13 : PRATIQUES TRANSFUSIONNELLES CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET L ENFANT Kathryn Webert et Heather Hume Bien que la transfusion de produits sanguins chez le nouveau-né et les enfants en bas âge s apparente beaucoup à la transfusion de produits sanguins chez l adulte, les deux opérations comportent plusieurs particularités et différences importantes. Dans le présent chapitre, nous nous pencherons sur les principaux aspects propres à ce groupe de patients. Valeurs normales Les valeurs normales de l hémoglobine chez les nouveau-nés, les nourrissons et les enfants sont présentées dans les tableaux 1 et 2. En général, le taux d hémoglobine d un nouveau-né à la naissance est d environ 165 g/l et peut atteindre une valeur moyenne de 184 g/l au cours des 24 heures suivantes. Au cours des trois premiers mois de la vie, le taux d hémoglobine de tous les nourrissons accuse une diminution normale ou «physiologique»; il recule à une valeur de l ordre de 115 g/l; cette baisse est plus marquée chez les prématurés. Lorsqu ils ont atteint l âge de 12 ans, les enfants en bonne santé ont un taux d hémoglobine identique à celui des adultes. Tableau 1 : Valeurs normales de l hémoglobine chez les nouveau-nés Âge Taux d hémoglobine (g/l) moyen (- 2 ET) Prématuré De 1,0 à 1,5 kg De 1,5 à 2,0 kg 2 semaines 163 (117) 148 (118) 165 (125) 1 mois 109 (87) 115 (82) 140 (100) 2 mois 88 (71) 94 (80) 115 (90) 3 mois 98 (89) 102 (93) 115 (95) Enfant né à terme Par prématuré, on entend un enfant dont l âge gestationnel à la naissance était inférieur à 37 semaines. Les valeurs normales chez les prématurés dépendent de l âge gestationnel. Elles peuvent différer selon le laboratoire qui effectue les analyses. D après Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look TA (eds). Nathan and Oski s hematology of infancy and childhood, 6th ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia PA. 2003. Reproduit avec la permission d Elsevier. Tableau 2 : Valeurs normales de l hémoglobine chez les nourrissons et les enfants Âge De 0,5 à 2 ans De 2 à 6 ans De 6 à 12 ans De 12 à 18 ans De 12 à 18 ans Plus de 18 ans Plus de 18 ans Sexe Les deux Les deux 125 (115) Les deux 135 (115) Féminin 140 (120) Masculin 145 (130) Féminin 140 (120) Masculin 155 (135) Taux d hémoglobine (g/l) moyen (- 2 ET) 120 (105) D après Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look TA (eds). Nathan and Oski s hematology of infancy and childhood, 6th ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia PA. 2003. Reproduit avec la permission d Elsevier. 124
De la naissance à six mois, les concentrations de facteurs dépendants de la vitamine K (facteurs II, VII, IX et X) et des inhibiteurs de coagulation dépendants de la vitamine K (protéines C et S) sont plus faibles que chez l adulte (voir le tableau 3). À six mois, les concentrations de facteurs de coagulation, de facteurs de contact et d inhibiteurs de la coagulation naturels ont à peu près atteint les valeurs relevées chez l adulte. Tableau 3 : Valeurs normales obtenues aux épreuves de dosage et de dépistage des facteurs de coagulation chez les prématurés (de 30 à 36 semaines) et les enfants nés à terme Épreuve de coagulation ou dosage du facteur de coagulation Fibrinogène (g/l) Facteur II (U/ml) Facteur V (U/ml) Facteur VII (U/ml) Facteur VIII (U/ml) Prématuré (moyenne ± 2 ET) 2,43 + 0,93 Enfant né à terme (moyenne ± 2 ET) 0,45 (0,20 0,77) 0,48 (0,26 0,70) 0,88 (0,41 1,44) 0,72 (0,34 1,08) 0,67 (0,21 1,13) 0,66 (0,28 1,04) 1,11 (0,50 2,13) 1,00 (0,50 1,78) Moment d obtention des valeurs adultes 2,83 (1,67 3,99) Avant la naissance De 2 à 12 mois Avant la naissance De 2 à 12 mois Avant la naissance Facteur IX (U/ml) 0,35 (0,19 0,65) 0,53 (0,15 0,91) De 3 à 9 mois Facteur X (U/ml) 0,41 (0,11 0,71) 0,40 (0,12 0,68) De 2 à 12 mois Facteur XI (U/ml) 0,30 (0,08 0,52) 0,38 (0,10 0,66) De 1 à 2 mois Facteur XII (U/ml) 0,38 (0,10 0,66) 0,53 (0,13 0,93) De 9 à 14 jours Facteur XIII (U/ml) 0,70 (0,32 1,08) 0,79 (0,27 1,31) 3 semaines TP (s) 10,6 16,2 13,0 (10,1 15,9) 1 semaine TCA (s) 53,6 + 26,1 42,9 (31,3 54,5) De 2 à 9 mois RIN 0,61 1,7 1,00 (0,53 1,62) 1 semaine TT (s) 24,8 (19,2 30,4) 23,5 (19,0 28,3) Quelques jours 13 : Pratiques transfusionnelles chez le nouveau-né et l enfant Aphérèse thérapeutique Composants sanguins négatifs pour les anti-cmv, irradiés et lavés Remarque : À moins d indications contraires, les épreuves mentionnées sont biologiques. Toutes les valeurs font état de la moyenne avec un intervalle de confiance à 95 %. Les valeurs varient d un laboratoire à l autre selon les réactifs utilisés. Abréviations : écart type (ET); temps de prothrombine (TP); ratio international normalisé (RIN); temps de céphaline activée (TCA); temps de thrombine (TT). D après Nathan DG, Orkin SH (eds). Nathan and Oski s hematology of infancy and childhood, 5th ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia PA. 1998. Reproduit avec la permission d Elsevier. 125
