RAPPORT ANNUEL Registre des Arthroplasties Totales Primaires de Hanche

RAPPORT ANNUEL 986 2009 Registre des Arthroplasties Totales Primaires de Hanche Département de Chirurgie Orthopédique Clinique de l Yvette, Longjumeau Mars 2009 Introduction En 979, la Suède s est dotée d un Registre National des Arthroplasties Totales de Hanche réalisées sur son territoire. Ce registre est devenu une référence mondiale et de nombreux pays de par le monde ont depuis imité l exemple Suédois. La France possède son registre depuis la fin 200 mais son caractère non exhaustif car non obligatoire ne lui permet pas de fournir actuellement la même qualité d informations que les registres scandinaves ou Britannique. De plus, ces grands registres ne rendent compte que des implants utilisés dans leurs pays respectifs, et certains matériels ne se trouvent ainsi pas répertoriés. Simultanément, une nouvelle culture médicale basée sur les principes de précaution et d évaluation est devenue incontournable. Savoir ce que l on fait afin d en apprécier la qualité et d améliorer ses pratiques professionnelles nécessite la mise au point d outils d évaluation. Le registre des prothèses totales de hanche (PTH) de la clinique de l Yvette fait parti de ces outils. Il permet en temps réel, grace à une inscription et à un suivi systématique de tous les patients opérés de leur hanche, de

2 connaître les grands courrants qui marquent leur évolution et leurs résultats à très long terme. Le but est de vérifier le bien fondé des choix entrepris concernant les implants et leur technique de pose, les indications et les principales complications, dans l objectif d en réduire la fréquence et les conséquences. Matériel et méthodes Ce Registre a été créé en 988 à l initiative du Dr. Christian Delaunay sous l influence de F.Dorey, PhD, statisticien de l Université de Californie à Los Angeles () et avec le soutien informatique du Dr. Thierry Kapandji. Il répertorie les PTH primaires implantées à la Clinique de l Yvette depuis janvier 986. Les courbes de survie ont été établies selon le modèle des «tables de Vie» de Dobbs et les intervalles de confiance calculés selon la méthode quadratique de Wilson. Les informations sur les 2 premières années 986 & 987 ont été colligées rétrospectivement, mais depuis 988, le registre est prospectif avec mise à jour hebdomadaire. Sur cette période de 23 ans, de janvier 986 à décembre 2008, 28 PTH primaires ont été réalisées dans cet établissement. La répartition des implants selon leur mode de fixation est détaillée et illustrée selon les données du tableau I et du diagramme suivant. Il s est agi dans la grande majorité des cas d implants non cimentés de la lignée Zweymüller Alloclassic fabriquées par la société Zimmer (exsulzer, Winterthur, CH). Malgré un usage extensif de par le monde (avec plus de, million de prothèses vendues à ce jour), ces implants sont peu répertoriés dans les registres actuellement fonctionnels. Cette fidélité de plus de 20 années à un concept de fixation noncimenté et à un industriel unique est un gage de qualité, du fait de la maîtrise des matériels et de leurs techniques d implantation acquise au fil du temps et de l expérience ainsi que du fait de la confiance établie entre les partenaires chirurgiens, ingénieurs et commerciaux. Type de fixation 98698 999 2000 200 2002 2003 2004 200 2006 2007 2008 Total (%) Noncimentée 493 38 7 6 4 60 0 69 4 3 48 023 (90,%) Hybride 36 4 4 8 3 2 3 2 63 (,6%) Cimentée 8 3 2 2 4 3 (2,7%) Hybride 4 3 2 (%) inversée Total 4 43 64 69 7 6 72 0 64 6 28 (00%) Tableau I : Nombre de PTH aires par Type de Fixation et Années Janvier 986décembre 2008 : n = 28 PTH aires Le choix préférentiel pour cette fixation non cimentée s est confirmé ces dernières années, en particulier avec la quasi disparition des fixations hybrides (tige cimentée/cotyle non cimenté) comme on peut le voir sur le diagramme suivant. 2

