MONITORAGE INSTANTANE DE LA COAGULATION

Hémostase 211 MONITORAGE INSTANTANE DE LA COAGULATION Y. Ozier*, S. Schlumberger**. *Service d Anesthésie-Réanimation Chirurgicale, Hôpital Cochin et Université René Descartes - Paris V, 27 rue du Faubourg Saint- Jacques, 75679 Paris cedex 14. **Département d Anesthésie, Hôpital Foch, 40 rue Worth, 92141 Suresnes. INTRODUCTION Les désordres de l hémostase pouvant survenir en peropératoire ont des mécanismes multiples, souvent associés (dilution, consommation, hypothermie, etc ), parfois complexes (chirurgie cardiaque, transplantation hépatique). Ces perturbations peuvent être profondes et être responsables d hémorragies coagulopathiques ayant des implications importantes quant aux besoins transfusionnels et au pronostic vital. Il y a un impératif de rapidité dans la détection et l évaluation répétée de ces troubles de l hémostase qui se heurte aux délais d obtention de tests analytiques conventionnels simples de la coagulation pratiqués au laboratoire central. Le processus englobant l acheminement du prélèvement, la centrifugation, le traitement de l échantillon et le rendu du résultat suppose une échelle de temps difficilement compatible avec celle de la prise en charge de pertes sanguines importantes. Il en résulte des conduites thérapeutiques empiriques et hétérogènes. Une conséquence hautement vraisemblable est l usage inadapté (en quantité excessive ou insuffisante) de produits sanguins comme le plasma frais congelé (PFC). Il y a là un obstacle évident à l implantation et à l application concrète des recommandations internationales en matière de transfusion de produits sanguins à visée hémostatique, notamment du PFC. Enonçant que la transfusion de ces produits doit être assujettie à la conjonction de l existence d un saignement «coagulopathique» et de résultats d examens biologiques, ces recommandations sont vouées à ne pas être applicables. A cette difficulté s ajoute la médiocre valeur prédictive du saignement chirurgical procurée par les tests conventionnels. Le développement de moyens d évaluation rapide de l hémostase au bloc opératoire et en réanimation (monitorage «délocalisé» de l hémostase, «point-of-care» ou «on-site monitoring» des anglo-saxons) répond au problème de l indisponibilité en temps utile des données biologiques issues d un laboratoire central. Il est nourri par l espoir de disposer d un test ayant une bonne valeur prédictive du saignement. Alors que le monitorage délocalisé des gaz du sang et de quelques grandeurs biochimiques s est

212 MAPAR 2002 répandu très facilement, l hémostase reste aujourd hui le domaine du laboratoire central, notamment en France. Seule la chirurgie cardiaque a vu une forme de monitorage délocalisé se développer et entrer dans la routine pour la gestion de l anticoagulation par héparine au cours de la CEC. Les évolutions techniques permettent actuellement des développements dans d autres domaines. Idéalement, le monitorage de l hémostase au bloc opératoire devrait fournir des informations rapides et fiables permettant le diagnostic et la surveillance sous traitement d un trouble de l hémostase responsable d un saignement anormalement abondant. De plus, leur maniement doit être simple, accessible moyennant une formation réduite à un personnel non spécialisé dans ce domaine. Bien que ces techniques soulèvent de nombreuses questions (que mesurentelles? fiabilité et reproductibilité? validation et contrôle de qualité?), elles offrent des perspectives intéressantes en chirurgie hémorragique. Ce chapitre a pour objet de décrire les diverses formes de monitorage développé et d en décrire les avantages et les inconvénients. 