13 : PRATIQUES TRANSFUSIONNELLES CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET L ENFANT Analyses prétransfusionnelles Le nouveau-né, qui, en matière de médecine transfusionnelle, est défini comme un enfant de moins de 4 mois, doit faire l objet d analyses prétransfusionnelles plus restreintes que les nourrissons plus âgés, les enfants et les adultes. Chez les nouveaunés, les analyses prescrites comprennent le groupage ABO et le typage Rh ainsi que la recherche d anticorps. Pour déterminer le groupe ABO d un nouveau-né, on se fonde uniquement sur le typage des globules rouges. On ne procède pas à un typage sérologique («contre-épreuve sérique»), car les anticorps ABO initialement présents après la naissance proviennent de la mère et non du nouveau-né. Si un nouveau-né de groupe ABO autre que le groupe O reçoit une transfusion de globules rouges de groupe ABO autre que O, il faut s assurer que les globules rouges sont compatibles avec les globules rouges du nouveau-né et sont soit compatibles avec le groupe ABO de la mère, soit compatibles avec les anticorps maternels présents dans le sérum (ou le plasma du nouveau-né). Il faut donc choisir le sang en tenant compte à la fois du groupe ABO du nouveau-né et des anticorps maternels présents dans le sang du nouveau-né. Devant la complexité de la détermination correcte du groupe ABO pour la transfusion de produits érythrocytaires à des nouveau-nés, bon nombre de services de transfusion emploient seulement des globules rouges du groupe O chez les nouveau-nés. On utilise un échantillon de sang prélevé chez le nouveau-né ou la mère pour effectuer une recherche d anticorps anti-érythrocytaires irréguliers. Au début, l origine de ces anticorps, s ils sont présents, sera maternelle et non néonatale. Comme le système immunitaire du nouveau-né n est pas mature, il n est pas nécessaire, si le résultat du dépistage initial est négatif, de procéder à un autre dépistage tant que le nourrisson n a pas quatre mois. En outre, si la recherche d anticorps produit un résultat négatif, il n y a pas lieu de réaliser une épreuve de compatibilité croisée chez ce groupe de patients; on peut se dispenser d une telle épreuve afin de diminuer les pertes sanguines d origine iatrogène. 126
Transfusion de produits érythrocytaires Receveurs nouveau-nés Indications pour la transfusion de globules rouges Les indications d une transfusion chez le nouveau-né ne sont pas les mêmes que chez l enfant et l adulte pour plusieurs raisons, dont le faible volume sanguin du nouveau-né, l anémie physiologique du nouveau-né, la production réduite d érythropoïétine endogène et l incapacité du nouveau-né à tolérer le moindre stress physiologique. Ces indications ont été largement étudiées, mais elles demeurent quelque peu controversées pour diverses raisons, notamment les suivantes : 13 : Pratiques transfusionnelles chez le nouveau-né et l enfant difficulté de déterminer le moment où un nouveau-né pourrait retirer des bienfaits d une transfusion, du fait de la variation des taux et du type d hémoglobine (HbF et HbA); difficulté d évaluer le nouveau-né relativement aux indications cliniques d une transfusion; absence de consensus sur le mode de définition de symptômes significatifs; possibilité que le taux d hémoglobine ou l hématocrite ne reflète pas avec exactitude le volume des produits érythrocytaires chez les prématurés ou les nouveau-nés malades. Aphérèse thérapeutique Dans le cadre de l étude Premature Infants in Need of Transfusion (PINT), achevée récemment, on a conclu qu il était prudent de restreindre les transfusions chez les nourrissons pesant moins de un kilogramme. Il existe diverses publications dans lesquelles on propose des lignes directrices sur l administration de produits érythrocytaires aux nouveau-nés. En général, on recommande de transfuser un nouveau-né dans les cas suivants : un nouveau-né accusant une perte sanguine aiguë représentant plus de 10 % de son volume sanguin; un nouveau-né stable ayant un taux d hémoglobine inférieur à 80 g/l et présentant des symptômes d anémie (apnée, bradycardie, tachycardie, perte de vigueur, faible gain de poids); un nourrisson souffrant d un syndrome de détresse respiratoire ou d une cardiopathie congénitale et ayant un taux d hémoglobine inférieur à 120 g/l (voir les tableaux 4 et 5). Composants sanguins négatifs pour les anti-cmv, irradiés et lavés 127
13 : PRATIQUES TRANSFUSIONNELLES CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET L ENFANT Tableau 4 : Lignes directrices relatives à la transfusion de globules rouges à des enfants de moins de 4 mois 1. Hémoglobinémie < 70 g/l avec numération réticulocytaire basse et symptômes d anémie * 2. Hémoglobinémie < 100 g/l chez un nourrisson : recevant de l O 2 à < 35 % sous cloche; recevant de l O 2 par canule nasale; sous ventilation spontanée en pression positive continue ou sous ventilation obligatoire intermittente avec ventilation mécanique à une pression moyenne < 6 cm d H 2 O; souffrant d apnée ou de bradycardie significative ; souffrant de tachycardie ou de tachypnée significative ; ayant un faible gain de poids #. 