3 Figure. Répartition depuis 998 des PTH aires selon leur mode de fixation (N = 649 PTH aires) 70 60 0 40 30 20 0 0 998 999 2000 200 2002 2003 2004 200 2006 2007 2008 cimentˇes hybrides sans ciment Ces 28 PTH ont été réalisées par 3 opérateurs : Le Dr Adalbert I.Kapandji (AIK) a réalisé 23 PTH aires entre janvier 986 et 200 essentiellement par diverses voies d abord antéroexternes ; le Dr Thierry Kapandji (TK) a réalisé 99 PTH aires entre 996 et décembre 2008, par voie postéroexterne ; et le Dr Christian Delaunay (CD) a réalisé 798 PTH aires (dont 7 non cimentées) entre novembre 987 et décembre 2008, par voie postéroexterne, soit 7% de l activité prothétique totale primaire de hanche de l établissement. Figure 2. Type de fixation et activité par opérateur : n = 28 PTH aires 800 700 600 00 400 300 200 00 0 Cimentˇes Hybrides sans ciment AIK TK CD Le choix, peu fréquent, du recours au cimentage a principalement été dicté par la qualité osseuse, appréciée non pas tant sur les radiographies préopératoires que surtout en peropératoire. Il n est cependant pas surprenant que ce soit parmi les patients les plus agés que l on eut surtout besoin de recourir à une fixation cimentée compte tenu d une qualité osseuse plus fréquemment médiocre que chez les sujets plus jeunes et surtout plus actifs (Tableau II). 3

4 Type de Fixation < 0 ans 7 ans > 7 ans Total PTH (%) Noncimentée 023(9%) HgAnV SLCSF SLWeill SLDurom SLautre cup 3 47 6 Hybride 0 20 43 63 Hybride inversée 0 9 2 Cimentée 0 9 3 Total (%) 28 (00%) Tableau II : Nombre de PTH aires par Type de Fixation et Age Janvier 986décembre 2008 : n = 28 PTH aires 7 83 8 7 2 Les 034 tiges fémorales non cimentées principalement utilisées sont en en alliage de Titane Protasul00 (TiAlNb), initialement du modèle Hochgezogen (Hg) puis AlloclassicSL (Stufenlos = «stepless») depuis mai 988. A l exception de PTH hybrides inversées, de 2 PTH à cupules non cimentées de 6 modèles différents ( Symbios, Evora, Duraloc, 7 Stafit, Saturne et 4 RM), et de 7 cupules acétabulaires de gros calibre Durom, 99 de ces tiges non cimentées (96%) ont été apairées avec des cotyles non cimentés de type anneaux vissés (AnV) en titane grenaillé de 3 modèles : Zweymüller (ZM) puis AlloclassicCSF («Conical self taping cement free») pour 906 hanches et cupule vissée grenaillée de Weill (8 hanches), (Tableau III). Activité annuelle 80 70 60 0 40 30 CD TK AK 20 0 0 2 3 4 6 7 8 9 0 2 3 4 6 7 8 9 20 2 22 23 année d'expérience Figure 3 : répartition annuelle des implantations de tiges de PTH primaires non cimentées par praticien depuis 986 (N = 04 tiges non cimentées) Figure 4. La PTH AlloclassicSLCSF principalement utilisée depuis mai 988 4

Type de fixation TigeCup Noncimentée HgZM SLCSF SLWeill SLDurom SLDuraloc/Symbios/Evora/ RM/Stafit/Saturne Hybride (tige cimentée) DK protozm AcerCSF PCSCSF PFCSF PFWeill PFEvora SterwenTregor Hybride Inversée Hgcup cimentée SLcup cimentée 226 AIK TK CD Total (%) 67 9 4 86 2 8 2 7 46 0 4 676 7 2 22 7 6 2 9 023 (90,%) 63 (,6%) (%) 7 83 8 7 3 22 8 20 2 2 0 Tout ciment cup PE cimentée 3 3 (2,7%) Total (%) 23 (20,%) 99 (8,8%) 798 (70,6%) 28 (00%) 3 Tableau III : Nombre de PTH aires par Type de Fixation, implants et Chirurgiens Janvier 986décembre 2008 : n = 28 PTH aires Résultats La révision d une PTH représente le mode d échec le plus probant. Encore fautil s entendre sur la définition de la révision. Nous avons retenu celle donnée dans le registre Suédois, selon laquelle la révision d une PTH aire regroupe le changement ou l ablation de l un ou des 2 composants de l arthroplastie (tige et/ou implant acétabulaire) ou d une partie seulement de l articulation prothétique telle que l insert en polyéthylène ou la bille fémorale. Suivant cette définition précise, la charge révisionnelle («Revision burden») est une notion récemment introduite dans le registre Suédois. Elle est le résultat du quotient du nombre de révisions effectuées (r) divisé par la somme des révisions et des arthroplasties primaires (r + npth) réalisées sur une même période donnée.

