Madame, Monsieur, Vous venez d'adhérer au Réseau Diabète 35 et voici le dossier qui permettra de bien renseigner tous vos soignants sur votre diabète. Nous vous demandons de le présenter à chaque fois que vous consultez votre médecin traitant et tous les partenaires de santé qui peuvent intervenir dans la prise en charge de votre diabète (diabétologue, cardiologue, ophtalmologiste, diététicien, pédicurepodologue, infirmier, éducateur sportif). Ils pourront ainsi prendre connaissance de tous les éléments de votre dossier et devront renseigner la fiche de suivi qui les concerne. Tous les ans, vous demanderez à votre médecin traitant de remplir et d'envoyer au secrétariat du réseau la fiche de bilan annuel qui vous sera transmise par courrier. Vous pouvez contacter le secrétariat du réseau ou nous écrire : RESEAU DIABETE 35 4A rue du bignon 35000 RENNES Tél. : 02.23.35.49.81 Fax : 02.23.30.86.53 Email : reseaudiabete35@orange.fr Site : www.reseaudiabete35.com Nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, l'expression de nos salutations dévouées. L équipe du réseau diabète 35
D O S S I E R P A T I E N T S O M M A I R E 1) Fiche dialogue entre les professionnels 2) Médecin Généraliste et Diabétologue (intercalaire jaune) - Bilan annuel : 2 fiches (à remplir par le MG et expédier les parties blanches au secrétariat du réseau) - Traitement - Consultation - Examen des pieds 3) Spécialistes (vert) - Cardiologue - Ophtalmologue - Hospitalisation 4) Suivi des pieds (rouge) - Podologie et forfait - Fiche de soins podologiques - Fiche de suivi infirmier des lésions du pied 5) Suivi infirmier (jaune) - Insulinothérapie - Bilan éducatif 6) Diététique et activités physiques (vert) - Diététique et activité physique - Bilan alimentaire initial 7) FICHES DIVERSES (rouge) - Fiche de sortie - Périodicité des examens de surveillance
DATE DIALOGUE ENTRE PROFESSIONNELS DE QUI? QUESTION ET / OU NOM POUR QUI? COMMENTAIRE PROFESSION
FICHE DE TRAITEMENT NOM POSOLOGIE Date de début Date d arrêt OBJECTIFS GLYCEMIQUES Date HbA1C Normes glycémiques
CONSULTATION DU MEDECIN GENERALISTE ou DU DIABETOLOGUE Date : Date : Poids : TA : Cachet Cachet Dernière HbA1C : % Date : Motif de la consultation : Analyse : Conduite thérapeutique : Date : Cachet Date : Poids : TA : Cachet Dernière HbA1C : % Date : Motif de la consultation : Analyse : Conduite thérapeutique :
MEDECIN : FICHE D EXAMEN DES PIEDS Date : Médecin : Artériopathie Pouls Tibial post Pédieux DROIT GAUCHE Perçu D / G D / G Faible D / G D / G Non perçu D / G D / G N europathie Pouls ROT achilléen Diapason Perçu D / G D / G Faible D / G D / G Non perçu D / G D / G Compléter le schéma avec la localisation des lésions en utilisant la légende suivante : Remarques : Monofilament 10 points testés Pied droit /10 Pied gauche /10 C = Cor O = Cor interdigital H = Hyperkératose V = Verrue I = Ongle incarné D = Durillon MPP = Mal Perforant Plantaire
CONSULTATION DU CARDIOLOGUE Cachet Date : Motif de la consultation : TA : ECG : Normal Anormal Résultats d examens complémentaires si réalisés : Echocardiographie : ECG d effort : Autre : Coronaropathie avérée : Oui Non Insuffisance cardiaque : Oui Non Autre cardiopathie : Oui Non Si oui, préciser : Conduite : Modifications thérapeutiques : Autres :
SURVEILLANCE OPHTALMOLOGIQUE Cachet Date : Rétinopathie diabétique : ATCI de Laser Oui Non Date : Absente Non proliférante minime modérée Pré-proliférante Proliférante Maculopathie : Oui Non Laser : Oui Non Autres : Conclusion : stabilité aggravation Conduite : Cachet Date : Rétinopathie diabétique : ATCI de Laser Oui Non Date : Absente Non proliférante minime modérée Pré-proliférante Proliférante Maculopathie : Oui Non Laser : Oui Non Autres : Conclusion : stabilité aggravation Conduite :
FICHE D HOSPITALISATION NOM DU SERVICE : Date : Médecin responsable : HbA1C : Poids : Motifs de l hospitalisation : Conclusions : Traitement à la sortie : NOM DU SERVICE : Date : Médecin responsable : HbA1C : Poids : Motifs de l hospitalisation : Conclusions : Traitement à la sortie :
PODOLOGIE Le diabète peut favoriser les lésions de la peau au niveau des pieds. Un bon équilibre du diabète diminue ce risque. Si vous remarquez une petite plaie au niveau de vos pieds, parlez-en rapidement à votre médecin, même si vous n avez pas mal. Evitez les bains de pieds chauds et prolongés.