3. Hémoglobinémie < 120 g/l chez un nourrisson : recevant de l O 2 à > 35 % sous cloche; sous ventilation spontanée en pression positive continue ou sous ventilation obligatoire intermittente à une pression moyenne 6 à 8 cm d H 2 O. 4. Hémoglobinémie < 150 g/l chez un nourrisson : sous oxygénation extracorporelle sur oxygénateur à membrane (ECMO); souffrant d une cardiopathie cyanogène congénitale. * Tachycardie, tachypnée, piètre alimentation. Plus de 6 épisodes en 12 heures ou 2 épisodes en 24 heures nécessitant l utilisation d un sac et la ventilation à l aide d un masque pendant l administration de doses thérapeutiques de méthylxanthine. Fréquence cardiaque > 180 battements à la minute pendant 24 heures; fréquence respiratoire > 80 respirations à la minute pendant 24 heures. # Gain de < 10 kg/j observé sur une période de 4 jours pendant la réception de 100 kcal/kg/j. D après Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002; 42:1398-1413. Remarque : Il existe des données contradictoires sur l utilité des signes cliniques pour l évaluation de la nécessité d une transfusion de produits érythrocytaires chez un prématuré. Tableau 5 : Lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie concernant l utilisation de produits érythrocytaires chez les nouveau-nés 1. un choc hypovolémique associé à une perte sanguine aiguë; 2. un hématocrite de 30 % à 35 % en cas de maladies extrêmes pour lesquelles la transfusion de globules rouges peut accroître l apport en oxygène aux organes vitaux; 3. un hématocrite entre 20 % et 30 % lorsque le nourrisson est gravement malade ou sur ventilation mécanique et que l apport en oxygène est compromis; 4. une chute d hématocrite (20 % ou moins) et signes et symptômes de l anémie. D après Paediatrics & Child Health, vol. 7, n o 8 (octobre 2002), Document de principe de la Société canadienne de pédiatrie (FN 02-02). Pour consulter la version intégrale de ce document, se rendre à http://www.cps.ca/francais/enonces/fn/fn02-02.htm. Reproduit avec permission. 128
La dose habituelle de produits érythrocytaires est de 10 à 20 ml par kilogramme de poids corporel et dépend du produit utilisé et du volume que peut tolérer le nourrisson. En règle générale, on peut s attendre à ce que la transfusion d une unité de culot globulaire prélevé sur CPDA-1 à raison de 10 ml/kg ou d une unité de culot globulaire en AS-3 (ou tout autre additif) à raison de 15 ml/kg se traduise par une augmentation d environ 20 g/l du taux d hémoglobine du nourrisson. Le volume est plus élevé en ce qui concerne le culot globulaire conservé dans une solution additive en raison des différences d hématocrite des deux produits : le concentré prélevé sur CPDA-1 a un hématocrite d environ 0,75 l/l, tandis que le concentré conservé dans une solution additive présente un hématocrite d environ 0,55 l/l. Si du liquide surnageant est extrait de l unité de culot globulaire, la quantité de produit transfusé devra être réduite en conséquence. Âge du sang D aucuns ont suggéré d administrer à tous les nouveau-nés des produits érythrocytaires relativement frais (conservés depuis moins de cinq jours), et ce, pour deux raisons : 1) à cause de la teneur accrue en potassium plasmatique des globules rouges conservés pendant plus de cinq jours; et 2) en raison de la baisse du taux de 2,3-DPG des produits érythrocytaires soumis à une conservation prolongée. Ces considérations sont valides pour les nourrissons qui reçoivent un volume important de sang (plus de 20 ml/kg), car la teneur en potassium du sang conservé, lorsque ce dernier est administré rapidement, peut être mortelle pour un nouveau-né. Par contraste, les nourrissons à qui l on transfuse des volumes moindres (moins de 20 ml/kg) sur une période de trois ou quatre heures ne requièrent généralement pas de produits érythrocytaires frais. En fait, on a démontré dans plusieurs études l innocuité de l administration d une unité de culot globulaire frais (vieille de moins de cinq jours) à un nouveau-né et de l utilisation de parties aliquotes de cette même unité jusqu à sa date de péremption normale pour toutes les transfusions subséquentes de faibles volumes de produits érythrocytaires. Cette façon de faire est avantageuse, car elle contribue à diminuer l exposition du nourrisson au sang de multiples donneurs. Additifs Divers additifs peuvent être employés pour la conservation des produits érythrocytaires, dont l AS-3, l AS-1 et le SAGM. Le tableau 6 renferme la liste des ingrédients entrant dans ces solutions. Au Canada, l additif utilisé le plus souvent pour la conservation des produits érythrocytaires est l AS-3, et la solution anticoagulante est le CP2D (système Nutricel MD ). Lorsqu on a commencé à utiliser des additifs à la fin des années 80, on a exprimé des craintes au sujet de la sécurité de la transfusion de produits érythrocytaires conservés dans ces additifs à des nouveau-nés en raison des fortes concentrations de certains ingrédients (p. ex., adénine, dextrose ou mannitol). Cela dit, en général, les produits érythrocytaires conservés dans de l AS-3 ou d autres additifs sont réputés sans danger pour les nouveau-nés sans atteinte rénale qui reçoivent de faibles volumes de sang (soit moins de 20 ml/kg sur une période de trois à quatre heures). Bien que seulement quelques études cliniques de faible envergure aient été faites sur le sujet, plusieurs années d expérience confirment la chose. Chez les nouveau-nés qui reçoivent des transfusions massives, on suggère l administration de produits sanguins prélevés sur CPDA-1 ou dont on a éliminé l additif et dont le culot globulaire a été remis en suspension dans un milieu adéquat, comme une solution saline. 13 : Pratiques transfusionnelles chez le nouveau-né et l enfant Aphérèse thérapeutique Composants sanguins négatifs pour les anti-cmv, irradiés et lavés 129