1. MESURE D UN ANALOGUE DU TEMPS DE QUICK ET DU TEMPS DE CEPHALINE ACTIVATEUR : LE COAGUCHEK Le délai incompressible entre le prélèvement d un temps de Quick (TQ), d un temps de céphaline activateur (TCA) et l obtention du résultat est surtout liée au temps de centrifugation nécessaire pour obtenir le plasma pauvre en plaquettes. Sa durée ne peut être inférieure à 10 minutes. La réalisation du test demande 1 à 2 minutes, quand il n arrive pas en cours d une autre série d analyses. Les temps d enregistrement et de transport de l échantillon s ajoutent pour aboutir à des délais rarement inférieurs à 30 minutes. Un dispositif offrant une alternative rapide présente donc un intérêt évident. Successeur du Biotrack 512 (Ciba Corning), puis du CoaguChek-Plus (Bohringer Mannheim), le CoaguCheck Pro DM (Roche Diagnostic) est un moniteur compact portable de coagulation. Il utilise la technique de photométrie laser pour effectuer, au lit du patient, la mesure d un équivalent du TQ et du TCA sur une goutte de sang total et non sur du plasma. L échantillon de sang artériel, capillaire ou veineux (volume = 45 µl) est déposé sur une cartouche à usage unique, chauffée à 37 C dans laquelle il va circuler par capillarité pour se mélanger au réactif (différent selon qu il s agit de TQ ou de TCA). Ce cheminement est suivi par un faisceau laser qui interrompt le chronométrage quand le sang est coagulé. Le résultat est obtenu entre 1 et 5 minutes après le dépôt du prélèvement. Les temps obtenus, proches des temps habituels pour ces tests, sont à chaque fois comparés avec un temps de référence «témoin» propre à l appareil (12 secondes pour le TQ et 31 secondes pour le TCA). La vocation initiale du CoaguChek est l ajustement d un traitement anticoagulant oral en ambulatoire, et il a été surtout évalué dans cette indication [1-3]. Plusieurs études ont été effectuées au bloc opératoire [4, 5], et en réanimation [6, 7], et surtout après chirurgie cardiaque [8-10]. La plupart ont comparé les performances analytiques de l appareil à un examen de référence, le TQ et/ou le TCA effectué en laboratoire avec des réactifs et des automates variables et, parfois, en présence de traitement modifiant la coagulation (héparine, aprotinine, agents anti-plaquettaires) [7]. Les études ayant évalué le TCA au cours ou au décours de chirurgie cardiovasculaire ont abouti à des conclusions contradictoires sur la fiabilité du CoaguChek en termes de biais (moyenne des différences entre les résultats du CoaguChek et ceux du laboratoire), de précision (moyenne des valeurs absolues des différences) et de nombre de valeurs discordantes et jugées inacceptables [7]. Si certaines évaluations ont jugé l analogue du TCA fourni par le CoaguChek acceptable, d autres ont conclu que cet

Hémostase 213 appareil ne pouvait constituer une alternative au laboratoire dans cette indication [7]. Deux études effectuées en chirurgie cardiaque ont conclu que l utilisation de cet appareil permet de diminuer la quantité de produits sanguins hémostatiques transfusés [6, 9]. Nous avons évalué la praticabilité et les performances du CoaguChek Pro dans la surveillance de la coagulation peropératoire lors d interventions chirurgicales digestives et hépatiques hémorragiques chez l adulte. Les résultats des mesures du TQ et du TCA effectuées à l aide du CoaguChek ont été confrontés aux résultats des examens effectués au laboratoire central d hématologie sur des prélèvements simultanés. L étude a porté sur un spectre large de valeurs (TQ de 11 à 89 %). L estimation par le CoaguChek est très satisfaisante pour le TQ (biais de 4,3 %, précision de 6,4 %), mais pas pour le TCA. Ces conclusions rejoignent celles d un travail antérieur [8]. Le délai d obtention des résultats est en moyenne de 80 min au laboratoire, et de 3 min avec le CoaguChek. L essentiel des valeurs aberrantes est lié à un délai trop important entre le prélèvement de sang et la réalisation du test. Notons qu il existe de grandes variations entre les TQ et les TCA effectués en laboratoire à l aide de réactifs commerciaux différents [11]. Ceci invite à se référer toujours au même laboratoire et au même réactif pour comparer des résultats entre eux. Au total, l intérêt du CoaguChek est sa rapidité, son faible encombrement, sa simplicité d utilisation, l estimation relativement fiable d un équivalent du TQ, test couramment utilisé par les anesthésistes-réanimateurs et pour lequel existent des références en termes de risque hémorragique. Un avantage est le faible volume de sang nécessaire qui prend tout son intérêt en pédiatrie et lors de prélèvements itératifs en réanimation. Son inconvénient essentiel est d exposer aisément à des fautes de manipulation altérant notablement la fiabilité des résultats. Une formation à son utilisation est donc nécessaire, mais elle est rapide et simple. Son impact réel sur les pratiques transfusionnelles de plasma frais congelé doit être évalué. 