PARAZOLS Fabien Dr TERZI Nicolas DESC de Réanimation médicale Lille Mars 2014
PLAN 1) DEFINITION / GENERALITES 2) STRATIFICATION DU RISQUE 3) ETIOLOGIE FIEVRE 4) EPIDEMIOLOGIE BACTERIENNE 5) PRISE EN CHARGE DU PATIENT NF EN REANIMATION 6) ANTIBIOTHERAPIE à Probabiliste à Réévaluation 72-96H 6) ANTIFONGIQUES / ANTIVIRAUX 7) G- CSF
DEFINITION NEUTROPENIE FEBRILE NEUTROPENIE (sévère) - PNN = ou < 500/mm3 ou <1000/mm3 avec un taux < 500/mm3 attendu dans les 48h post- chimiothérapie - Risque infectieux majeur si < 100/mm3 FEBRILE - Température > 38,3 C (= 1 fois) ou = 38 C (2 fois à 1h d intervalle)
MORTALITE - Mortalité globale reste importante chez le patient neutropenique fébrile 10% - Avoisinait les 90% par le BGN en 1962 McCabe, Arch Intern Med, 1962 - Taux de mortalité en réanimation 50% Legrand M, 2012,CCM - Instauration d une Antibiothérapie empirique active contre le Pyocianique et BGN dans les années 80 à Augmentation nette de la survie
PATIENTS Patients majoritairement issus de service d hémato- oncologie à Episodes de NF plus fréquents = 2 épisodes : 3% tumeurs solides vs 15% leucémies / greffe Akova et al., Clin Infect Dis, 2005 Cullen et al, NEJM, 2005 à Infections chez NF plus fréquentes au cours de cancer hématologique = leucémies/greffe 80% vs Cancer solide 10-30% Bucaneve et al,nejm, 2005 Evolution des chimiothérapies : Agressivité des traitements
STRATIFICATION DU RISQUE Nombre d infection /1000 journées de neutropénies 60 50 Taux de PNN Infections pour 1000 journées de neutropénies Schimpff & al, Am J Med, 1986 40 30 Taux de PNN 20 10 0 <100 100-499 500-1000 > 1000 Taux de PNN/ mm3
STRATIFICATION DU RISQUE PATIENT A HAUT RISQUE - Neutropénie profonde (< 100/mm3) ou durée attendue > 7 jours - Présence d une ou plusieures comorbidités : à Instabilité HD à Mucite à Troubles digestifs à Troubles neurologiques d apparition récente à Suspicion d infection sur cathéter ( signe locaux) à Pathologie pulmonaire chronique sous- jacante, hypoxémie - Perturbation du bilan hépatique ( Cytolyse >5N) ou Insuffisance rénale (Cl cr < 30 ml/mn) - MASCC< 21 IDSA Guidelines 2010
STRATIFICATION DU RISQUE Patient considéré à faible risque si MASCC >/= 21 (VPP: 91% Se: 71% Sp= 68%)
ETIOLOGIE FIEVRE FIEVRE D ORIGINE INDETERMINEE FIEVRE DOCUMENTEE CLINIQUEMENT FIEVRE DOCUMENTEE MICROBIOLOGIQUEMENT DIAGNOSTIC Foyer = 0 Germe = 0 Foyer présent Germe = 0 Germe isolé +/- foyer % DE PATIENT 50 20 30 Pas de diagnostic microbiologique dans 70 % des cas = traitement probabiliste
EPIDEMIOLOGIE BACTERIENNE IDSA Guidelines 2010
EPIDEMIOLOGIE BACTERIENNE De Bock R, EORTC- IATG trials, 2001
EPIDEMIOLOGIE BACTERIENNE Mebis & al, Inf. and Drug Resistance,2010
EPIDEMIOLOGIE BACTERIENNE - Depuis les années 1995 l incidence des Bactériémies à BGN augmente à RESISTANCE AU FQ +++ - 96,5 % de E- Coli FQ Résistant chez les patients ayant reçu une prophylaxie
EPIDEMIOLOGIE BACTERIENNE MORTALITE EN FONCTION DU GERME Germes Nbs Patients RR de décès SCN 1591 1 Staph. Aureus 361 2.8 Streptococcus 401 2.1 Enterococcus 91 1 Entérobactéries 736 3,2 Pseudomonas A. 137 5 Anaérobies 170 1.7 Levures 47 3.4 Herbrecht & al, Support C Cancer, 1998