13 : PRATIQUES TRANSFUSIONNELLES CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET L ENFANT Tableau 6 : Composition des additifs dans les unités de culot globulaire Volume (ml) Chlorure de sodium (mg) Dextrose (mg) Adénine (mg) Mannitol (mg) Citrate de sodium (mg) Acide citrique (mg) Phosphate monosodique (mg) CPDA 63 CPD/SAGM 100 CPD/AS-1 100 CP2D/AS-3 100 877 900 410 2 000 900 2 200 1 100 17,3 16,9 27 30 525 750 1 660 588 206 42 140 276 Aux fins de comparaison, on suppose un volume de sang prélevé de 450 ml, soit le volume actuellement utilisé à la Société canadienne du sang. Utilisation d érythropoïétine Il existe de nombreuses études contrôlées dans lesquelles on a évalué l utilisation de l érythropoïétine recombinante humaine (rhuepo) pour le traitement et la prévention de l anémie chez le prématuré. Les résultats de ces études varient en raison des populations de patients et des schémas posologiques; par conséquent, on ne s entend toujours pas sur la question de savoir si les prématurés souffrant d anémie pourraient bénéficier ou non de l administration de rhuepo. On a conclu dans une méta-analyse qu il était trop tôt pour formuler des recommandations fermes concernant l emploi de rhuepo chez des patients souffrant d anémie du prématuré. Dans certaines études, on a indiqué que l administration d érythropoïétine pourrait réduire le nombre de transfusions chez un nourrisson ayant un faible poids à la naissance. Cependant, on pourrait probablement maintenir l exposition du transfusé à des donneurs multiples à un niveau aussi faible en recourant à une unité d un donneur désigné administrée à l intérieur du délai de péremption de 35 ou de 42 jours, d une part, et en accordant une rigoureuse attention à la quantité de sang prélevée aux fins d analyses de laboratoire et en observant les lignes directrices transfusionnelles étayées par des données factuelles, d autre part. L administration d érythropoïétine chez les nouveau-nés devra faire l objet d autres études, et le rôle de cette substance sera probablement déterminé par des facteurs tels que les indications relatives à la transfusion, la capacité d assouplir les exigences transfusionnelles, la capacité de réduire l exposition au sang de multiples donneurs, d éventuels effets toxiques de l érythropoïétine et la rentabilité d une telle pratique. 130
Receveurs pédiatriques Les principes régissant la transfusion de globules rouges à des nourrissons de plus de quatre mois et à des enfants sont essentiellement les mêmes que chez l adulte (voir le tableau 7 et le chapitre 2, Les composants sanguins). En général, les enfants en bas âge ont un taux d hémoglobine plus faible que les adultes : chez un enfant de six mois, l hémoglobinémie moyenne se situe entre 95 et 115 g/l; chez un enfant de deux ans, elle varie de 115 à 125 g/l. On connaît mal les réponses physiologiques de l enfant à l anémie, mais on pense qu elles sont semblables à celles de l adulte. Tableau 7 : Lignes directrices relatives à la transfusion de produits érythrocytaires à des enfants de plus de quatre mois 13 : Pratiques transfusionnelles chez le nouveau-né et l enfant 1. Intervention chirurgicale d urgence chez un nourrisson souffrant d anémie préopératoire significative. 2. Anémie préopératoire lorsqu un autre traitement correcteur n est pas offert 3. Hémorragie peropératoire 15 % du volume sanguin total 4. Hématocrite < 24 % : en période périopératoire, en présence de signes et de symptômes d anémie; pendant une chimiothérapie ou une radiothérapie; dans le cas d une anémie congénitale chronique ou d une anémie symptomatique acquise. 5. Hémorragie aiguë accompagnée d une hypovolémie ne répondant pas à un autre traitement. 6. Hématocrite < 40 % avec : pneumopathie grave; oxygénation extracorporelle sur oxygénateur à membrane (ECMO). 7. Dépranocytose avec accident vasculaire cérébral; syndrome thoracique aigu; priapisme récurrent; manifestation préopératoire lorsqu une anesthésie générale est prévue. 8. Programmes de transfusion de longue durée dans les troubles de la production de globules rouges (comme les cas de ß-thalassémie majeure et d anémie de Blackfan- Diamond ne répondant pas au traitement). Aphérèse thérapeutique Composants sanguins négatifs pour les anti-cmv, irradiés et lavés D après Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002; 42:1398-1413. Reproduit avec permission. 131