6 Registre complet des PTH aires 986 2008 / n = 28 PTH aires Le tableau IV rend compte de l ensemble des révisions effectuées à notre connaissance pour la totalité des 28 PTH aires de notre registre complet 9862008, par type d implant selon la fixation et surtout la cause de la révision. Causes de la Révision 3 PTH cimentées 74 PTH hybrides std & inversées 023 PTH sans ciment Total : 28 (% des revisions) Luxation 2 (%) 2 (,6%) 32 (2,4%) 3 (4%) Infection profonde 8 9 (3%) Usure +/ ostéolyse 8 8 (2%) Douleur inexpliquée (2%) Descellement aseptique 6 7 (8%) Fracture peropératoire 3 3 (%) «De principe» 3 3 (%) Fracture périprothétique 2 2 Divers 2 (XL, Durasul) 2 (3,3%) Total 2 3 69 74 (00%) Charge Révisionnelle CR moyenne 2/(3+2) 6% 3/(74+3) 3,9% 69/(023+69) 6,3% Tableau IV : Nombre de Revisions par Cause et Type d Implant Janvier 986décembre 2009 : n = 28 PTH aires 74/(28+74) 6,2% La raison essentielle de nos échecs a été la survenue d une instabilité intraprothétique se manifestant par un ou des épisodes de luxation (précoces ou tardives parfois), mais toujours récidivantes de l articulation prothétique (avec 3 révisions sur les 74 colligées) soit pour 47,3% des révisions effectuées. Il s agit là d une différence importante avec tous les autre registres où la cause essentielle des révisions est le descellement aseptique (74,9% dans le registre Suédois, où les luxations ne représentent que,3% des causes de réopération et 7,3% des causes de révision). La charge révisionnelle globale pour l ensemble des arthroplasties primaires réalisées dans l établissement depuis la création du registre est de l ordre de 6,2%. Rappelons que cette charge révisionnelle est de 8,% dans le registre suédois pour la période 992200, de,3% en France d après les données du PMSI sur la période 999200 est de 7,% aux EtatsUnis sur la période 9902002 (Kurtz et al. J Bone Joint Surg Am. 200; 87: 487497). N révisions 9862000 200 2002 2003 2004 200 2006 2007 2008 2009 Total fixation Non cimentée 32 3 3 4 6 2 3 7 76 Hybride (inversée) 3 (0) 3 Cimentée 2 2 Total 3/683 3/72 3/60 3/64 4/ 6/78 2/2 /69 3/69 7/7 8/ 277 CR annuelle(%), 4,2 4,7 7,3 7,4 3,8 7,3 9 9,3 moyenne 6,3% Tableau V : Nombre de Révision par mode de Fixation et par Année de Révision Janvier 986décembre 2009 : n = 96 PTH aires 6

7 Le fait que notre charge révisionnelle soit inférieure à toutes les données actuellement publiées sur ce point est un argument de valeur en faveur du choix des implants non cimentés utilisés dans 9% des PTH aires réalisées dans notre établissement, et ceci quelle que soit la période considérée (Tableau V). Cette nette prédominance est confirmée depuis 986, avec 97 PTH aires non cimentées sur les 072 que comptait notre registre fin 2007 (Tableau VI). Chirurgien 986997 998 999 2000 200 2002 2003 2004 200 2006 2007 Total CD 233 32 26 44 44 4 44 60 37 4 668 AIK 202 9 9 226 TK 0 6 7 4 9 6 9 8 2 8 Total 433 0 38 7 7 3 9 0 70 4 3 97 Table VI : Nombre de PTH aires NonCimentées par Chirurgien et Année d implantation Janvier 986décembre 2007 : n = 97 PTH aires non cimentées Il se détache un groupe nettement majoritaire de PTH aires effectuées par 2 opérateurs (CD et AIK) avec 877 implants non cimentés de la même lignée «ZweymüllerAlloclassic» (représentant 82% des 072 PTH primaires réalisées au sein de l établissement). C est donc logiquement sur ce groupe de 877 arthroplasties non cimentées «ZweymüllerAlloclassic» que vont porter l essentiel des données statistiques de ce registre. Registre des PTH aires non cimentées de la lignée Zweymüller Hochgezogen et Alloclassic SLCSF / 986 2007 : n = 877 Au sein de notre registre, avec 877 unités au 3 décembre 2007, les implants prothétiques de la lignée «Zweymüller» dominent largement et représentent 90% des 97 PTH aires non cimentées réalisées depuis janvier 986. Les tableaux VII et VIII rendent compte du nombre de PTH aires réalisées annuellement par les 2 opérateurs qui ont opté pour ces implants depuis 22 ans et de leur répartition étiologique. Au sein de ce groupe de 877 PTH aires, les étiologies sont sans surprise dominées par la coxarthrose primitive, retrouvée dans 8,3% des cas. Chirurgie n 986997 998 999 2000 200 2002 2003 2004 200 2006 2007 Total (%) CD (Hg) 233 (4) 32 26 44 44 4 44 60 33 30 6 (74,2%) AIK (Hg) 202 (67) 9 9 226 (26%) Total 43 (7) 4 3 3 2 44 4 44 60 33 30 877 (00%) Tableau VII : Nombre de PTH aires NonCimentées ZweymüllerAlloclassic SLCSF par Chirurgien et Année. Janvier 986décembre 2007 : n = 877 PTH aires 7