2. APPAREILS EXPLORANT LA COAGULATION GLOBALE 2.1. THROMBOELASTOGRAPHE (TEG) Le TEG (Haemoscope Corporation), instrument quasi-oublié en laboratoire, a été ressuscité par les anesthésistes-réanimateurs et a connu un regain d intérêt considérable en Amérique du Nord, il y a environ 20 ans, notamment avec le développement de la transplantation hépatique et ses exigences en matière de monitorage de l hémostase [12]. L ambition du TEG est d être une méthode d évaluation «globale» de la coagulation [13]. De fait, le TEG permet de visualiser sur un écran ou sur un enregistrement graphique les différentes phases de la coagulation et de la fibrinolyse d un échantillon de sang total. Le principe du TEG est d évaluer la structure physique ou les propriétés viscoélastique du caillot au cours de sa constitution. La coagulation est enregistrée par les oscillations d un cylindre autour d un fil de torsion auquel il est appendu et dont l extrémité supérieure est fixe. Les mouvements du cylindre sont transmis à un système optique. Il est plongé dans une petite cuve à usage unique, maintenue à 37, et contenant l échantillon de sang à étudier. L intégralité des mouvements du cylindre au cours du temps est transmise à un système d enregistrement sur papier (2 mm.min -1 ) ou à un système informatique qui donne une représentation rapide de la courbe accompagnée d une analyse des résultats. La courbe a un aspect normal de diapason, et son analyse prend en compte un certain nombre d indices : L indice «r» représente le segment rectiligne situé entre le temps 0 et le début d écartement de 1 mm des deux branches. C est le temps de latence avant le démarrage de la coagulation, avant l apparition des premiers filaments de fibrine. Sa valeur normale est de 13 à 20 mm.

214 MAPAR 2002 L indice «k» représente la distance comprise entre la fin de «r» et l endroit où l écartement des deux branches du diapason atteint 20 mm. Sa valeur normale est de 4 à 8 mm. L indice AM représente l amplitude maximale entre les deux branches. Sa valeur normale est de 53 à 64 mm. L angle alpha est compris entre la tangente de la courbe et la ligne de base. L indice A 60 représente l amplitude entre les deux branches à une heure. L observation des modifications de ces paramètres peut conduire aux constatations suivantes : L allongement de «r+k» est associé à une hypocoagulabilité (déficit congénital ou acquis en facteur, traitement anticoagulant par AVK ou héparine, anticoagulant circulant). Son raccourcissement est en faveur d une hypercoagulabilité. L amplitude maximale AM est un indice complexe intégrant le nombre et la valeur fonctionnelle des plaquettes, la concentration et la qualité du fibrinogène, le facteur stabilisant de la fibrine (FXIII), et la présence de PDF. Son augmentation est en faveur d une hypercoagulabilité. Le rapprochement des branches (conférant à la courbe une forme de citron) est le témoin d une lyse accélérée du caillot. Il est possible de sensibiliser le TEG par l utilisation de sang total activé recueilli sur célite. L écartement des branches est majoré par cet activateur, comme si les fonctions plaquettaires se trouvaient ainsi mises en jeu. L utilisation de célite a le grand intérêt de raccourcir les délais d obtention d un tracé analysable. De l héparinase peut être ajoutée, neutralisant ainsi l effet de l héparine et permettant d évaluer la coagulabilité du patient sans tenir compte de son anticoagulation [14] ou pour détecter la présence d héparine ou de substances «heparin-like» en circulation [15]. L utilisation de citrate peut permettre une analyse a posteriori du tracé [16]. La modernisation a permis de pallier certains défauts du TEG qui ont contribué à sa défaveur au sein des biologistes, à une époque où la reproductibilité intra-individuelle était médiocre et la réalisation incommode. Une corrélation étroite a été trouvée entre des composantes thromboélastographiques et six examens biologiques conventionnels : l hématocrite, la numération des plaquettes, le fibrinogène plasmatique, le TQ, le TCA, et les produits de dégradation du fibrinogène et de la fibrine [17]. Pour certains, le TEG serait plus sensible que les tests conventionnels pour détecter une anomalie [17]. Les résultats du TEG sont aussi partiellement corrélés à ceux de l étude des fonctions plaquettaires (comparaison TEG - tests d agrégation à l ADP et au collagène). Une étude illustre bien l intérêt du TEG lors du suivi du saignement [18]. Une spoliation de près de 80 % du volume sanguin circulant se traduit par un tracé normal, voire «hypercoagulable», alors que les tests classiques sont déjà tous perturbés. Le tracé est en concordance avec le fait que le malade ne développera pas de saignement «coagulopathique». Selon certains, le TEG permettrait de poser à bon escient l indication de produits sanguins à visée hémostatique (plasma, plaquettes). L intérêt du TEG en chirurgie cardiaque est retrouvé dans un grand nombre d études. Une étude rétrospective a montré une diminution significative du nombre de reprises chirurgicales pour saignement et du nombre de patients transfusés [19]. Plus convaincants, les résultats de l étude de Shore-Lesserson et al montrent que l utilisation du TEG selon un algorithme défini, corrélant chaque anomalie à un geste thérapeutique spécifique, permet une diminution globale du nombre des transfu-

Hémostase 215 sions [20]. Il est aujourd hui utilisé régulièrement dans les grands centres nord-américains et dans quelques centres européens de transplantation hépatique ou cardiaque. Selon les différents centres, la réalisation du TEG est confiée à l anesthésiste-réanimateur ou au laboratoire qui, en relation avec le bloc opératoire par le biais d un circuit de télévision interne, transmet le tracé en temps réel à l équipe chirurgicale. La miniaturisation, l emploi de cuves et de plongeurs à usage unique ainsi que l informatisation ont considérablement contribué à simplifier l utilisation du TEG et permis une meilleure reproductibilité. Le TEG apporte deux informations, la notion d hypercoagulabilité et la visualisation d une fibrinolyse accélérée, que les tests conventionnels ne peuvent fournir simplement. Toutefois, le TEG a des faiblesses et des limites. La dimension d exploration globale non spécifique qui fait son intérêt fait aussi sa faiblesse [21]. Le TEG ne peut faire le diagnostic précis d un trouble de l hémostase (en dehors d une fibrinolyse accélérée). Les anomalies de certaines grandeurs mesurées peuvent être influencées par des altérations très variées de l hémostase, notamment la constante AM [22]. Le délai de la réaction «r+k» peut être extrêmement allongé en présence d une dilution majeure ou chez le patient anticoagulé. La valeur prédictive du saignement de ses indices en chirurgie du rachis a été trouvée médiocre (à l exception de AM), inférieure à celle de tests plus classiques comme le TQ [23]. Par ailleurs, le coût du dispositif reste relativement élevé. De plus, le développement en France de cet instrument de monitorage se heurte à l absence actuelle de possibilité de coopération avec les biologistes attachés à une logique allant dans le sens du développement de tests analytiques. 2.2. LE SONOCLOT Très peu connu en France, le Sonoclot (SCT, Sienco Inc.) mesure le changement de viscosité sanguine à l aide d un piston oscillant verticalement dans la cuvette contenant l échantillon de sang. L augmentation de la résistance au piston est détectée et s inscrit sous la forme d une courbe. Le tracé normal traduit, comme celui du TEG, les principaux temps de formation du caillot et de sa rétraction [24]. Cet appareil semble se prêter mieux à l analyse de la fonction plaquettaire que le TEG [25]. L analyse de la reproductibilité des résultats quand l interprétation de la courbe est suggestive montre de bons résultats proches de ceux de l analyse de la courbe du TEG [26]. Le TEG est plus utilisé que le Sonoclot. Il paraît mieux adapté au diagnostic d une hyperfibrinolyse alors que le Sonoclot détecte mieux les anomalies de la fonction plaquettaire. 3. INSTRUMENTS DE MONITORAGE DE L HEMOSTASE EN CHIRURGIE CARDIAQUE En chirurgie cardiaque, la place du monitorage délocalisé de l hémostase est justifiée par la nécessité de détecter et de traiter de façon appropriée les troubles complexes de l hémostase spécifiques de cette chirurgie. Ces derniers sont induits par la circulation extracorporelle (CEC ; anomalies du nombre et de la fonction plaquettaire, déficit en facteurs de la coagulation, présence d héparine circulante, anomalies de la fibrinolyse) ou résultent de l héparinothérapie qu elle impose [27].