13 : PRATIQUES TRANSFUSIONNELLES CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET L ENFANT Cela dit, les nourrissons pourraient être moins aptes à supporter une perte sanguine rapide en raison de leur capacité limitée de réagir à l hypovolémie par une augmentation de la contractilité du myocarde. Cet élément est compliqué par le fait qu on peut sous-estimer la gravité d une hémorragie aiguë chez les enfants en bas âge (ainsi que chez les enfants plus âgés et les jeunes adultes). En revanche, les enfants sont rarement atteints d affections cardiovasculaires ou respiratoires sous-jacentes et, par conséquent, tolèrent bien un faible taux d hémoglobine, surtout si l anémie survient lentement. En général, il n existe pas de taux d hémoglobine unique indiquant qu une transfusion s impose, d où la nécessité de procéder à une évaluation clinique. La transfusion de produits érythrocytaires est principalement indiquée pour la prévention ou l atténuation de signes ou de symptômes d une oxygénation insuffisante des tissus. La dose de globules rouges est habituellement établie en fonction du poids de l enfant (c.-à-d. 10 ml/kg dans le cas d unités de culot globulaire prélevé sur CPDA-1 et 15 ml/kg en ce qui concerne les unités de culot globulaire en AS-3 ou dans un autre additif). Réduction de l exposition à de multiples donneurs On estime qu il est prudent de réduire l exposition au sang de multiples donneurs à la fois pour diminuer les risques d infection et les autres risques inhérents à la transfusion. On peut recourir à diverses stratégies pour limiter cette exposition, la plus importante étant l administration de transfusions seulement en cas d absolue nécessité. Chez les nouveau-nés qui doivent recevoir des transfusions de produits érythrocytaires, on convient généralement que le meilleur moyen de diminuer l exposition au sang de multiples donneurs est d utiliser une unité fournie par un donneur attitré raccordée à plusieurs sacs satellites ou d employer un dispositif de raccordement stérile. Vu la faible quantité de sang dont un nouveau-né a besoin lors de chaque transfusion, on peut administrer chez un même patient plusieurs transfusions à partir d une seule unité. Grâce à cette technique, on peut subvenir aux besoins transfusionnels de globules rouges de la plupart des prématurés à l aide de une ou, tout au plus, de deux unités de culot globulaire. 132
Don dirigé On parle de don dirigé lorsque le receveur ou, dans le cas d un enfant, le ou les parents du receveur choisit le donneur de composants sanguins. Quand on utilise des dons dirigés pour restreindre le nombre de donneurs auxquels un receveur est exposé, on peut considérer qu une telle pratique constitue une mesure de sécurité appropriée. Or, les dons dirigés sont souvent demandés par les parents d enfants (ou d autres patients) dans des situations où cette façon de faire n influe pas sur le nombre de donneurs auxquels le receveur est exposé. Bien que les dons dirigés d un parent à un enfant soient autorisés par la Société canadienne du sang, il n existe actuellement aucune preuve qu ils soient plus ou moins sûrs que les dons provenant de donneurs allogéniques anonymes réguliers. La fréquence globale des marqueurs de maladies transmissibles est plus grande chez les donneurs pour dons dirigés, y compris chez les parents, car il y a relativement plus de nouveaux donneurs chez les donneurs dirigés que chez les donneurs réguliers de la Société canadienne du sang, et les nouveaux donneurs (qu ils fassent des dons dirigés ou non) ont un taux plus élevé de résultats positifs aux tests de dépistage de marqueurs de maladies transmissibles que les donneurs réguliers. Donneurs désignés Les enfants qui doivent recevoir des transfusions itératives de culot globulaire durant une période prolongée peuvent bénéficier de la participation à un programme de donneurs désignés. Un tel programme comporte le recours à un nombre limité de donneurs (habituellement de trois à cinq) pour la préparation d unités de culot globulaire destinées à un patient en particulier. Ces donneurs peuvent englober les parents agissant à titre de donneurs pour dons dirigés, mais ils comprennent habituellement des donneurs allogéniques réguliers ou sont composés exclusivement de tels donneurs. Dans le dernier cas, si l unité n est pas administrée au receveur désigné pour une raison quelconque, elle peut être mise dans la réserve générale. Les programmes de donneurs désignés, a-t-on constaté, limitent efficacement le nombre de donneurs auxquels sont exposés des receveurs pédiatriques choisis de manière adéquate. 13 : Pratiques transfusionnelles chez le nouveau-né et l enfant Aphérèse thérapeutique Composants sanguins négatifs pour les anti-cmv, irradiés et lavés 133