8 Diagnostics 986998 999 2000 200 2002 2003 2004 200 2006 2007 Total (%) Coxarthrose 7 Hg 380 24 46 42 37 40 38 49 30 27 73 ive, CDR et 323 SL (8,3%) dysplasie légère (Crowe I) Ostéonécros 4 Hg 46 2 7 3 0 8 e aseptique 42 SL (9,2%) Dysplasie 3 HG 27 2 2 4 4 3 4 >Crowe I 24 SL (.%) Arthrose posttraumatique Coxite Inflammatoir e 6 Hg 6 0 SL Hg 4 SL 3 2 22 (2.%) 3 2 2 (.4%) Fracture 2 SL 2 0 4 (0.4%) Total 476 3 3 2 44 4 44 60 33 30 877 (00%) Tableau VIII : Nombre de PTH aires NonCimentées ZweymüllerAlloclassic SLCSF par Diagnostic et Année. Janvier 986décembre 2007 : n = 877 PTH aires Les implants noncimentés de la lignée ZweymüllerAlloclassic sont fabriqués par la société ZimmerGmbH (exsulzer, Winterthur, CH). Les implants acétabulaires ont tous été du type anneau vissé autotaraudeur, initialement de Zweymüller à 2 filets, ajourés depuis 988, et sous leur dessin définitif Alloclassic CSF à filet unique depuis 99. et sous leur dessin définitif Alloclassic CSF à filet unique depuis 99. Figure 4 : la lignée des anneaux vissés CSF Les 7 premières tiges implantées en 986 988 étaient du modèle Hochgezogen, par la suite remplacé par la tige AlloclassicSL, dont la première implantation dans notre établissement fut réalisée en mai 988. Depuis 986, des évolutions ont été aussi apportées à la tige AlloclassicSL originale, avec un revêtement d Hydroxyapatite proximal optionnel ( ère utilisation dans notre établissement en 99), l introduction d un col aminci («slim neck») en 2003 et enfin la mise au point d une version latéralisée (angle cervicodiaphysaire à 2 ) dont la ère implantation eut lieu en novembre 2003. En ce qui concerne les couples de frottement, ils ont été dominés par l association de billes en alumine Biolox (CeramtecAG, Plochingen, D), initialement en 32 mm sur les cones Morse 46 des tiges Hochgezogen avec des inserts en Polyéthylène (PE, Sulene) et à compter de 988, Biolox ou Sulox en calibre 28 mm sur les cônes 24 mm des tiges AlloclassicSL. Depuis novembre 993, nos patients les plus jeunes (< 6 ans) et 8

9 surtout les plus actifs (selon la classification de Devane) ont bénéficié d un couple de frottement à haute résistance métalsurmétal en alliage de CoCr Metasul (Zimmer, exsulzer, CH). Les implants et couples utilisés depuis 986 pour réaliser ces 877 PTH aires noncimentées sont détaillés dans le tableau IX. Tige fémorale Couple Hochgezogen AluminePE 32 mm AlloclassicSL Standard HA+ Offset 98697 998 999 2000 200 2002 2003 2004 200 2006 2007 Total (%) 7 364 28 83 7 4 32 9 3 24 2 0 3 32 2 2 23 29 44 24 20 4 26 26 2 44 6 2 7 60 23 32 33 9 9 30 9 4 7 7 (8,4%) 806 (9,6%) 496 (62,7%) 280 (34,3%) 30 (3%) AluminePE 32 mm AluminePE 28 mm Metasul 28 mm CoCrPE 28 mm 74 283 78 23 8 4 7 34 9 33 9 27 7 3 2 2 3 2 37 22 7 3 2 0 84 (9,%) 43 (62%) 24 (28%) Total 43 4 3 3 2 44 4 44 60 33 30 877 (00%) Tableau IX : Nombre de PTH aires NonCimentées par Implant Fémoral et Couple de frottement Janvier 986décembre 2007 : n = 877 PTH aires ZweymüllerAlloclassic Le diagramme suivant montre la répartition des 877 PTH aires Zweymüller Alloclassic en fonction de la nature des couples utilisés, avec toujours une nette prépondérance du frottement aluminepe en calibre 28mm (62%), le calibre 32mm, étant actuellement réservé aux patients de > 6 ans et sur les cupules de plus de 3mm afin de conserver une épaisseur minimale de polyéthylène > 8mm. 40 30 20 0 AluminePE Metasul CoCrPE 0 994 996 998 2000 2002 2004 2006 Figure : Répartition annuelle des PTH aires AlloclassicSLCSF par couples de frottement depuis 994 Selon la définition susdécrite, 3 révisions ont du être réalisées sur ces 877 PTH aires posées sur la période 9862006. Comme pour l ensemble du registre, la raison essentielle a été la survenue d une instabilité prothétique se manifestant par des luxations récidivantes, précoces ou tardives. Les révisions dues à un descellement aseptique sont extrêmement rares (4 PTH) à l inverse de ce qui est rapporté dans les registres de référence ou les implants utilisés sont principalement cimentés. On peut cependant en rapprocher les révisions par usure +/ ostéolyse (6 PTH), essentiellement avec des couples de frottement aluminepe en calibre 32 mm, 9

