Spondylodiscites bactériennes chez l insuffisant rénal Dr Virginie Zarrouk Service de Médecine Interne Hôpital Beaujon 5 ème séminaire de FMC en Néphrologie 27 mars 2009
Généralités Pathologie infectieuse discovertébrale Rare mais grave, en particulier chez l hémodialysé 1 épisode/215 patients année (Abid et al, Hemodial Int, 2008) Importance de l imagerie et de la ponction biopsie dans la prise en charge
Physiopathologie Voie hématogène la plus fréquente Atteinte d abord antérieure du corps vertébral Extension au disque et vertèbres adjacentes Dissémination secondaire antérieure et postérieure Atteinte par voie postérieure plus rare (iatrogène+++)
Epidémiologie Age variable (10 mois - 85 ans) ; moyenne # 60 ans 70 ans en moyenne chez le dialysé Prépondérance masculine Terrain favorisant non spécifique : Age > 70 ans dans 20 % des cas Diabète Intoxication éthylique Immunosuppression (corticoïdes, chimiothérapie) Pas d influence du VIH FDR chez le dialysé (étude cas témoin) Procédures invasives Abord vasculaire Bactériémie Nolla, Semin Arthritis Rheum, 2002 Mc Henry, CID, 2002 Abid, Hemodial Int, 2008 Helewa, Infect Control Hosp Epidemiol, 2008
Présentation clinique Délai diagnostique : 1.2-1.8 mois Douleur : motif de consultation Mécanique : 25 % Inflammatoire : 75 % Signes rachidiens : 90 % Fièvre : # 80 % En général un seul étage atteint: lombaire > thoracique > cervical Atteinte neurologique : 1-25 % en fonction du recrutement 2/3 : signes radiculaires 1/3 : signes médullaires Nolla, Semin Arthristis Rheu, 2002 Dufour, Semin Arthritis Rheum, 2005
Porte d entrée Communautaire le plus souvent cutanée digestive urologique/gynécologique ORL/dentaire Cas nosocomiaux Cathéter veineux+++ Autre dispositif
Bactériologie Streptocoques 9-19 % Staphylocoque 39-55 % 4 Coagulase + # 90 % 4 Coagulase - # 10 % Bacilles Gram négatif 23-39 % Autres 3-12 % Mc Henry, CID, 2002 Nolla, Seminars, 2002
BACTERIES NOMBRE DE CAS (%) STAPHYLOCOCCI 14 (53,84%) Staphylococcus aureus MétiS MétiR Staphylococcus epidermidis MétiS MétiR 7 3/7 4/7 7 5/7 2/7 STREPTOCOCCI 6 (23,07%) Streptococcus bovis 1 agalactiae 1 pyogenes A 1 anginosus 1 pneumoniae 1 salivarius 1 HAEMOPHILUS PARA-INFLUENZAE 1 (3,85%) BRUCELLA 1 (3,85%) PLURIMICROBIENS * 3 (11.5%) ANAEROBIES 1 (3.85%)
Syndrome inflammatoire dans 85-91 % des cas Hyperleucocytose chez un tiers des patients Meys, Rev Rhum, 1991 Nolla, Seminars, 2002
Imagerie de première intention Radiographies standards retard radiologique de 2 à 4 semaines % de radios normales fonction du délai d évolution (11-50 %) signes initiaux pincement discal érosion des plateaux vertébraux
Scintigraphie osseuse sensibilité proche de 100 % intérêt initial ++
Imagerie de deuxième intention : TDM Intérêt du TDM +++ Evaluation de l atteinte osseuse corticale statique Abcès paravertébraux Calcifications Atteinte cervico-occipitale
Scanner : lésions osseuses
Atteinte cervicooccipitale
Scanner : abcès para-vertébraux
Scanner : calcifications
Imagerie de deuxième intention : IRM Anomalies précoces (Se 96 %, Sp 92 %) (hypersignal discal en T2) Justifiée initialement pour bilan lésionnel ++ Nombre d étages atteints Abcès paravertébraux Epidurite et/ou abcès épiduraux
IRM: les abcès para-vertébraux Séquence T1: hypointense Séquence T2: hyperintense; inhomogène
IRM : lésions discales et vertébrales Hypo-intense en T1 Hyper-intense en T2
Spondylodiscite spontanée à pyogène : diagnostic microbiologique Hémocultures positives dans 11 à 44 % des cas 77% chez le dialysé (Abid, Hemodial Int, 2008) Examen de référence : ponction-biopsie du disque sous scanner Sensibilité dépend : De l opérateur Mise en culture immédiate dans flacons aéro/ anaérobie Anapath systématique Hémocultures après le geste +++ PCR ARN 16 S si antibiotiques préalables