13 : PRATIQUES TRANSFUSIONNELLES CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET L ENFANT Transfusions de plaquettes Receveurs nouveau-nés Comme chez l adulte, les transfusions de plaquettes sont indiquées pour la prévention ou la diminution des hémorragies associées à des troubles plaquettaires de nature quantitative ou qualitative chez l enfant. La décision de transfuser des plaquettes à un nourrisson ou à un enfant en bas âge doit être prise en fonction de la cause et de l histoire naturelle de la thrombocytopénie. Les lignes directrices en matière de transfusions plaquettaires chez les nourrissons et les enfants en bas âge sont essentiellement les mêmes que chez les adultes (voir le chapitre 2, Les composants sanguins). Il est raisonnable de penser que les nouveau-nés peuvent avoir besoin d une transfusion de plaquettes à un seuil plaquettaire plus élevé en raison d une plus forte propension aux hémorragies et, surtout, d un risque plus élevé d hémorragie intracrânienne. De plus, les prématurés ou les nourrissons présentant d autres comorbidités sont exposés à un risque accru d hémorragie. Bien qu il existe peu de données adéquates sur la question, on a publié, à partir de l opinion d experts, diverses lignes directrices sur le moment où la transfusion de plaquettes serait indiquée chez les nouveau-nés (voir le tableau 8). En général, on peut utiliser, à des fins de transfusion, un seuil plaquettaire de 20 x 10 9 /l chez les enfants nés à terme dont l état est stable, et un seuil légèrement plus élevé (de 30 à 50 x 10 9 /l) chez les prématurés. En cas d hémorragie ou de coagulation intravasculaire disséminée, on peut devoir fixer un seuil plus élevé. 134
Tableau 8 : Lignes directrices relatives à la transfusion de plaquettes à des nouveau-nés Seuils de transfusion plaquettaire pour la prévention des hémorragies 1. Nouveau-nés prématurés dont l état est stable et ayant une numération plaquettaire < 30 x 10 9 /l. 2. Nouveau-nés nés à terme dont l état est stable et ayant une numération plaquettaire < 20 x 10 9 /l. 3. Nouveau-nés prématurés malades* ayant une numération plaquettaire < 50 x 10 9 /l. 4. Préparation en vue d une intervention invasive (p. ex., ponction lombaire) ou d une intervention chirurgicale bénigne chez des nouveau-nés ayant une numération plaquettaire < 50 x 10 9 /l ainsi que d une intervention chirurgicale d importance chez des nouveau-nés ayant une numération plaquettaire < 100 x 10 9 /l. Seuils de transfusion plaquettaire chez les nouveau-nés ayant une hémorragie cliniquement significative 1. Nouveau-nés ayant une numération plaquettaire < 50 x 10 9 /l. 2. Nouveau-nés présentant un trouble qui accroît le risque d hémorragie (p. ex., coagulation intravasculaire disséminée ou autre coagulopathie significative) et ayant une numération plaquettaire < 100 x 10 9 /l. 3. Nouveau-nés ayant une anomalie plaquettaire significative établie (p. ex., thrombasthénie de Glanzmann) sans égard au nombre de plaquettes en circulation. *Par nouveau-nés prématurés malades, on entend les nourrissons ayant des antécédents d asphyxie périnatale, ayant un poids à la naissance extrêmement faible (< 1 000 g) et devant recevoir une assistance respiratoire avec concentration de l oxygène inspiré supérieure à 40 %; ceux dont l état clinique est instable ou qui présentent des signes de sepsis; et ceux qui doivent faire l objet de nombreuses interventions invasives (p. ex., mise en place de cathéters à demeure). D après Blanchette VS, Rand M, Carcao MD, Hume H. Platelet transfusion therapy in infants and children. In: Kickler TS, Herman JH (eds). Current Issues in Platelet Transfusion Therapy and Platelet Alloimmunity. AABB Press, Bethesda MD, 1999. Reproduit avec permission. 13 : Pratiques transfusionnelles chez le nouveau-né et l enfant Aphérèse thérapeutique Composants sanguins négatifs pour les anti-cmv, irradiés et lavés On peut s attendre à ce que chaque unité de plaquettes augmente la numération plaquettaire de 10 à 15 x 10 9 /l/m 2. Les plaquettes sont habituellement administrées à des doses de 5 à 10 ml/kg, ce qui devrait accroître la numération plaquettaire d un enfant né à terme de 50 à 100 x 10 9 /l. Idéalement, on doit transfuser des plaquettes ABO compatibles. Si le plasma contenu dans les produits plaquettaires est incompatible avec les globules rouges du receveur, il faudrait réduire sa teneur en plasma afin de prévenir toute réaction transfusionnelle hémolytique. Purpura thrombopénique immunologique (PTI) de l enfant Les enfants atteints de PTI ne doivent recevoir une transfusion de plaquettes qu en cas d hémorragie abondante, car les plaquettes transfusées auront un délai de survie abrégé. 135
13 : PRATIQUES TRANSFUSIONNELLES CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET L ENFANT Transfusions de plasma Bien que les études sur la question soient limitées, les spécialistes sont généralement d avis que la transfusion de produits plasmatiques aux enfants doit obéir aux mêmes principes que ceux appliqués aux adultes (voir le chapitre 2, Les composants sanguins). Les nourrissons de moins de six mois présentent des taux moindres de facteurs de coagulation et d inhibiteurs de coagulation dépendants de la vitamine K (facteurs II, VII, IX et X, protéine C et protéine S). Par conséquent, ces facteurs peuvent s épuiser plus rapidement, de sorte qu il peut être raisonnable de transfuser du plasma à des enfants de moins de six mois plus tôt qu on le ferait chez des enfants plus âgés et des adultes. La transfusion de plasma chez un nouveau-né ou un enfant en bas âge est principalement indiquée pour remédier à une hémorragie consécutive à plusieurs déficits acquis en facteurs de coagulation. Dans la mesure du possible, la décision de transfuser du plasma doit être prise en fonction de la situation clinique et d analyses de laboratoire adéquates. La