0 survenant audelà de 0 ans chez des patients jeunes et actifs. Ceci explique le recours depuis 994 à un couple «dursurdur» métalmétal dans cette population à haut risque d usure et de descellement secondaire. Causes de la Révision 986 97 998 999 2000 200 2002 2003 2004 200 2006 2007 Total (%) Luxation 9 2 2 2 (4) 2 3 20 (38%) Douleur inexpliquée 2 6 (,3%) Usure +/ ostéolyse 2 2 6 (,3%) Infection profonde 2 2 6 (,3%) Descellement aseptique 4 (7,%) Fracture peropératoire 2 3 (,6%) Divers 2 Total 7 3 7 3 3 3 4 2 3 (00%) Charge révisionnelle moyenne 7/42 3.8% 3/44 7% 7/38 8% 3/6.4% /3.9% 3/47 6.4% 3/7.3% 4/48 8.3% /6 7,7% 2/3,7% /3 4,3% 3/930.7% Tableau X : Nombre de Révisions de PTH aires NonCimentées par Cause et Année de révision Janvier 986décembre 2007 : n = 877 PTH aires ZweymüllerAlloclassic Enfin, dans de nombreux registres internationalement reconnus, le critère commun de comparaison réside dans l analyse de survie des PTH implantées avec pour événement d exclusion indiscutable la révision de l un ou des 2 composants de l arthroplastie pour descellement aseptique. Dans notre registre, l observance de ces critères de sélection et d exclusion aboutissent à la conclusion suivante. Sur les 689 PTH non cimentées utilisant le système non cimenté AlloclassicSL avec anneau vissé CSF en chirurgie primaire de la hanche pour coxarthrose primitive sur la période 988 2007, trois à ce jour ont du être explantées pour descellement aseptique de l un ou des deux implants, aboutissant à une survie de 97,% à ans (IC à 9%, 8 à 99,6%). Tous diagnostics confondus, la survie à 4 ans pour l événement «révision de la PTH quelleque soit la cause» des 624 PTH AlloclassicSLCSF implantées sur la période 9922007, est de 9,% comme indiqué sur le diagramme cidessous. Ce résultat est excellent, la meilleure valeur de référence connue pour le même événement étant de 92,2% à ans (IC à 9%, 9, à 93,3%) pour les PTH cimentées Lubinus SPII dans le rapport 2006 du registre des PTH Suédois (Fig.6). Il est donc licite de poursuivre le recours à l usage de ce type d implants, en particulier chez les sujets jeunes et actifs, qui bénéficient de la même qualité de résultat. On notera cependant la relative largeur de l intervalle de confiance à 9% calculé selon la méthode quadratique de Wilson (6,7 à 94,2%) qui doit conduire à rester extrêmement prudent quant à l extrapolation des résultats de cette arthroplastie de hanche à très long terme. 0

PTH Alloclassic non cimentée coxarthrose ive et descellement aseptique 00% 9% 90% 8% 80% 9922006:4a=00%(80,600),n= 7% 70% 3 7 9 3 Intervalles Alloclassic SLCSF 00% 9% 90% 8% 80% 9922006:4a=89,3%(64,697,4),n=624 7% 70% 3 7 9 3 années postopératoir

