPITRES DU MANUEL «V2» Chapitre 1 Réf. 6 - L établissement définit une politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques 6b La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l évaluation des pratiques professionnelles Chapitre 2 Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée Et (notamment) les références spécifiques 16 (risque infectieux), 17 (dispositifs médicaux) Chapitre 3 Exigences de bonne pratique relatives aux 5 types de prise en charge 13 D UN MANUEL À L AUTRE Chapitre 4: ÉVALUATIONS ET DYNAMIQUES D AMÉLIORATION Une approche globale, volontariste et incitative Un regroupement des dimensions relatives à l évaluation Pratiques professionnelles (Réf. 44, 45, 46) Ressources humaines (Réf. 47) Prestations logistiques (Réf. 48) Système d information (Réf. 49) Qualité et prévention des risques (Réf. 50), Satisfaction du patient et relations correspondants (Réf. 52) Orientations stratégiques (Réf. 53) 14 7

EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4 LES RÉFÉRENCES 44, 45 ET 46 DANS LE MANUEL D'ACCRÉDITATION Apprécier l évaluation de la pertinence des actes et des hospitalisations Apprécier l évaluation de la prise en compte des risques liés aux soins Apprécier l évaluation médicale et l amélioration du service médical rendu 15 RÉFÉRENCE RENCE 44 EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4 LES PROFESSIONNELS ÉVALUENT LA PERTINENCE DE LEURS PRATIQUES Adéquation aux besoins des patients 4 4 critères res d éd évaluation de la qualité des soins, de la sécurits curité,, des coûts hospitalisations : indications, durée e de séjours actes à risques prescriptions médicamenteuses m examens de laboratoires et d imagerie d ou d exploration fonctionnelle 16 8

EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4 RÉFÉRENCE 45 LES PROFESSIONNELS ÉVALUENT LE RISQUE LIÉ AUX SOINS 2 2 critères res Les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risques et évaluent leurs conditions de sécurits curité L analyse des évènements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d amélioration correspondantes sont assurées. 17 RÉFÉRENCE 46 6 critères res EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4 LA PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES OU DES PROBLÈMES DE SANTÉ PRINCIPAUX FAIT L OBJET D UNE ÉVALUATION Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte Les objectifs d amd amélioration sont définis d et les actions mises en œuvre Les données et indicateurs sont définis d et permettent le suivi des actions d amd amélioration Les processus de prises en charge et leurs résultats r font l objet de comparaisons 18 9

RÉFÉRENCE 46 6 critères res EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4 LA PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES OU DES PROBLÈMES DE SANTÉ PRINCIPAUX FAIT L OBJET D UNE ÉVALUATION Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés Les recommandations JUSTIFICATION DU CHOIXet DE les LA PATHOLOGIE données de OU DU la PROBLÈME littérature DE sont SANTÉ: prises en -Fréquence compte Les objectifs -Dysfonctionnement d amd amélioration sont définis d et les actions mises en -Impact œuvre potentiel en terme de santé publique Les données -Amélioration et indicateurs possible sont définis d et permettent le suivi des -Faisabilité actions d am du d amélioration projet Les processus -Pathologie de transversale prises en charge ou mono et disciplinaire leurs résultats r font l objet de comparaisons ACCUEIL & PLAN 19 RÉFÉRENCE 46 6 critères res EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4 LA PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES OU DES PROBLÈMES DE SANTÉ PRINCIPAUX FAIT L OBJET D UNE ÉVALUATION Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés Les recommandations et les données de la littérature sont prises Choisir en compte une méthode Les objectifs Définir un d amd champ amélioration d application sont de définis dla méthode et les actions mises Impliquer en œuvre les professionnels Les données Communiquer et indicateurs autour du projet sont définis d et permettent le suivi des actions d amd amélioration Décrire l existant Les processus de prises en charge et leurs résultats r font l objet de comparaisons ACCUEIL & PLAN 20 10

RÉFÉRENCE 46 6 critères res EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4 LA PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES OU DES PROBLÈMES DE SANTÉ PRINCIPAUX FAIT L OBJET D UNE ÉVALUATION Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte Les objectifs d amd amélioration sont définis d et les actions mises en œuvre Les données et indicateurs sont définis d et permettent le suivi des actions d amd amélioration Les processus de prises en charge et leurs résultats r font l objet de comparaisons Recommandations de pratiques cliniques Référentiels Conférences de consensus Publications professionnelles Textes réglementaires + Mesure de l écart entre les recommandations et les pratiques réelles ACCUEIL & PLAN 21 RÉFÉRENCE 46 6 critères res EPP ET CERTIFICATION HAS: Chapitre 4 LA PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES OU DES PROBLÈMES DE SANTÉ PRINCIPAUX FAIT L OBJET D UNE ÉVALUATION Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés Les Définir processus des objectifs et les d amélioration pratiques liés à la prise en charge sont analysés Mettre en oeuvre des actions d amélioration Définir des indicateurs et suivi des actions d amélioration Les Comparer recommandations des résultats et les données de la littérature sont prises avec en ceux compte d autres secteurs d activité internes et/ou externes Les et/ou objectifs avec d amd ceux amélioration de la littérature sont définis d et les actions mises en œuvre Les données et indicateurs sont définis d et permettent le suivi des actions d amd amélioration Les processus de prises en charge et leurs résultats r font l objet de comparaisons ACCUEIL & PLAN 22 11

23 LES DIFFÉRENTES MÉTHODOLOGIES PROPOSÉES EPP ET CERTIFICATION Approche par comparaison (à un référentiel) 1 Approche par processus (analyse du ou des processus réalisant l activité) 2 Approche par problème (une situation, un dysfonctionnement, l existence d événements indésirables déclenchent la démarche) 3 Approche par indicateur (la valeur d un indicateur suivi déclenche la démarche) 4 24 12