216 MAPAR 2002 3.1. APPAREILS MESURANT LE TEMPS DE COAGULATION ACTIVE Leur indication est la surveillance de l héparinothérapie pendant la CEC. Cette dernière a longtemps été réalisée par la mesure de l activité anti-xa, mais ce test est particulièrement long. Aujourd hui, la plupart des équipes utilisent la mesure du temps de coagulation activé (ACT = Activated Clotting Time). L ACT est réalisé sur sang total et représente le temps nécessaire à la formation d un caillot en présence d un activateur de la coagulation, célite ou kaolin. Les valeurs de L ACT sont comprises entre 90 et 120 sec chez un patient normal et doivent être supérieures à 400 sec pendant la CEC. Plusieurs facteurs modifient le résultat en l allongeant : l hypothermie et la présence d aprotinine pour laquelle l allongement peut être supérieur à 200 sec en présence de célite [28]. L utilisation de kaolin est préférable. Ce n est pas un test spécifique car l allongement peut être dû à d autres altérations de la coagulation que celles résultant de la présence d héparine. Son intérêt en post-cec dans le diagnostic des troubles de l hémostase est faible. Il permet donc de détecter la présence d héparine en sachant que d autres anomalies de la coagulation peuvent interférer dans le résultat. Les principaux appareils disponibles sont : L Hemochron (Gamida) : le principe de base est la mise en évidence de la formation du caillot à partir de la détection électromagnétique du déplacement d un barreau magnétique dans l échantillon sanguin. L Hemochron 801 possède deux canaux et permet la mesure d autres tests de l hémostase : TCA et TQ [29]. Plus sophistiqué, l Hemochron 8000 réalise des courbes dose/réponse de l héparine. Très pratique, l Hemochron junior (jr) utilise des échantillons de très faible volume : ses valeurs sont comparables à celles des autres appareils Hemochron. Les appareils de type HemoTec (Automated Clot Timer, ACTII, Medtronic) utilisent un système avec deux chambres de mesure, une barre descendant activement dans l échantillon sanguin et se relevant passivement. L activateur est le kaolin. La double mesure permet d obtenir une valeur moyenne ou la différence entre deux mesures. Il existe des cartouches de différentes sensibilités et certaines peuvent également mesurer le TCA et le TQ [29]. Les nouvelles générations utilisant l héparinase permettent de faire la différence entre un ACT allongé par l héparine ou une autre cause. Les études de la relation dose d héparine - effet biologique mesuré par l ACT aboutissent à des conclusions discordantes et la corrélation est souvent médiocre pour les valeurs analysées pendant la CEC. Ceci s explique par l influence de facteurs survenant au cours de la CEC (notamment la baisse de l hématocrite et l hypothermie) mais aussi parce que les mesures in vivo et in vitro ne sont pas comparables pour des raisons pharmacocinétiques et pharmacodynamiques [30]. Le coefficient de variation des mesures est de l ordre de 6 à 10 % y compris avec l Hemochron jr [26, 31, 32]. Les résultats obtenus avec un type d appareil utilisé ne peuvent être extrapolés à un autre [33]. Il est donc recommandé à chaque équipe de déterminer ses valeurs de référence et de travailler toujours avec le même modèle d appareil. La nature du réactif utilisé, la température de l échantillon, le type d héparine, la durée de la CEC, la présence d une hémodilution et de troubles de l hémostase sont des facteurs à prendre toujours en considération. En dépit de toutes ces réserves, un certain nombre de publications montre l avantage de l utilisation de la mesure de l ACT en particulier sur la diminution du nombre de patients transfusés [34].