2 Synthèse Après 20 ans d expérience, ce registre nous permet de tirer certains enseignements sur l évaluation de nos résultats et de nos choix en arthroplastie totale de hanche, ainsi que sur les objectifs d amélioration de nos pratiques en ce domaine primordial de la chirurgie ostéoarticulaire. Le premier point, fondamental, est que la cause essentielle des révisions des PTH utilisées dans l établissement n est pas le déscellement aseptique de l un ou des 2 implants, (9,8% dans notre registre), alors que cette dernière est la cause principale de révision des PTH dans tous les autres registres nationaux publiés (76% dans le registre Suédois, 70% dans le registre Norvégien, 6% dans le registre Finlandais, 62% dans le registre Britannique). Il est remarquable de constater que dans ces 4 registres, la majorité des implants utilisés sont à fixation cimentée (92% dans le registre Suédois, 80% dans le registre Norvégien, 73% dans le registre Britannique et 60% dans le registre Finlandais). Ceci valide les critères choisis par l équipe de la clinique concernant le mode de fixation des implants selon les patients, privilégiant le recours à des implants non cimentés, en réservant les techniques modernes de cimentage chirurgical aux cas de détérioration osseuse trop importante, ostéoporose majeure, femme très agées, etc avec 2,% de cimentation acétabulaire et 9,8% de cimentation fémorale. Cette constation valide surtout le choix du système prothétique retenu dans l établissement pour la réalisation de la très grande majorité des arthroplasties de hanches réalisées dans l établissement (Système AlloclassicSLCSF, Zimmer, CH). Ce système est un des plus utilisé au monde avec un succès régulièrement publié dans la littérature internationale, ce à quoi l équipe chirurgicale orthopédique de l établissement a fortement contribué (voire bibliographie finale). La cause première des révisions des PTH posées dans l établissement est maintenant clairement identifiée : c est l instabilité de l articulation prothétique responsable en valeur relative de 29 (47%) des 6 révisions effectuées depuis 986, alors que cette instabilité occupe le 2 ème rang des causes de révision des PTH primaires dans les autres registres (3,7% dans le registre Britannique, 0,7% dans le registre Suédois, 9% dans le registre Finlandais et 6,7% dans le registre Norvégien), loin derrière le descellement aseptique. Cette instabilité peut se manifester a minima par des phénomènes de conflit de type «effet came» («impingement»), de diagnostic difficile mais néanmoins possible en cas de survenue d une usure accélérée du polyéthylène acétabulaire dans les couples en comprenant ou plus hypothétique de l élévation du taux d ions métalliques circulant, en particulier du Cobalt sanguin, dans le cas de recours à des couples métalmétal que nous utilisons régulièrement depuis 99. La fréquence des luxations des PTH primaires observée dans l établissement est de l ordre de % (4 / 072 PTH primaires), se répartissant en 28 luxations précoces (dans les 3 ers mois) et 26 luxations tardives (audelà du 3 ème mois). Vingthuit d entre elles (2%) ont pour l instant nécessité une reprise chirurgicale (après réduction orthopédique du er épisode) en cas de récidives incontrôlables, pour réorientation ou changement de type d implant. Cette réintervention est proposée dès le 2 ème épisode de luxation, en particulier lorsque les circonstances du nouvel événement correspondent à des activités banales de la vie courante. 2

80000 60000 40000 20000 Charge révisionnelle : PMSI France 3 00000 80000 60000 00206 07803 0893 2877 09002 3873 40000 20000 0 0929 73 93 226 670 829 2 3 4 6 année calendaire : 999 200 Avec une charge révisionnelle de,7%, soit 2 fois inférieure à la charge révisionnelle nationale (,2% selon les données du PMSI 999200, tableau cidessus), le mode de fixation principalement non cimenté choisi en priorité dans l établissement ne se voit pas remis en question. La cause essentielle de nos échecs étant la luxation de l articulation prothétique (29 révisions sur les 6 effectuées depuis 986), c est au niveau de la prévention de ce type d accident que doivent porter tous nos efforts. Dans cet optique, toutes les phases des diverses procédures techniques du chemin clinique du patient admis à la clinique de l Yvette pour arthroplastie totale primaire de hanche ont été remises en question. Les efforts ont porté en particulier : / sur des développement apportés sur les implants Alloclassic en collaboration étroite avec d autres chirurgiens utilisateurs au sein de groupe de travail Français et Internationaux et les ingénieurs responsables du développement de la société fabricante : 99 : utilisation du couple métalmétal Metasul en calibre 28 mm qui s est avéré à l usage moins sensible à la luxation que le couple aluminepolyéthylène 28 mm, de façon empirique confirmée depuis (Delaunay, ref.4). On notera que pour les couples métallique de seconde génération en calibre 28mm, réintroduites en pratique clinique depuis 988 en Suisse (Dr Weber), l établissement a été pionnier en France. En effet, les 20 premières implantations sur le territoire national ont été réalisées en 99 par le Dr Delaunay (expert d essais cliniques auprès du ministère de la santé), sous Loi Huriet et après avis favorable du CCPPRB de l Hôpital de la PitiéSalpétrière de Paris, après information et obtention d un accord signé des patients volontaires. 2003 : réduction du diamètre du col de la tige prothétique, initialement de,3 mm sans en réduire la solidité (risque de fracture, conservation du même cone Morse 2 4) et permettant de retarder l effet came colbord de la cupule ou de l insert 2004 : mise au point de la version «latéralisée» («offset») de la tige Alloclassic SL avec réduction de l angle cervicodiaphysaire de 3 (version standard) à 2, permettant d allonger le bras de levier et d améliorer le moment d abduction du moyen fessier sans entraîner d allongement parasite du membre opéré, ce qui améliore la stabilité prothétique dans les coxa vara, profonda et certaines formes de dysplasie. 2/ sur la détermination préopératoire de certains facteurs de risque innérants au patient ou à sa pathologie coxofémorale conduisant à modifier le choix des implants à utiliser : recours à des inserts à débord postéroinférieurs pour certaines anatomies avec forte antéversion acétabulaire 3

