Question 286 TROUBLES DE LA PERSONNALITE Objectifs généraux Diagnostiquer un trouble de la personnalité et apprécier son retentissement sur la vie sociale du sujet Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Objectifs spécifiques Connaître les grands traits de caractère des principales personnalités pathologiques (hystérique, évitante, limite, antisociale, paranoïaque ) Identifier les principales modalités évolutives des personnalités pathologiques Savoir que les troubles de la personnalité peuvent être associés aux autres troubles psychiatriques.
Critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité A. Modalité durable de l expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l individu. Cette déviation est manifeste dans au moins 2 des domaines suivants: la cognition (perception et vision de soi-même, d autrui et des événements) l affectivité (diversité, intensité, labilité, adéquation de la réponse émotionnelle) fonctionnement interpersonnel contrôle des impulsions B. Modalités durables, rigides, qui envahissent des situations personnelles et sociales diverses C. Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d autres domaines importants D. Stable et prolongé, 1ères manifestations décelables à l adolescence ou début âge adulte E. Pas manifestations ou conséquences d un autre trouble mental F. Pas effet direct d une substance
Melle D., 18 ans, est amenée aux urgences par les pompiers. Elle présente de nombreuses scarifications superficielles sur les deux bras. Elle explique que ce geste n était pas réfléchi, qu il lui a permis de soulager une tension interne intense apparue lorsque son petit ami du moment (qu elle connaît depuis 1 semaine) a mis fin à leur relation. On retrouve dans ses antécédents deux tentatives de suicide qui faisaient suite à deux ruptures amoureuses. Elle évoque au cours de ces séparations des réactions intenses, avec menaces auto-agressives s il la quittait puis colère, agressivité verbale et physique, bris d objets appartenant à l ami Dans ces périodes, elle se sentait extrêmement angoissée avec un sentiment d irréalité, d étrangeté et par moments l impression d un complot dirigé contre elle. Elle reconnaît être souvent angoissée, sujette à l ennui dès qu elle est seule. Elle reconnaît consommer du cannabis depuis de nombreuses années et a consommé de façon irrégulière des opiacés. Il n existe aucun trouble du sommeil ou de l appétit, aucun trouble cognitif. Elle affirme ne pas vouloir mourir mais ne sait comment vivre seule. 1) Eléments sémiologiques 2) Diagnostic 3) Quelle est la prévalence de ce trouble? 4) En connaissez-vous les critères diagnostiques internationaux? 5) Diagnostics différentiels 6) Evolution et comorbidité 7) Quels traitements pouvez-vous évoquer?
1. Eléments sémiologiques Instabilité affective Impulsivité Conduites addictives Répétitions d actes suicidaires et d automutilations suivis du soulagement immédiat d une tension interne intense Angoisse de fond majeure, chronique Angoisse aigüe avec syndrome dissociatif: dépersonnalisation, déréalisation Sentiment de vide, sentiment d ennui Abandonisme: peur de la solitude avec efforts pour éviter les abandons et difficulté à se positionner par rapport aux autres (alternance idéalisation / dévalorisation) Apparition brève de symptômes psychotiques (idées de persécution) en phase aiguë Réactivité intense de l humeur avec colères intenses et inappropriées Absence de syndrome dépressif
2. Diagnostic Personnalité Border line ou limite
3. Que savez-vous des données épidémiologiques concernant ce trouble? 0,2 à 2% de la population générale 10 à 15% des consultants en psychiatrie 20% des hospitalisés en psychiatrie
4. En connaissez-vous les critères diagnostiques internationaux? DSM IV: 5 des manifestations suivantes Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés Relations interpersonnelles instables, intenses, caractérisées par une alternance d idéalisation et de dévalorisation Perturbation de l identité: instabilité de l image et la notion de soi Impulsivité dans au moins 2 domaines potentiellement dommageables pour le sujet (par exemple: dépenses, toxicomanie, sexualité, boulimie, conduite auto..) Répétition de gestes, de comportements ou de menaces suicidaires ou d automutilations Instabilité affective due à une réactivité marquée de l humeur (labilité) Sentiment chronique de vide Colères intenses et inappropriées ou difficultés à contrôler sa colère Survenue transitoire dans les situations de stress d une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères
5. Diagnostics différentiels Trouble de l humeur Autres troubles de la personnalité Antisociale (autoagressivité > hétéroagressivité) Histrionique, évitante, dépendante, obsessionnelle compulsive (impulsivité/instabilité) Schizotypique (symptômes psychotiques transitoires)
6. Evolution et comorbidité Comorbidité (80%) troubles anxieux troubles de l humeur autres troubles de la personnalité (antisociale, histrionique, schizotypique) Addictions TCA Evolution 5% de suicide fréquence des actes médico-légaux pic de mortalité autour de 30 ans après 30 ans: insertion socio-professionnelle correcte, stabilisation
7. Quels traitements pouvez-vous évoquer? Hospitalisation en phase aiguë Objectifs: protection, résolution d une crise Traitements parfois utilisés contre l impulsivité thymorégulateurs anticonvulsivants ISRS NL à faible dose Psychothérapie Psychanalyse TCC soutien
Points essentiels Savoir reconnaître la sémiologie des différents troubles graves de la personnalité Savoir qu ils peuvent co-exister avec d autres troubles comme la dépression, les dépendances, les troubles anxieux mais qu ils peuvent aussi être difficiles à différencier de ces troubles Savoir qu on ne porte pas de diagnostic de trouble de la personnalité sur une courte période d observation, ni en période de crise aiguë