Organisa(on du parcours ini(al de soins en cancérologie des VADS Dr Damien Le Pennec Problématique du délai Contenu de la première consultation : Anticipation des prises en charge Prise en charge diagnostique initiale Processus de décision thérapeutique Dispositif d annonce (Traitement : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) Suivi
Probléma(que du délai Priorité du Plan Cancer Délai «patient» Facteur principal de perte de temps (3,5 à 5,4 mois/ cancers de cavité buccale / analyse de 18 études) Temps «d adressage» Douleurs, dysphagie, dysphonie, dyspnée, tuméfaction cervicale, otalgie réflexe, odynophagie Facilitation de l accès aux centres spécialisés
Probléma(que du délai Délais de prise en charge et bilan de mise en route du traitement Temps de doublement du volume tumoral varie de 87 à 96 jours, avec une diminution du contrôle tumoral de 10% par mois de délai supplémentaire avant traitement Objectifs de délai : Canada : < 2 semaines avant radiothérapie Danemark : entre 24 et 28 jours avant traitement Hollande : 30 jours France : de 2 à 4 semaines
Contenu de la première consulta(on An(cipa(on des prises en charges Examen clinique locorégional Comorbidités Permettre d introduire précocement les soins de support Alcool, tabac Exposition professionnelle (à l amiante, aux vapeurs de diesel, au nickel, et aux pesticides) État nutritionnel (poids actuel, poids de forme, IMC) Evaluation de la douleur Solliciter un avis onco-gériatrique Bilan dentaire clinique et radiologique Environnement social, état psychologique
Contenu de la première consulta(on An(cipa(on des prises en charges Imagerie (avant le bilan endoscopique et les biopsies) TDM cervico-thoracique avec injection TEP-FDG(fluorodésoxyglucose)/TDM AMAP (adénopathie cervicale maligne en apparence primitive) tumeurs à haut risque métastatique : en particulier N2b, adénopathie secteurs IV et V. images thoraciques douteuses sur la TDM
Contenu de la première consulta(on An(cipa(on des prises en charges IRM Atteinte osseuse, cavum Caractérisation tumorale (IRM perfusion/diffusion), parotide Echographie (/ggn) Très bonne sensibilité (81%) et spécificité (86%), problème d exhaustivité Élastographie (augmente la spécificité 95%) Panoramique dentaire Panendoscopie sous anesthésie générale Biopsies Oesogastroscopie (La fréquence des associations entre cancers des VADS et cancer de l oesophage, estimée selon les études entre 0 et 21%). Fibroscopie trachéo-bronchique (si image thoracique suspecte)
Processus de décision thérapeu(que Modalités pra(ques de fonc(onnement d une RCP Tous les dossiers de pa(ents présentant un nouveau cancer primi(f ou une récidive Compte rendu avec liste des présents Au minimum 2/mois
Processus de décision thérapeu(que Avis de la RCP Eléments du dossier suffisants : avis Examens complémentaires, dossier renvoyer à séance ultérieure Mise en pra(que dés la proposi(on Si le traitement effec(f diffère de la proposi(on de la RCP, les raisons sont argumentées par écrit dans le dossier du pa(ent par son pra(cien référent
Processus de décision thérapeu(que RCP de recours (visio-conférence) Tumeurs rares Décisions thérapeu(ques complexes Deuxième avis CeQe démarche doit être facilité en confiant au pa(ent l'ensemble des éléments u(les de son dossier
Disposi(f d annonce Temps médical Résultat histopathologique Avec l avis de la RCP discussion spécialiste référent et patient choix final du traitement PPS (proposition thérapeutique acceptée par le patient, planning des actes thérapeutiques ) Temps paramédical (IDE d annonce) Accès aux soins de support Renforcement de la communication avec la médecine de ville
Traitement Chirurgie Chimiothérapie Radiothérapie
Suivi Bilan carcinologique d évaluation post-traitement Diagnostic des récidives locales et régionales Recherche des métastases Diagnostic des localisations métachrones des VADS Œsophagiennes Broncho-pulmonaires
Suivi Bilan carcinologique d évaluation posttraitement 4 à 8 semaines après la fin du traitement Ex clinique complet (nasofibroscopie) Endoscopie des VADS sous AG chez patients symptomatiques et si examen clinique douteux ou incomplet TDM et/ou IRM 3 mois après fin du traitement si on souhaite une imagerie de référence ou si ex clinique difficile (traitement non chirurgical) TEP-TDM optionnelle : indiquée pour caractériser une adénopathie clinique ou radiologique persistante Eduquer le patient aux mesures hygiénodiététiques nécessaires et l accompagner pour la suppression des facteurs de risque
Suivi Récidives locales et régionales Taux de récidive des cancers des VADS traités dans un but curatif : 15 à 35 % (2/3 locales, 1/3 ganglionnaires) Plus de 90% des cas dans les 3 ans Chiffres de survie bas si récidive ou deuxième localisation : 16% à 5 ans (Haas) Réussite du traitement de rattrapage élevée que pour les patients ayant bénéficié d un traitement initial unimodal
Suivi Métastases Incidence moyenne 11,8% Poumon, os foie 85% dans les 2 ans qui suivent le diagnostic de la tumeur initiale, exceptionnelle au-delà de 3 ans (rechercher un autre primitif) Rapport significatif entre le statut ganglionnaire et l incidence des métastases Médiane de survie : 4,5 mois ; 85% décédés à 1 an, la totalité à 3 ans en cas de métastases multiples (seule survie prolongée possible : méta pulmonaire unique)
Suivi Localisation métachrones dans les VADS Risque important de deuxième cancer : 2 à 6% par an, sur une longue période Terrain à risque : 1,6 fois supérieur chez les fumeurs, diminution du risque après arrêt du tabac (Moore), Localisation de la tumeur initiale : deuxième localisation plus fréquente si tumeur initiale /Oropharynx, cavité buccale
Suivi Localisations métachrones œsophagiennes Risque de cancer œsophagien : 15 à 20 fois supérieur à celui de la population générale Gravité : diagnostic souvent tardif / amélioration de la survie liée au stade évolutif de la tumeur métachrone œsophagienne Mais pas d études ayant montré un gain de survie par le dépistage systématique par fibroscopie avec coloration au lugol chez les patients traités par un cancer des VADS: Fibroscopie : pas un standard mais optionnel
Suivi Localisations métachrones bronchopulmonaires radiographie pulmonaire : non Un essai randomisé en 2011 (53454 fumeurs) comparant dépistage annuel RP et TDM thoracique faible dose non injecté : première étude ayant montré un impact en matière de survie du dépistage du cancer broncho-pulmonaire chez des patients à risques
Suivi TDM thoracique faible dose non injecté Problème des faux positif :
Calendrier de surveillance d un cancer des VADS
Merci Et bon courage