4 retour au calibre 32 mm aluminepe pour les patients agés, dénutris, afaiblis, défiscients neurologiques, ou tout simplement intempérants, etc Recours si le niveau d activité de certains patients très actifs, aux professions particulièrement exposées ou aux conditions de vie faiblement médicalisées ades couples métalmétal de gros calibre sur implants acétabulaires non cimentés (type Durom, ZimmerCH) recours à des cupules acétabulaires à double modularité chez les patients neurologiques (séquelles d AVC, Parkinson, etc ) ou particulièrement à risque d instabilité prothétique du fait de prédispositions anatomiques (salutation, cyphose lombaire majorant l obliquité pelvienne, dégénérescence vertébrale arthrosique avec importantes déformations rendant illusoire toute prévision du positionnement des pièces prothétiques dans les conditions opératoires non physiologiques : décubitus latéral, non appui, éventuelle bascule naturelle du rachis neutralisé, etc ). 3/ sur des modifications de technique opératoire destinées à minimiser au maximum le traumatisme chirurgical pratique d abords chirurgicaux le moins invasifs possible : réduction des sections musculaires, conservation du tendon du pyramidal, suture de la capsule postérieure conservée et réinsertion du tendon obturateur avec utilisation de nouveaux matériels ancillaires et écarteurs adaptés à cet objectif 4/ sur des précautions drastiques dans les modalités de la prise en charge postopératoire des opérés récents mises en œuvre depuis 200 : Mise en place d une genouillère dès la sortie de salle d opération afin d éviter toute flexion intempestive du genou, source de flexions de hanche souvent en rotation interne dangereuse. Habituellement retirée au ème jour postopératoire, dans les cas considérés à haut risque (séquelles neurologiques, difficultés de compréhension ou de réalisation, intempérance, anatomies particulières en particulier rachidiennes, grands segments de membre, etc ), cette genouillère pourra être conservée sur les 2 premiers jours postopératoires. information du patient sur les positions dangereuses (en particulier les positions assises : fauteuil, toilettes +++) par l ensemble des membres de l équipe dès la déambulation autorisée ; réalisation d une plaquette d information sur les précautions dans la réalisation des gestes de la vie courrante (s asseoir, se baisser, ramasser un objet à terre, se chausser, effectuer des soins de pied, s asseoir, se relever d une position couchée, etc ). Cette plaquette est adaptée à la voie d abord postéroexterne utilisée par les 2 praticiens de l établissement. Utilisation systématique de coussins réhausseurs dans les fauteuils des chambres des patients les plus grands et prescription systématique d un réhausseur de cuvette WC avant la sortie du patient afin qu il le trouve dès son retour à domicile. Les effets de l ensemble de ces procédures sont facilement contrôlables du fait de la poursuite de la collection systématique des données concernant le devenir à très long terme des implants prothétiques utilisés dans l établissement : fréquence des luxations, modalités thérapeutiques (indice de gravité), recherche des causes et vérification systématique de l application ou non des procédures de prévention suslistées. 4