EPP ET CERTIFICATION : 1 - L APPROCHE PAR COMPARAISON OBJECTIF: COMPARER LA PRATIQUE (RÉELLE) À DES RÉFÉRENCES Méthodes Les étapes de l'audit clinique Audit clinique 1 - Choix du sujet Audit clinique ciblé 2 - Choix des critères Revue de pertinence 3 - Choix de la méthode de mesure Intérêt 4 - Recueil des données et mesure Évaluation explicite 5 - Analyse des résultats Méthodes éprouvées 6 - Recommandations et suivi Facilement utilisable Exemples antibiothérapie, traitement de l insuffisance cardiaque, prévention du suicide, 25 IDENTIFIER LES «RECOMMANDATIONS» EPP: APPROCHE PAR COMPARAISON Des " propositions développées selon une méthode explicite pour aider le professionnel de santé et le patient dans leurs décisions concernant les soins appropriés dans des circonstances cliniques données". Ce qu'il est approprié et/ou inapproprié de faire, lors de la mise en œuvre de stratégies préventives, diagnostiques et/ou thérapeutiques, de soins dans des situations cliniques données. FRANCAIS http://bfes bfes.has-sante.fr ANGLAIS http://www www.guideline.govgov 26 13

EPP ET CERTIFICATION : 2 - L APPROCHE PAR PROCESSUS L ANALYSE DU PROCESSUS EST UTILE DANS UNE DÉMARCHE QUALITÉ Fondée sur : Les principes de l amélioration continue de la qualité Les méthodes qualité issues de l industrie Des expériences démonstratives : Travaux de Donald BERWICK («Curing Health Care»), USA, 1987 «PAQ» ANDEM/DH ANAES/DHOS en France, 1995-97 Des déclinaisons spécifiques : «Breakthrough series» (USA, Suède, Grande Bretagne, Pays-Bas, ) «Clinical pathways» ou chemins cliniques (Canada, Suisse, Belgique, ) Exemples : processus transfusionnel, processus interventionnel, circuit du médicament,... 27 28 14

EPP: APPROCHE PAR PROCESSUS MISE EN ŒUVRE DU CHEMIN CLINIQUE En quoi l'activité proposée de chacun et de chaque service permet de mieux comprendre l'organisation et de l'améliorer? Points forts : Favorise le consensus de l équipe pour standardiser la prise en charge Améliore la continuité des soins Points faibles : Impose de modifier le dossier du patient Nécessite une démarche complète pour chaque pathologie 29 EPP ET CERTIFICATION : 3 - L APPROCHE PAR PROBLÈME Objectif : identifier, prévenir, traiter Des événements indésirables, Des complications, Des dysfonctionnements, Méthodes : Revues de morbidité et de mortalité Signalement et analyse d évènements indésirables Enquêtes spécifiques, Exemples : Erreurs d identification de patients sur les tubes de labo Ré-hospitalisation non programmée Infection de prothèse, 30 15

EPP ET CERTIFICATION : 4 - L APPROCHE PAR INDICATEURS «CONSTRUCTION ET UTILISATION DES INDICATEURS DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ», ANAES, Mai 2002 Un indicateur est une variable qui décrit un élément de situation ou une évolution d un point de vue quantitatif. C est un outil d aide à la décision, dont l utilisation s inscrit dans une démarche qui répond à un objectif et se situe dans un contexte donné. L indicateur n a d intérêt que par les choix qu il aide à faire dans ce cadre. 31 IL N Y A PAS DE QUALITÉ SANS MESURE! EPP: APPROCHE PAR LES INDICATEURS Des indicateurs pour : connaître le niveau de qualité initial du processus déterminer des objectifs quantifiés et des priorités vérifier que ces objectifs sont atteints suivre dans le temps le maintien des résultats obtenus, c est à dire vérifier la pérennité des changements. Sur les processus clés et leurs étapes les plus importantes. 32 16

EPP: APPROCHE PAR LES INDICATEURS RESULTATS INTERMEDIAIRES Les indicateurs de résultats intermédiaires mesurent l activité et la qualité des différentes étapes des processus. Exemples : processus de prise en charge des patients : délai d attente (ou pourcentage d attente supérieure à une valeur seuil); taux de réadmissions non programmées ; taux de vaccination processus logistiques et de soutien : nombre d heures de formation professionnelle continue par agent (pour chaque catégorie professionnelle) ; taux de pannes 33 EPP: APPROCHE PAR LES INDICATEURS RESULTATS FINAUX Les résultats finaux en termes de santé et de bien être traduisent un changement de l état de santé des patients. De nombreux indicateurs de résultats finaux sont des indicateurs de résultats négatifs, tels que la morbidité ou la mortalité. La satisfaction des usagers est une dimension importante et spécifique des résultats. 34 17

EPP: APPROCHE PAR LES INDICATEURS EXEMPLES D INDICATEURS Indicateur de résultat Exemple : taux de mortalité brut dans l infarctus du myocarde en phase aiguë suppose une définition précise du dénominateur (infarctus du myocarde en phase aiguë? Syndrome coronarien aigu? Utilisation du codage PMSI?) Indicateur de processus Exemple : % de dossiers où figure l identité de la personne à prévenir Critère : «l identité de la personne à prévenir est notée dans le dossier de soins» 35 CONCLUSION Se mobiliser pour produire des documents de référence pour les pratiques de soins et l organisation de la prise en charge des patients Prendre en main la démarche d évaluation et ne pas attendre les textes réglementaires 36 18

http://www.has-sante.fr 37 19