Effets bénéfiques non contraceptifs de la contraception hormonale S. Ripart-Neveu, P. Marès CHU Nîmes
Effets bénéfiques non contraceptifs de la contraception hormonale Effets néfastes Effets bénéfiques - TEV ou artériel - Affection cardiaque - Cancer hormono-dépendant - Tumeur hypophysaire - Maladies hépatiques sévères - Connectivites - Diabète compliqué - Porphyrie - Otospongiose + Troubles du cycle (ménorragies, dysménorrhées) + Syndrome PM + kystes ovaires + Hyperandrogénie (acné,hirsutisme) + Densité osseuse + Fibrome + Fibroadénome / M. fibrokystique + Endométriose + Cancer + Infections pelviennes
Dysménorrhées Fréquence = 50 à 90 % des femmes jeunes Impact social important (80% absentéisme) Mécanisme d action = Libération prostaglandines activité contractile du myométre La C. O libération prostaglandines Quelques essais randomisées et des études observationnelles Efficacité C.O 50 à 80 % dysménorrhée primaire mais aussi secondaire Winkler contraception 2004 Résultats identiques CO minidoséé patch / anneau implant ( 30-80 %) Sterilet LNG Etude Hollandaise = 1 adolescente / 2 prend la pilule + pour le bénéfice / douleur que pour la contraception Van hooff acta obstet gynecol scand 1998
Régularité des cycles La C.O améliore la régularité des cycles Etude Britannique = étude % cycles irréguliers brown br j obstet gynecol 1988 7 % utilisatrices C.O 10 % utilisatrices DIU 11 % stérilisation tubaire 12 % autres Incidence : 5 % (forme sévère) Syndrome prémenstruel Résultats discordants / études = pas de différence entre les types de progestatifs les régimes mono ou triphasiques Drospirenone = action anti-minéralocorticoïde Revue Cochrane 2009 : 5 études rando 1600 femmes 2 études efficacité CO+Drospirenone / placebo autres études discordantes/autres C.O Intérêt CO 24cp actifs avec la Drospirenone Autre approche : suppression menstruations et stabilisation taux hormonaux avec CO continue pendant 84 j
Ménorragies Incidence 10% femmes saignements > 80ml Etude randomisée: 201 femmes CO/placebo CO 87% volume total nombre de jours saignements Taux fer sérique, férritine + élevé utilisatrices CO corrélé au nbre d années d utilisation Schema continu (84j) ménorragies mais favorise les spottings
Ménorragies Contraception progestative (v. orale,implant,diu) 74 à 97% saignements (revue littérature) Etude cohorte 152 femmes après 2 ans Diu LNG 88 % saignements 100 % dysménorrhées Revue Cochrane(2005)10 études contrôlées randomisées Meilleure efficacité DIU LNG /progestérone 20j/mois/ac mefenamique mais plus d effets secondaires
Acné Incidence : 40 % adolescentes 10 % adultes. CO action directe glandes sébacées action anti-androgène par effet anti-gonadotrope SHBG. Toutes les C.O combinées même faible dose = efficacité. Privilégier progestatif 3 ème gén. Desogestrel / gestodene/ Norgestimate : action antigonadotrope puissante / Levonorgestrel non androgénique augmentation + importante SHBG. Schéma 24/4 serait meilleur que schéma 21/7 car : effet antigonadotrope puissant taux testo plus bas absence pic sécrétion ovarienne testosterone. Contraception sans 1 er passage hépatique (anneau patch) a un effet moindre sur SHBG
Acné (2). Ac cyprotérone liaison compétitive récepteurs DHT 5 réductase Utilisation fréquente Ac. Cyprotérone 25à50mg/j + Estradiol 2mg/j. Drospirénone : effet anti-androgénique modéré Revue Cochrane 23 essais arowojolu2009 - lésions inflammatoires et non inflammatoires acné facial/placebo - Efficacité Drospirenone ac. cyproterone / autres progestatifs - Efficacité variabilité individuelle - Efficacité sur la séborrhée et l hirsutisme. Contraception Progestative seule efficacité -
Endométriose Expression anormale enzymatique(aromatase cox2) libération prostaglandines et estrogenes locaux Action progestative : - inhibe l implantation et la croissance des cellules endométriales ectopiques ; - action anti-inflammatoire sur l endomètre par expression enzymatique CO progestative et OP efficacité ¾ femmes endométriose avec syndrome douloureux Pas d étude comparant prog. antigonadotrope / CO Efficacité encore supérieure CO continue / séquentielle DIU LNG / agoniste GnRh : 82 endométriose efficacité identique / douleur sur 12 mois de traitement Adénomyose : 1 étude randomisée : résection endométriale puis DIU LNG / simple suivi Kaunitz Obstet Gynecol 2009 significative douleurs et saignements