transfusion de plasma n est pas recommandée lorsque son unique but est de compenser une hypovolémie. Par ailleurs, on doit éviter de transfuser du plasma lorsqu on peut utiliser un produit plus sûr pour obtenir le même résultat thérapeutique. Par exemple, il est préférable d administrer des concentrés de facteurs recombinants viro-inactivés pour le traitement d un déficit isolé en facteur de coagulation. Le plasma est habituellement administré à raison d une dose de 10 à 15 ml/kg. On peut s attendre à ce que cette dose augmente de 20 % l activité des facteurs de coagulation chez un nourrisson sans consommation soutenue des facteurs de coagulation. Transfusion massive chez des nouveau-nés La transfusion massive de sang désigne le remplacement d une perte sanguine supérieure à un volume sanguin dans un délai de 24 heures. Le volume sanguin d un enfant né à terme est d environ 85 ml/kg et celui d un enfant prématuré est d environ 100 ml/kg. Chez le nouveau-né, on a généralement recours à une transfusion massive dans les cas suivants : circulation extracorporelle (CEC); oxygénation extracorporelle sur oxygénateur à membrane (ECMO); exsanguino-transfusion. 136
Circulation extracorporelle (CEC) Les nourrissons et les enfants en bas âge peuvent subir une CEC lors de la correction chirurgicale d anomalies cardiaques congénitales. Pendant la période périopératoire, ces enfants sont en général exposés à de nombreux produits sanguins. Durant l intervention chirurgicale, on administre de l héparine à l enfant; son taux d héparine est ajusté en fonction du temps de coagulation activée. Pendant l intervention, un volume de sang deux ou trois fois supérieur au volume sanguin du patient emprunte le circuit. Lors d une CEC, le patient a habituellement besoin d un volume d amorçage correspondant à une ou deux unités de sang total reconstitué (c.-à-d. du culot globulaire et du plasma frais congelé). Durant le passage dans le circuit, il peut y avoir activation des plaquettes et des neutrophiles, et consommation des facteurs de coagulation. Après la chirurgie, on doit fournir au patient l apport de produits sanguins nécessaires (culot globulaire, plaquettes, cryoprécipité) suivant les indications. Oxygénation extracorporelle sur oxygénateur à membrane (ECMO) L ECMO est une forme de CEC utilisant un oxygénateur à membrane à laquelle on a recours pour soutenir temporairement les nourrissons souffrant d insuffisance respiratoire ou cardiaque. En moyenne, la durée d utilisation de l ECMO est de 5 jours, mais il arrive, dans de rares cas, qu on l emploie pendant une période pouvant atteindre 28 jours. Lorsque l enfant est relié à un oxygénateur à membrane, on utilise deux unités de culot globulaire isogroupes (ou du groupe O) en guise de volume d amorçage. On suggère de réaliser une épreuve de compatibilité croisée de ces unités avec l échantillon du nourrisson afin de déceler des anticorps passifs susceptibles d être cliniquement significatifs. Une unité de culot globulaire isogroupe doit être accessible en tout temps au cas où le circuit aurait une défaillance et où il faudrait réamorcer le système en urgence. Afin de prévenir la coagulation du sang empruntant le circuit, on administre de l héparine aux nourrissons pendant l ECMO. En outre, il peut se produire des dysfonctionnements plaquettaires qualitatifs et quantitatifs; par conséquent, le risque de complications hémorragiques est élevé, et on recommande généralement de poursuivre les transfusions de plaquettes pour maintenir la numération plaquettaire au-dessus de 100 x 10 9 /l ou au-dessus de 150 x 10 9 /l chez les nouveau-nés présentant une hémorragie intracrânienne. 13 : Pratiques transfusionnelles chez le nouveau-né et l enfant Aphérèse thérapeutique Composants sanguins négatifs pour les anti-cmv, irradiés et lavés Utilisation de produits sanguins irradiés par des rayons gamma On a recours à l irradiation des produits sanguins cellulaires afin de réduire le risque de réaction du greffon contre l hôte associée à la transfusion. La dose d irradiation envoyée au plan médian du contenant devrait être de 25 Gy (2 500 rd), et la dose minimale livrée devrait être de 15 Gy à toute partie du contenant. Selon les lignes directrices sur l irradiation, le délai de conservation d unités de culot globulaire après leur irradiation ne doit pas dépasser 28 jours; le délai de conservation total ne peut dépasser le délai fixé pour les composants non irradiés. Dans les produits sanguins conservés après irradiation, on observe des taux de potassium plus élevés dans le liquide surnageant que dans les composants non irradiés conservés pendant la même période. Bien que cela ne pose pas de problème chez la plupart des patients, on devrait irradier les unités de culot globulaire destinées aux nouveau-nés et aux enfants en bas âge au moment de leur utilisation ou peu avant, ou enlever le liquide surnageant, surtout dans le cas de la transfusion de volumes importants. Le tableau 9 renferme les indications généralement admises de l irradiation gamma des produits sanguins destinés aux nouveau-nés et aux enfants en bas âge (voir aussi le chapitre 15, Composants sanguins négatifs pour les anti-cmv, irradiés et lavés). 137