3.2. APPAREILS MESURANT LA CONCENTRATION D HEPARINE Hémostase 217 Cette nouvelle génération d appareils permet le calcul de la dose initiale d héparine par la mesure de la concentration d héparine par titration héparine-protamine. Elle détermine aussi la dose de protamine. Ce nouveau concept résulte d études portant sur l analyse de la résistance à l héparine dont les causes sont multiples et imprévisibles. Au lieu d injecter une dose d héparine identique pour tous les patients, généralement égale à 300 UI.Kg -1, ces appareils permettent le calcul d une dose adaptée. Il en résulterait une diminution de l activation et donc de la consommation des facteurs de la coagulation, une meilleure surveillance de l anticoagulation par rapport à la mesure de l ACT et l absence de majoration du saignement par calcul de la dose de protamine [35]. Les principaux appareils utilisés sont les suivants : L Heparin Management System (HMS) ou Hepcon System (HemoTec Inc). Il mesure à la fois l ACT et la concentration en héparine par titration héparine-protamine à l aide de cartouches contenant de la thromboplastine diluée et des concentrations différentes de protamine. Ces deux mesures conjointes permettent de tester la sensibilité du patient à l héparine, d augmenter ses doses et d abaisser celles de protamine sans majoration du saignement et des besoins transfusionnels [36], voire en les diminuant [35]. D autres études contestent leur fiabilité, en particulier leur corrélation avec la mesure des valeurs d activité anti-xa plasmatique au laboratoire [37]. L Hemochron Rx-Dx System utilise à peu près la même technique et permettrait aussi de diminuer les doses de protamine et le nombre de produits sanguins transfusés [38, 39]. 3.3. APPAREILS EXPLORANT LES FONCTIONS PLAQUETTAIRES La dysfonction plaquettaire induite par la CEC est connue depuis longtemps et contribue au saignement post-cec. Le diagnostic rapide de la dysfonction plaquettaire permettrait un traitement adapté. Deux appareils sont actuellement utilisés : 1. L HemoStatus (Medtronic Inc) étudie la réactivité plaquettaire en réponse à différentes concentrations d un activateur, le Platelet Activating Factor (PAF) qui, mélangé à l ACT, donne le Platelet-Activated Clotting Test (PACT). L évaluation de cet appareil montre une corrélation variable avec le saignement postopératoire : pour certains, elle est satisfaisante [40] et permettrait de prédire l utilisation, par exemple, de desmopressine [41]. En revanche, d autres études ne montrent pas de supériorité de l HemoStatus par rapport aux autres tests de laboratoire ou d analyse des fonctions plaquettaires [42]. 2. L analyseur de fonction plaquettaire PFA-100 (Dade Behring) utilise un échantillon de sang total en contact avec une membrane imbibée d un activateur plaquettaire qui est soit de l adrénaline, soit de l ADP. Le temps d occlusion de la membrane dépend du nombre et de la qualité des plaquettes et du facteur de Willebrand. Cet appareil plus complexe apparaît surtout destiné à l utilisation en laboratoire, mais fournit une réponse rapide. Certaines études retrouvent une bonne corrélation entre l étude de la fonction plaquettaire mesurée par le PFA et le saignement postopératoire [43]. CONCLUSION Les appareils développés pour le monitorage instantané et délocalisé de la coagulation répondent à un besoin évident. Ils sont susceptibles d apporter une aide précieuse dans un environnement où les performances analytiques comptent peut-être moins que la rapidité de la décision clinique.