Kystes ovariens fonctionnels Activité folliculaire non totalement supprimée avec CO OP et progestative Petits kystes ovariens avec CO aussi bien mono /bi /triphasique Etude randomisée : Bayar int j gynaecol obstet 2005 utilisation CO n accélère pas la disparition kystes ovariens /attitude expectative Fibromes Rôle C.O dans le devenir du fibrome? peu d études pas d effet ou risque chez les utilisatrices C.O Traitement + C.O peut contrôler les saignements + C. progestatifs résultats discordants + stérilet LNG peut ménorragies pas d effet sur la taille du fibrome
Maladies bénignes du sein Etudes observationnelles en faveur : d un effet bénéfique C.O / fibroadénome RR = 0.35 maladie fibrokystique RR = 0.66 Inhibition de la prolifération cellulaire en 1 re partie du cycle 2 éléments favorables = prise avant 1 ère grossesse longue durée de C.O avec perte de l effet protecteur après 8 ans d arrêt CO (étude cas-temoin Oxford family planning associationcontraception 2007)
Migraines menstruelles 8 à 14 % des femmes 60 % migraines sont cataméniales Après avoir éliminer FR / > 35 ans FR cardio-vasculaires Migraines avec aura C. O continue ou apport estrogènes pendant la période d arrêt Implant Stérilet LNG
Densité osseuse Contraception progestative méta-analyse (Curtis) 2006 : 39 études MPA injectable DMO (effet glucocorticoide) autres progestatifs DMO stable Revue littérature effet bénéfique C.O sur DMO peut-être + particulièrement chez les IMC < 25 Résultats discordants - taille des échantillons - nombreux facteurs influençant la DMO - pas de groupe témoin -
Cancers Etude cohorte Royal collège hannaford Bmj 2007 23000 femmes non utilisatrices C.O 23000 femmes utilisatrices C.O RA cancer = 45 / 100 000 femmes années RR = 12 % Cancer colorectal endomètre - ovaire
Cancer de l ovaire (1) Etude cohorte après 1920 pays utilisateurs C.O cancer ovaire Etude Cash (1987) 494 cancers ovaires / 4754 témoins 40 % après 6 mois utilisation C.O 80 % après 10 ans d utilisation C.O
Cancer de l ovaire (2) Effet protecteur avec les C.O minidosées avec tous les types histologiques de cancers avec durée utilisation Après arrêt C.O effet protecteur environ 10 ans étude Oxford vessey lancet 2003 RR décès cancer ovaire = 0,4 30 ans après C.O
Cancer de l ovaire (3) Effet protecteur femmes porteuses de mutation des gênes de prédisposition (BRCA1 BRCA2) Etude HOCSG 207 femmes prédisposées N Eng j Med 1998 RR cancer = 0,5 si utilisatrices C.O = 0,4 après 6 ans de C.O taux mortalité de 30 à 50 % dans pays utilisateurs C.O 3000 à 5000 cas décès cancer ovaire ont pu être évités par an dans toute l Europe Physiologie = Remaniement épithélium ovarien anovulation
Cancer de l endomètre (1) R environ 50 % utilisatrices CO Durée C.O > 5 ans = effet protecteur plus important Effet protecteur = avec les C.O minidosées avec tous les types histologiques de cancers Après arrêt C.O : Effet protecteur = 15-20 ans Etude Cash 2001 OR = 0,3 15-19 ans 0,8 > 20 ans Etude cohorte Oxford OR = 0,2 30 ans après l arrêt C.O
Cancer de l endomètre (2) taux mortalité dans les pays utilisateurs C.O 1000 à 3000 cas décès évités par an en Europe Etude d Observation = hyperplasie endométriale sans atypie Stérilet LNG / macro progestatifs Efficacité supérieure du stérilet Revue Australienne (2009) = stérilet LNG Traitement efficace (régression dans 96 %)
Cancer colo-rectal Méta-analyse 2001 (Fernandez Br j cancer 2001) Etudes épidémiologiques jusqu en Juillet 2000 RR = 0,82 utilisatrices C.O Effet bénéfique cancer colique et rectal également C.O minidosée sans modification avec la durée utilisation 5 ans après l arrêt C.O Mécanisme d action Estrogènes : ac. Biliaires niveau colique croissance cellules néoplasiques coliques in vitro
Infections utéro-annexielles C.O salpingite à chlamydia Etude Panser contraception 1991 = utilisation C.O pendant 1 an 60 % risque hospitalisation pour salpingite quelque soit le dosage C.O Mécanisme d action = perméabilité de la glaire volume des règles / contractions utérines action anti-inflammatoire anovulation
Polyarthrite rhumatoïde - Données controversées - C.O pas d effet : * sur le risque de survenue de la maladie * sur l évolution à long terme Quelques effets sur les symptômes brennan 1997semin arthritis rheum
CONCLUSION Recommandations (niveau A) American collège janv 2010 La CO n accélère pas la régression des kystes ovariens fonctionnels La CO risque cancer ovaire/ endomètre La CO permet de: régulariser le cycle réduire les menstruations traiter la dysménorrhée réduire le syndrome prémenstruel améliorer l acné CO continue et DIU LNG : intérêt dans la suppression des menstruations à long terme
Conclusion Recommandations (niveau B) La CO n augmente pas le risque de développement de fibrome La CO peut être utilisée dans le traitement des ménorragies en particulier chez la femme qui a un désir futur de grossesse