Procédures diagnostiques Zarrouk et al, Rheum, 2007
Traitement: trois axes Antibiothérapie Chirurgie Immobilisation
Adaptée au germe identifié et à l antibiogramme Si possible à bonne diffusion intra-osseuse A forte dose ( dose pour bactériémie) pour obtenir des concentrations plasmatiques élevées Initialement parentérale Bithérapie : Quasi systématique pour le traitement d attaque ( bactéricidie, sélection de mutants résistants) Pendant toute la durée du traitement pour certains germes d éradication difficile (Staphylococcus spp., Propionibacterium acnes) choisir si possible un Ab diffusant dans le biofilm (Rifampicine) Toujours pour Rifampicine, Fosfomycine, acide fusidique (taux de mutations élevé pour ces Ab) Relais oral : à discuter individuellement
Bonne diffusion Diffusion bonne Diffusion moyenne Diffusion moyenne ou moyenne ou faible Quinolones Clindamycine C2G, C3G Pénicillines Macrolides Rifampicine Triméthoprime Linezolide? Teicoplanine Cyclines Fosfomycine Acide fusidique Vancomycine +/- Inh de BLase C1G Aminosides SFM Aucune donnée concernant la pristinamycine +++ Boselli E, Presse Med 1999 ; Dellamonica P, Antibiotiques 2001
Durée de traitement Durée de traitement non définie : # 6 semaines pour anglosaxons # 3 mois en France 73 % de décès ou rechute si traitement 4 semaines (Mc Henry, CID, 2002) Adapter en fonction 4 de la sensibilité du germe 4 des antibiotiques utilisables 4 des lésions des parties molles
Immobilisation et contention Mal documenté ; très controversé Contention indispensable si : Complications neurologiques Atteinte cervicale Toute localisation destructrice menaçant la statique rachidienne (Patient indiscipliné)
Chirurgie A visée diagnostique si ponction-biopsie négative A visée thérapeutique atteinte neurologique déficitaire drainage d abcès volumineux instabilité rachidienne ; limitation du risque de cyphose 6 à 43 % des patients opérés selon les séries
Surveillance sous traitement Clinique : douleur, déficit, fièvre Biologie : VS, CRP Radiologie : Rx standard, TDM, si problème de statique Place de l IRM dans le suivi mal connue
Evolution Rechute 5-14 % dans séries récente Séquelles Douleur résiduelle Déficit résiduel Facteur de risque : 4 délai diagnostique > 2 mois 4 déficit neurologique initial 4 infection nosocomiale Déformation rachidienne, gibbosité Mortalité : 6-11 %, souvent indirecte, 46% chez l hémodialysé Nolla, Seminars, 2002 ; Mc Henry, CID, 2002
Évolution des lésions radiologiques Aggravation initiale possible Evolution vers une fusion osseuse possible
Suivi clinique médian de 17,5 mois (3-59) après arrêt des ATB de 12 mois (0-53). Consommation d antalgiques au cours du temps
Lors de l arrêt des ATB, 11/26 malades (42%) avaient au moins une image pathologique 10: œdème vertébral (38 %) 8: abcès discal (31 %), 2: abcès épidural (8 %)
La persistance d images pathologiques, alors que l évolution clinico - biologique est favorable, est fréquente à la fin du traitement antibiotique des SPI et n est pas associée à la survenue de rechutes. En conséquence: la présence de telles anomalies ne doit pas faire prolonger la durée de l antibiothérapie si l évolution clinico-biologique est favorable. Il n est pas nécessaire de réaliser d imagerie de contrôle dans les SPI bactériennes à pyogènes évoluant favorablement sous traitement.
Conclusions Affection rare parfois de présentation trompeuse IRM = «gold standard» pour le diagnostic lésionnel Nécessité absolue de documenter microbiologiquement Traitement 3 mois, bientôt 6 semaines? Suivi imagerie par radiographie standard, IRM pas systématique