EPIDEMIOLOGIE BACTERIENNE EMERGENCE DE BMR DEFINITION ECIL 2011 Bactérie résistante/ intermédiaire à 2/3 à Céphalosporine de 3 ième ou 4 ième génération à Carbapenème à Piperacilline- Tazobactam OU résistante/ intermédiaire à 3/6 à Pénicilline anti- Pyocianique à Céphalosporine de 1 ère ou 2 nd génération à Carbapénème à Aminoglycoside à Fluoroquinolone Exemple : EB BLSE +, Pyo BMR, Acinetobacter productrice de carbapemènase, ERV Antibiothérapie inadaptée est un facteur indépendant de mortalité et augmente la durée d hospitalisation dans les infections BLSE + et Pseudomonas A. BMR Trecarichi, J. Infect, 2009 Trecarichi, Haematologica, 2011 Ortega M, Journal of Antimicrobial Th., 2009
EPIDEMIOLOGIE BACTERIENNE European Guidelines, ECIL, 2011
PRISE EN CHARGE D UNE NEUTROPENIE FEBRILE EN REANIMATION
PARTICULARITE REANIMATION Défaillance (s) d organe(s) à Pallier à ses défaillances Sepsis/ Fièvre persistante malgré (poly) ATB à Réévaluation de l antibiothérapie Prélèvements non contributifs : germes décapités à Prélèvements microbiologiques exhaustifs
PRISE EN CHARGE INITIALE à Admission en réanimation à Prise en charge des défaillances à Mise en condition à MESURES DE PROTECTION ENVIRONNEMENTALE à Nursing
MESURES ENVIRONNEMENTALES - Hygiène des mains, SHA++ - Isolement géographique : Chambre individuelle - Isolement technique à Isolement standard à Isolement BMR à Isolement protecteur : Patient à haut risque : allogreffé, induction de Leucémie aigue - Filtration de l air : Type HEPA, en pression positive à Indiqué pour les patients à fort risque Aspergillaire ( allogreffé, induction de leucémie aigue, myelodysplasie) - Alimentation spécifique : aliments cuits, éviter les crudités Guidelines IDSA 2010 Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. MMWR Recomm Rep 2000;
PRELEVEMENT MICROBIOLOGIQUE GUIDES PAR L EXAMEN CLINIQUE +++ EN MOINS D UNE HEURE AVANT TOUTE MODIFICATION/INTRODUCTION DE L ANTIBIOTHERAPIE - Hémocultures sur voies centrale + périphériques *2 - Coprocultures : analyse de de la flore digestive : germe dominant ( translocation) - Prélèvements locaux : Nez, Oropharynx, Rectum, ECBU, ECBC ou PDP : recherche de BMR - RP systématique +/- scanner thoracique - Sang : Sérologies mycoplasme, chlamydia, légionnelle, Antigènémie Aspergillus, PCR virale des groupes herpès CMV, HSV, VZV, HHV6 réalisées au niveau sanguin mais aussi sur une aspiration - Urine : Antigénuries légionnelle ou pneumocoque - Selon contexte : PL, fibroscopie +/- LBA
ANTIBIOTHERAPIE ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE MODALITES à Urgente, <2 heures de la PEC Larché J,ICM, 2003 à Bactéricide à Après les prélèvements microbiologiques à Couvrir le Pyocianique et les autres BGN ( BLSE- ) ENJEU à Lutte contre l émergence de BMR / Politique d épargne de l antibiothérapie vs Risque d une ATB inadaptée avec risque d échec thérapeutique.