13 : PRATIQUES TRANSFUSIONNELLES CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET L ENFANT Tableau 9 : Indications des produits sanguins cellulaires irradiés par rayons gamma destinés aux enfants Transfusion intra-utérine Exsanguino-transfusion chez le nouveau-né * ECMO chez le nouveau-né Nourrissons ayant un faible poids à la naissance (< 1 250 g) * Transfusion de granulocytes Patients présentant un syndrome d immunodéficience congénitale Receveurs d une greffe de cellules souches hématopoïétiques ou d un organe solide Patients atteints de la maladie de Hodgkin Patients suivant une chimiothérapie ou une radiothérapie * Transfusions de sang provenant d un parent biologique Composants sanguins HLA compatibles * Les transfusions dans ces situations ne sont pas indiquées dans toutes les lignes directrices. Utilisation de produits sanguins séronégatifs pour le cytomégalovirus (CMV) On peut réduire efficacement la transmission du CMV lors de la transfusion de produits érythrocytaires ou de plaquettes et à peu près dans la même mesure (risque résiduel de l ordre de 2 à 4 %) en utilisant exclusivement des composants séronégatifs pour le CMV ou des composants soumis à une réduction leucocytaire. En 1998-1999, la Société canadienne du sang a adopté la réduction leucocytaire systématique des unités de culot globulaire et de plaquettes, éliminant du coup l obligation d utiliser des composants séronégatifs pour le CMV dans beaucoup de situations où ces composants étaient auparavant employés. On ignore s il y a un avantage accru à fournir des composants séronégatifs pour le CMV dans un contexte de réduction leucocytaire systématique. En janvier 2000, la Société canadienne du sang et Héma-Québec ont organisé un congrès consensuel afin d aborder la question. De l avis majoritaire du groupe d experts réunis, on devrait continuer d utiliser des composants séronégatifs pour le CMV pour toutes les transfusions intra-utérines, de même que chez les patients séronégatifs pour le CMV dans les cas suivants : grossesse (avant le début du travail), greffe de cellules souches hématopoïétiques provenant d un donneur négatif pour les anti-cmv, possiblement les personnes infectées par le VIH et receveurs d une greffe d organe provenant d un donneur négatif pour les anti-cmv. Le groupe d experts n a pas recommandé l emploi courant de composants séronégatifs pour le CMV (outre la réduction leucocytaire) chez les receveurs de cellules souches hématopoïétiques autologues ou chez les nouveau-nés, peu importe leur état sérologique relatif au CMV. Pour ce qui est des concentrés de granulocytes, le seul moyen de fournir un produit comportant un faible risque de transmission du CMV est manifestement le recours à un donneur séronégatif pour le CMV. 138
Suggestions de lecture 1. Heddle NM, Kirpalani H, Whyte R, Anderson C, Asztalos E, Roberts R, Blajchman M. Identifying the optimal red cell transfusion threshold for extremely low birth weight infants: The premature in need of transfusion study. Transfusion 2004; 44 (Suppl):P1-030A: 1A. (résumé). 2. Blanchette VS, Kühne T, Hume H, Hellman J. Platelet transfusion therapy in newborn infants. Transfusion Medicine Reviews 1995; 3: 215-230. 3. Blanchette VS, Rand M, Carcao MD, Hume H. Platelet transfusion therapy in infants and children. In: Kickler TS, Herman JH (eds). Current issues in platelet transfusion therapy and platelet alloimmunity. AABB Press, Bethesda, MD, 1999. 4. Blajchman MA, Goldman M, Freedman JJ, Sher GD. Proceedings of a consensus conference: Prevention of post-transfusion CMV in the era of universal leukoreduction. Transfusion Medicine Reviews 2001; 15: 1-20. 5. Crosby E, pour le Groupe de travail d experts. Lignes directrices sur la transfusion de globules rouges et de plasma aux adultes et aux enfants. Can Med Assoc J 1997; 156 (11 suppl): S1-S24. 6. Comité d études sur le fœtus et le nouveau-né, Société canadienne de pédiatrie. Les transfusions de globules rouges chez le nouveau-né : Des directives révisées. Paediatrics & Child Health 2002 7(8); 561-566. 7. Laupacis A, Brown J, Costello B, et al. Prevention of posttransfusion CMV in the era of universal WBC reduction: A consensus statement. Transfusion 2001; 41: 560-569. 8. Luban NLC. Massive transfusion in the neonate. Transfusion Medicine Reviews 1995; 3: 200-214. 9. Luban NLC, Strauss RG, Hume HA. Commentary on the safety of red cells preserved in extended-storage media for neonatal transfusions. Transfusion 1991; 31: 229-235. 10. Nathan DG, Orkin SH (eds). Nathan and Oski s hematology of infancy and childhood. WB Saunders Company, Philadelphia, PA. 1998. 11. Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look TA (eds). Nathan and Oski s hematology of infancy and childhood, 6th ed. WB Saunders Company, Philadelphia, PA. 2003. 12. Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002; 42: 1398-1413. 13. Simpson J, Kinsey S. Pediatric transfusion. Vox Sanguinis 2001; 81: 1-5. 13 : Pratiques transfusionnelles chez le nouveau-né et l enfant Aphérèse thérapeutique Composants sanguins négatifs pour les anti-cmv, irradiés et lavés 139