218 MAPAR 2002 Leur emploi soulève de nombreuses questions, notamment celle de leur relation aux tests conventionnels, de la reproductibilité, de la trace écrite des résultats et de la validation des résultats, de l entretien et du calibrage des appareils. L utilisation simple de ces appareils ne doit jamais faire oublier qu ils demandent du personnel qui l utilise une formation, la connaissance des techniques de mesure, d entretien et des procédures d assurance qualité. Une des craintes suscitées par les systèmes de monitorage délocalisé est d exposer à une inflation d examens, créant un phénomène de demande induite par l offre avec ses conséquences budgétaires délétères. Il est certain que l implantation de tels systèmes devra s accompagner d une étude médico-économique. Il n est pas douteux qu une évaluation limitée aux coûts directs et immédiats (appareil, consommables, tests) soit en leur défaveur. Une estimation du coût réel doit nécessairement intégrer l ensemble des multiples composantes pertinentes (coût du personnel de laboratoire et des coursiers, conséquences des délais, coût des produits sanguins, impact sur les durées d intervention, d hospitalisation, etc ). En dépit de coûts immédiats plus élevés, un monitorage délocalisé peut diminuer considérablement le coût total du processus de soins dans certaines structures hospitalières [9], avec des différences intercentriques vraisemblablement importantes [6]. De surcroît, cette évaluation devra être répétée au cours du temps, dans la mesure où la modification des habitudes et des comportements suivant l implantation d un monitorage délocalisé n est pas immédiate. L avenir est au travail en collaboration étroite avec les biologistes qui ont une culture ancienne de l assurance-qualité dans le domaine des examens de coagulation et de l analyse critique de leur utilisation. Ce travail doit aujourd hui dépasser l examen des confrontations aux résultats des tests classiques pour se focaliser sur l évaluation de leur impact sur la décision médicale, les coûts et, surtout, les bénéfices attendus pour les malades. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Vacas M, Lafuente PJ, Cuesta S, Iriarte JA. Comparative study of a portable monitor for prothrombin time determination, Coaguchek, with three systems for control of oral anticoagulant treatment. Haemostasis 1998;28:321-8 [2] Cosmi B, Palareti G, Carpanedo M, et al. Assessment of patient capability to self-adjust oral anticoagulant dose: a multicenter study on home use of portable prothrombin time monitor (Coagucheck). Haematologica 2000;85:826-31 [3] Van den Besselar AM. A comparison of INRs determined with a whole blood prothrombin time device and two international reference preparations for thromboplastin. Thromb Haemost 2000;84:410-2 [4] Samama CM, Quezada R, Riou B, et al. Intraoperative measurement of activated partial thromboplastin time and prothrombin time with a new compact monitor. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:232-7 [5] Zalunardo MP, Zollinger A, Seifert B, et al. Perioperative reliability of an on-site prothrombin time assay under different haemostatic conditions. Br J Anaesth 1998;81:533-6 [6] Boldt J, Walz G, Triem J, et al. Point-of-care (POC) measurement of coagulation after cardiac surgery. Intensive Care Med 1998;24:1187-93 [7] Ferring M, Reber G, de Moerloose P, et al. Point of care and central laboratory determinations of the aptt are not interchangeable in surgical intensive care patients. Can J Anaesth 2001;48:1155-60 [8] Reich DL, Yanakakis MJ, Vela-Cantos FP, et al. Comparison of bedside coagulation monitoring tests with standard laboratory tests in patients after cardiac surgery. Anesth Analg 1993;77:673-9 [9] Despotis GJ, Santoro SA, Spitznagel E, et al. On-site prothrombin time, activated partial thromboplastin time, and platelet count. A comparison between whole blood and laboratory assays with coagulation factor analysis in patients presenting for cardiac surgery. Anesthesiology 1994;80:338-51

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