NAVA Neurally Adjusted Ventilatory Assist Une meilleure synchronisation machine-patient? M. Gainnier Marseille AEV - Bruxelles 2008
Début Insufflation Machine Début Ti neural ASYNCHONIE ASYNCHONIE Fin Ti neural (Pmus) Fin Ti neural (EMG) Fin Insufflation Machine Fernandez Fernandez et et al.ajrccm1999;159:710-9 al.ajrccm1999;159:710-9
Thille et al. ICM 2006; 32: 1515-22
Incidences des asynchronies patient - ventilateur VAC (ACV) vs AI (PSV) Nombre par minute de ventilation Index d asynchronisme (%)= N d évènements/frtot 100. Thille et al. ICM 2006; 32: 1515-22
Effet des asynchronies patient - ventilateur sur Durée de VM, Risque de Trachéo, Mortalité p = 0,01 100% 87% 90% 80% 70% 60% 49% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Durée VM >= 7 IA < 10 % (n=47) IA >= 10 %(n=15) p = 0,007 47% 33% 32% 4% Trachéo Mortalité jours Thille et al. ICM 2006; 32: 1515-22 NS
Nature Medicine 1999; 5: 1433-1436
Sinderby, Clin Chest Med 2008; 29:329-42
Procédure de positionnement du Cathéter Edi Accès Commande Neurologique
Sonde Gastrique permettant le receuil de l activité électrique du diaphragme Cathéter Edi Canal pour nutrition Connexion au câble Edi Drainage/aspiration Canal pour électrodes Canal pour aspiration (uniquement avec 12 et 16Fr) Electrode de référence Electrodes (x9) Canal pour nutrition Enrobage EID = pour DIE faciliter l insertion et améliorer la conductivité électrique Orifices pour nutrition/ drainage/aspiration Ligne de Barium pour visualisation aux Rayons X Fr (French) = circonférence du cathéter en mm
NAVA Positionnement Sonde Sphincter inférieur de l œsophage Muscle longitudinal Muscle circulaire Externe Interne Diaphragme Partie costale Partie crurale Ligament phrénoœsophagien Jonction Fibres de soutien Œsophage Estomac
Procédure de positionnement du Cathéter Edi Le signal Edi
Le signal EAdi Sinderby et al. JAP 1998; 85:2146-2158 Transdiaphragmatic pressure (Pdi) 8 channels of amplified and band-pass (10-1000 Hz) filtered raw EMG signal. Signal EMG brut filtré Trt par double soustraction Signal EMGdi final
Le signal EAdi en VS : sujets sains, COPD, restrictif Sinderby et al. JAP 1998; 85:2146-2158
Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 419 424, 2001
Positionnement du Cathéter Edi
Réglages mode de ventilation NAVA
NAVA Trigger inspiratoire : EAdi du diaphragme Edi (µv) Seuil de déclenchement Augmentation Trigger Edi level au dessus de l Edi min Ici 0.5 : 0.5 µv µv above au-dessus Edi min de l Edi min 2 0.7 0.2 1 0.5 Réglable de 0.1 µv à 2 µvolts Temps Time
Une assistance proportionnelle à l activité EMG du diaphragme Paw = EADi x Niveau NAVA
Paw NAVA Cyclage : EMG diaphragme Débit Volume Trigger expiratoire = 70% de l Eadi max Eadi
Données Publiées
HUMAINES Sujets (N) Type de Ventilation Type de sujets Colombo et al, Int Care Med 2008 Prospective, randomisée, cross over 14 Patients Intubé PSV vs NAVA 3 niveaux 2 COPDs 6 polytraumas 1 pneumopathie ALI 1 pancréatite ALI 1 Rupture AAA 2 Chocs septiques 1 TC Sinderby et al, Chest 2007 Prospective, observationelle 9 NAVA en VNI avec pièce buccale Adultes sains ANIMALES (lapins) Beck et al, Int Care Med 2008 Prospective, contrôlé. 10 NAVA 10 Lapins en ALI (HCL) VM puis VNI Beck et al, Ped Research 2007 Prospective randomisée 12 PSV vs NAVA 3 niveaux 12 lapins Normaux Allo et al, Crit Care Med 2006 Prospective 18 NAVA ALI (HCL) 5 ABSTRACTS ESICM 2008 Passath et al. 20 NAVA à différents niveaux de PEEP Adulte Saccavino et al. 10 PSV puis NAVA Adulte Ferreyra et al. 10 NAVA puis sevrage VM Adulte Ferreyra et al. 5 NAVA vs PSV Adulte Patroniti et al. 10 NAVA vs PSV Adulte
Physiologic response to varying levels of PSV and NAVA in patients with ARF 25 20 Colombo et al. Int Care Med 2008; 34(11):2010-8. PSV cmh2o NAVA cmh20/µvolt PEEP PSV et NAVA cmh2o 16.3 N = 14 patients 15 9.5 11 9.6 9.6 10 5.7 5 0.6 1.3 1.9 0 50% 100% 150%
Physiologic response to varying levels of PSV and NAVA in patients with ARF Colombo et al. Int Care Med 2008; 34(11):2010-8. N = 14 patients
Physiologic response to varying levels of PSV and NAVA in patients with ARF Colombo et al. Int Care Med 2008; 34(11):2010-8. 1 patient
Physiologic response to varying levels of PSV and NAVA in patients with ARF Colombo et al. Int Care Med 2008; 34(11):2010-8. N = 14 patients
Colombo et al. Int Care Med 2008; doi:10.1007/s00134-008-1215-4.
Sinderby, Clin Chest Med 2008; 29:329-42
2 Cas cliniques
BPCO : VSAI 15 PEEP 5 Paw F = 24/min 44.1 29.4 CmH2O 14.7 0.0 1039.6 Flow 0.0 ml/sec -1039.6-2079.2 F = 60/min 3.6 Edi 2.4 µvolt 1.2 0.0 710.00000 715.00000 720.00000 725.00000 seconds
BPCO : NAVA 6 cmh2o/µvolt PEEP 5 44.1 Paw 29.4 14.7 CmH2O 0.0 1039.6 Flow 0.0-1039.6 ml/sec -2079.2 7.6 Edi 5.1 2.5 µvolt 0.0 812.1 volume 541.4 270.7 ml 0.0 324.00000 327.00000 330.00000 333.00000 seconds
21.6 Paw 16.2 10.8 cmh20 5.4 684.8 Flow 0.0-684.8 ml/sec -1369.6 11.1 Edi 7.4 3.7 µvolts 0.0 684.8 volume 0.0-684.8 ml 125.0 150.0 175.0 200.0 seconds -1369.6
40.0 Paw 30.0 20.0 cmh20 10.0 1119.1 Flow 0.0-1119.1 ml/sec -2238.2 8.4 Edi 5.6 2.8 µvolts 0.0 652.1 volume 434.7 217.4 ml 0.0 1925.00000 1950.00000 1975.00000 2000.00000 seconds
Conclusions Excellente synchronisation patient-ventilateur Evite les efforts inefficaces. Assistance ventilatoire proportionnelle à l effort Bénéfice clinique à démontrer