ANTIBIOTHERAPIE PATIENT EN CHOC SEPTIQUE/ SEPSIS SEVERE ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE RECOMMANDEE TIENAM jusqu à 50 mg/kg/jr en 3 perfusion IVL VANCOMYCINE 15mg/kg DDC relais 30mg/kg/jr IVSE AMIKACINE 30mg/kg IVL Fonction rénale normale Guidelines ECIL 2011
ANTIBIOTHERAPIE ADAPTATION SELON ANTCD INFECTIEUX et EPIDEMIOLOGIE LOCALE - Suspicion d infection à BGN Carbapenème R à COLISTINE - Suspicion d infection à ERV à LINEZOLIDE - Suspicion de Stenotrophomonas maltophilia à TICARCILLINE/CLAVULANATE
ANTIBIOTHERAPIE European Guidelines, ECIL,2011
ANTIBIOTHERAPIE ADAPTATION DE L ANTIOBIOTHERAPIE à 72-96H CHEZ UN PATIENT EN REANIMATION Selon 3 critères 1) Documentation microbiologique 2) Evolution clinique : - Aggravation - Stabilité ou Amélioration 3) Persistance de la fièvre
ANTIBIOTHERAPIE CAT à 72-96H sans documentation microbiologique Patient neutropénique fébrile avec signes de gravités initiaux Réévaluation à 72-96H Apyrétique/stable Poursuite de l antibiothérapie initiale Fièvre persistente/ stable Répéter les prélèvements microbiologiques Poursuite de l antibiothérapie initiale Dégradation clinique Répéter les prélèvements microbiologiques/ Dosage des ATB Examens diagnostiques à la recherche d une infections fongique ( scanner, antigenémie Aspergillaire ) Elargissement spectre ATB+ Trt antifongique IDSA Guidelines 2010 ECIL Guidelines 2011
ANTIBIOTHERAPIE DUREE DE L ANTIBIOTHERAPIE DOCUMENTATION MICROBIOLOGIQUE à Dépend du site et du germe en cause à Résolution de la neutropénie requise (>500PNN/mm3) PAS DE DOCUMENTATION MICROBIOLOGIQUE - Résolution de la Neutropénie - Apyrexie > 48H Réintroduction urgente d une antibiothérapie en cas fièvre récidivante. IDSA Guidelines 2010
ANTIFONGIQUE - Un traitement antifongique doit être considéré chez les patients à haut risque avec une fièvre persistante 4-7 jours d antibiothérapie empirique et durée prévisible de la neutropénie > 7 jours - Germes : Candida Albicans et Aspergillus +++ - Antifongiques : Guidelines ECIL, 2009 - Seul le traitement empirique est recommandé actuellement selon l ECIL 2009. Guidelines ECIL, 2009,
ANTIFONGIQUE Cordonnier C., CID, 2009 Etude prospective, randomisée, multicentrique comparant la survie à J14 chez de patients NF à haut risque RESULTAT : - Pas de différence significative en terme de survie globale - Incidence des IFI : préemptif > empirique - Consommation d antifongique : préemptif < empirique = moindre coût
ANTIFONGIQUE IDSA Guidelines 2010
ANTIVIRAUX Il n y a pas d indication à l utilisation empirique d antiviraux en cas de neutropénie fébrile en l absence d un tableau fortement évocateur de maladie virale. Signes cutanés ou muqueux en faveur d une infection à HSV ou VZV à Aciclovir est alors recommandé indépendamment d une autre cause à la fièvre. Hughues & al, CID, 2002 à Cicatrisation de ces lésions qui constituent une portes d entrée pour les Bactéries et les champignons
G- CSF - Traitement préventif uniquement à Pas indiqué en tant que traitement curatif - Stimulation de la prolifération et de la différenciation des neutrophiles et de leurs précurseurs - Diminue l intensité et la durée de la neutropénie - Administration juste après le premier cycle de Chimiothérapie - Molécules disponibles à FILGRASTIM (NEUPOGEN ) et PEGFILGRASTIM (NEULASTA ) - Effets secondaires : risque augmenté de LAM ou de Syndrome myelodysplasique Bennett C, NEJM, 2013
G- CSF Kelly S., BJ of Cancer, 2009
CONCLUSION La Neutropénie Fébrile = URGENCE THERAPEUTIQUE Choix de l antibiothérapie empirique à adapter à Etat clinique du patient à ANTCD infectieux à Epidémiologie locale Evaluation clinique régulière ++