Maison Départementale des Personnes Handicapées Des Hauts de Seine. ANNEXE A LA DEMANDE DE PRESTATION DE COMPENSATION (uniquement pour les aides techniques, adaptation logement ou véhicule, aide animalière et aide spécifique/exceptionnelle) Nom : Prénom : MUTUELLE Adhérez-vous à une mutuelle : OUI NON N Adhérent : Désignation : Adresse : N de Téléphone : CAISSE DE RETRAITE N D ADHERENT Du bénéficaire : CAISSE DE RETRAITE COMPLEMENTAIRE Du bénéficiaire : Du conjoint Autre personne Caisse de prévoyance : Association : Autres (Préciser) :
DECLARATION DES RESSOURCES ET DES CHARGES MENSUELLES DU FOYER RESSOURCES Demandeur Conjoint Autres pers. DEPENSES Montant Salaires (ou Bénéfices industriels, commerciaux, artisanaux) LOGEMENT Complément salaire Ind. Journal. maladie ASSEDIC Pension alimentaire Pensions. Invalidité Chauffage. Accident du travail. Militaire ASSURANCES. Retraite. Habitation. Caisse Complément.. Mutuelle Revenus patrimoniaux Loyer (hors APL) Charges locatives E.D.F. G.D.F. Eau Accession propriété Bourses scolaires Impôts Prestations familiales. Sur le revenu. Alloc. Familiales. Habitation. Complément Familial. Foncier. Alloc. Jeune Enfant. Alloc. Soutien Familial AUTRES. Alloc. Education Spé.. Frais de garde. Alloc. Parent Isolé. Pension alimentaire. Alloc. Logement. Aide ménagère. A. P. L.. A. A. H. Autres (à préciser). R. M. I.. A. G. E. D.. A. P. E..A.C.T.P.. Complément ACTP. Autres (à préciser) TOTAL RESSOURCES TOTAL DEPENSES RESSOURCES THEORIQUEMENT DISPONIBLES COPIES DES JUSTIFICATIFS A JOINDRE AU DOSSIER.
SITUATION DU BENEFICIAIRE AU REGARD DE L EMPLOI Profession actuellement exercée : Nature du contrat de travail : C.D.I. C.D.D. Emploi aidé (préciser la dénomination exacte) : Depuis le : Nom et adresse de l employeur : Arrêt maladie ou arrêt de travail depuis le : Demandeur d emploi, depuis le : Indemnisé Non indemnisé Demandeur d emploi en formation : Type et durée de formation : Travailleur Handicapé, précisez la catégorie : A B C IPP (Taux) : Pension d Invalidité (Taux) : Pensionné de guerre/assimilé (Taux) : LOGEMENT Le bénéficiaire des aménagements est : Propriétaire Locataire Occupant à titre gratuit (depuis le : ) (depuis le : ) (depuis le : ) Nature et type de logement : Habitation individuelle Immeuble collectif Secteur public Secteur privé Nom, Prénom / Raison sociale du propriétaire : Adresse : Le logement a t-il déjà bénéficié d aménagements liés à l accessibilité (préciser leur nature et la date de réalisation) : Des aides financières avaient elles été accordées (si oui, lesquelles) : Faites vous appel à un maître d œuvre, si oui, lequel, adresse et raison sociale : Je soussigné(e) Mme/Mr/Melle, atteste sur l honneur : - l exactitude de l ensemble de tous les renseignements portés sur ce document - Ne pas avoir acquis le matériel objet de la demande et/ou ne pas avoir réalisé les travaux objet de la demande Date : Signature :
LISTE DES PIECES A FOURNIR PIECES NECESSAIRES POUR TOUTE DEMANDE DE FINANCEMENT Justificatifs des ressources (un des trois derniers mois) Avis d imposition ou de non-imposition Justificatif des charges (un des trois derniers mois) Argumentaire social détaillé du projet Argumentaire technique de la solution de compensation fonctionnelle préconisée. Prescription médicale si nécessaire Devis récent (moins de 6 mois) Relevé d identité bancaire des fournisseurs avec notification de paiement à un tiers Notification d attribution de la Rente Accident de Travail Notification de la reconnaissance du handicap Attestation d ouverture des droits à la Sécurité Sociale + POUR L ADAPTATION D UN VEHICULE : Permis de conduire validé par les services de la Préfecture pour la conduite d un véhicule adapté. + POUR TOUT AMENAGEMENT DU DOMICILE : Copie taxe foncière (propriétaire) ou la dernière quittance de loyer (locataire) L attestation du propriétaire autorisant les travaux Une copie du permis de construire ou de la déclaration de travaux si besoin ATTENTION : En cas d aménagement de logement, ne pas commencer les travaux, avant d avoir la réponse des financeurs ou bien demander une dérogation. Le Conseil Régional ainsi que le Fonds de Compensation ne participent pas au financement des aides techniques déjà livrées avant la validation par la commission d attribution.
AUTORISATION De payer les prestations à un tiers délégué par l assuré Je soussigné. Domicilié... Immatriculé à la S.S. sous le n :. Déclare par la présente autoriser * :. Domicilié :. A percevoir, pour moi, les prestations de la. qui me sont dues. Fait à.. Le.. Signature de l assuré *en fonction : fournisseurs, associations, Fonds de Compensation ou autres
FINANCEMENT LEGAL (pour les aides techniques) Dénomination exacte de la solution de compensation préconisée : Montant total de la dépense ou devis : Date du devis : Mise en place des paiements : auprès de la personne auprès d un tiers Nom et adresse du fournisseur : Matériel préconisé Montant remboursement légal CPAM Assurance Maladie Montant remboursement légal Mutuelle Montant remboursement légal Mutuelle complémentaire Date de remboursement