Fréquence Annuelle des Luxations PTH aires 6 4 2 0 8 6 4 2 0 2 3 4 6 7 8 9 0 2 3 4 6 7 8 9 20 Années Le schéma cidessus confirme bien l efficacité de ces procédures, avec une réduction significative du taux annuel de luxations précoces et tardives observé dans la pratique du principal opérateur de l établissement de 988 à 2007. / D autres pistes de prévention sont envisageables dans l avenir : Le recours à des billes de calibre supérieur au calibre 28mm actuellement «de routine» est envisagé avec retour au calibre 32 mm pour les couples métalmétal réservés aux sujets jeunes (< 6 ans) et surtout bien actifs (> Devane 3) dont l usure en calibre 32 mm s annonce aussi négligeable qu en 28 mm. Quant à l utilisation de la navigation informatique, elle n est pour l instant pas susceptible d aider véritablement au choix du parfait positionnement des implants du fait des difficultés techniques dans la mise au point et l application chirurgicale des divers systèmes en cours de développement. Conclusions La poursuite de l actualisation du registre des implants prothétiques de hanche (et du genou) utilisés à la clinique de l Yvette avec établissement des courbes de survie prospectives et l étude des incidences des grands événements internes et en association avec le CCLIN Nord est la garantie d un contrôle qualité maximal. Ce contrôle qualité (bench marking) devrait se développer au niveau national avec la création depuis 2006 du Registre Français des Prothèses Totales de hanche de la SoFCOT dont le Dr Delaunay est le coordonateur au niveau national.

6 Publications. C. Delaunay, A.I. Kapandji. Anneaux Cotyloïdiens vissés et Effets de Surface. A propos d une série de anneaux vissés de Karl Zweymüller à,8 ans de recul moyen. Rev Chir Orthop, 994, 80, 388402. 2. C. Delaunay, A.I. Kapandji. Primary Total Hip Arthroplasty with the Karl Zweymuller First Generation Cementless Prosthesis. J Arthroplasty, 996, Vol, N 6, 64362. 3. C. Delaunay, A.I. Kapandji. Acetabular screw rings and surface treatment. Clinical Orthopaedics, 997, 340, 304. 4. C. Delaunay, C. Cazeau and A.I. Kapandji. Cementless primary total hip replacement. Four to eight year results with the Zweymüller Alloclassic prosthesis. International Orthopaedics (SICOT), 998, 22:.. C. Delaunay and A.I. Kapandji. Survivorship of roughsurfaced threaded acetabular cups. An analysis of 382 consecutive Zweymüller cups in primary total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand, 998; 69 (4):379383. 6. C. Delaunay and A.I. Kapandji. Survies à 0 ans des prothèses totales de Zweymüller en arthroplastie primaire non cimentée de hanche. Rev Chir Orthop, 998, 84, 42 432. 7. C. Delaunay. Couple de friction métallique de seconde génération en arthroplastie totale primaire non cimentée de hanche. Justification, homologation Française et résultats préliminaires. Rev Chir Orthop, 2000, 86, 809824. 8. C. Delaunay, F. Bonnomet, J. North, D. Jobard, C. Cazeau, JF. Kempf. Gritblasted titanium femoral stem in cementless primary total hip arthroplasty. A to 0year multicenter study. J Arthroplasty, 200, 6 (), 474. 9. C. Delaunay, A.I. Kapandji. Survival analysis of cementless gritblasted titanium total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg, 200, 83B, 4083. 0. C. Delaunay. Metasul bearing survey in primary total hip arthroplasty. Consecutive series of 00 cementless AlloclassicMetasul hips. in World tribology forum in arthroplasty. Eds Rieker/Oberholzer/Wyss. Hans Huber, BernGöttingenToronto Seattle. 200, 899.. F. Bonnomet, C. Delaunay, P. Simon, Y. Lefebvre, P. Clavert, A.I.Kapandji, J.F.Kempf Comportement d une tige fémorale droite en arthroplastie primaire non cimentée de la hanche chez les patients de moins de 6 ans. Rev Chir Orthop, 200, 87, 80284. 2. A. Grübl, R. Csepan, C. Delaunay, W. Gördes, A. Kaider, R. Parzer, P. Zenz, F. GottsaunerWolf. 6 0jahresErgebnisse des zementfreien AlloclassicHüftsystem Eine multizentrische survivalstudie. Z. Orthop. 2004, 4: 303308 6

7 3. C. Delaunay. MetalonMetal Bearings in cementless primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty, 2004, Vol 9, N 8, Supplément 3, 340. 4. C. Delaunay. Un couple de frottement métalmétal peutil améliorer la longévité des prothèses totales de hanche? Rev Chir Orthop, 200, 9, 7078. C. Delaunay, H. Migaud, A. Jobin, P. Laffargue, A. Besson, A. Duquennoy Arthroplastie totale de hanche sans ciment AlloclassicArmor ou CSF chez les patients de moins de 0 ans. Rev Chir Orthop, 200, 9, 367368. 6. C. Delaunay. 28mm Metasul Bearings in primary total hip arthroplasty. Interactive Surgery, Vol 2, Décembre 2007 7. C Delaunay, Bonnomet F, Clavert P, Laffargue P, Migaud H. THA using Metalon Metal articulation in active patients younger than 0 years. Clin Orthop and Rel Resarch, 2008, 466, 340346. 7