FICHE DE SOINS PODOLOGIQUES Date : Podologue : DROIT GAUCHE C = Cor O = Cor interdigital H = Hyperkératose V = Verrue I = Ongle incarné D = Durillon MPP = Mal Perforant Plantaire Semelle non oui Préciser Orthoplasties non oui Préciser Orthonyxies non oui Préciser Appareillage non oui Préciser Suspicion d artériopathie non oui Préciser Suspicion de neuropathie non oui Préciser Remarques : Date : Podologue : DROIT GAUCHE C = Cor O = Cor interdigital H = Hyperkératose V = Verrue I = Ongle incarné D = Durillon MPP = Mal Perforant Plantaire Semelle non oui Préciser Orthoplasties non oui Préciser Orthonyxies non oui Préciser Appareillage non oui Préciser Suspicion d artériopathie non oui Préciser Suspicion de neuropathie non oui Préciser Remarques :
FICHE DE SUIVI INFIRMIER DES LESIONS DES PIEDS Date : IDE : Description : DROIT Longueur : Largeur : Profondeur : Berges : Rosées atones Hyperkératose oui non Fibrine oui non Nécrose oui non Inflammation oui non Ecoulement absent séreux purulent GAUCHE Soins réalisés : Commentaires :
SUIVI INFIRMIER DE L INSULINOTHERAPIE NOM IDE : ou SERVICE : Date : Traitement ADO : Normes glycémiques : Post-prandiales : Traitement insuliniques et doses : Horaires d injection : Matériel : Consignes particulières : PROBLEME OU REMARQUE Date : Date : REPONSE DU PROFESSIONNEL (MG, Diabétologue, IDE) Suite à consultation du, appel téléphonique du, hospitalisation du.
BILAN EDUCATIF OBJECTIFS 1. Connaissances des complications Dates : Nom intervenant : Choix Commentaires 2. Objectifs glycémiques 3. Bilan alimentaire 4. Pratique de glycémies capillaires 5. Tenue de carnet de surveillance 6. Hypoglycémie 7. Hyperglycémie 8. Activité physique 9. Soins des pieds 10. Autres
DIETETIQUE La diététique est un des traitements essentiels du diabète. Elle est indispensable pour normaliser le taux de sucre dans le sang (glycémie). Quelques conseils pour améliorer votre équilibre alimentaire : Prendre les repas à heures régulières (3 repas et parfois des collations) Eviter tout grignotage entre les repas Limiter la consommation d aliments gras Favoriser les cuissons sans graisse Répartir les glucides (féculents, pain, fruits) entre les différents repas. ACTIVITE PHYSIQUE De même, la pratique d une activité physique régulière est recommandée. Vous pouvez rencontrer un professionnel qui vous aidera à faire le point sur votre condition physique. Renseignez vous auprès du secrétariat du réseau.
BILAN ALIMENTAIRE INITIAL Date : Intervenant : Poids : Taille : IMC : HABITUDES ALIMENTAIRES : Rythme alimentaire : Nombre de repas par jour : Structure des repas : Satisfaisante Incomplète Aliments consommés en excès : Grignotage Aliments insuffisamment consommés : Mode de cuisson adapté : oui non Ration conseillée : Calories : Protides : Lipides : Glucides : Alcool : Répartition glucidique : Petit déjeuner : Déjeuner : Dîner : Collations : Points à améliorer :
BILAN ALIMENTAIRE SUIVI Date : Intervenant : Poids : Taille : IMC : Objectifs diététiques atteints ou habitudes alimentaires modifiées : Difficultés rencontrées : Modification de la ration conseillée : oui non Si oui Calories : Protides : Lipides : Glucides : Alcool : Petit déjeuner : Déjeuner : Dîner : Collations : Connaissances diététiques approfondies lors de la consultation : Points à améliorer :
ACTIVITE PHYSIQUE 1. Pratiquez-vous une activité physique régulière, au moins une fois par semaine? 2. Si oui, au sein d une association ou seul(e)? 3. Si non, depuis quand avez-vous arrêté(e)? 4. Faisiez-vous un sport dans votre jeunesse (en dehors du cadre scolaire)? 5. Avez-vous un loisir régulier d extérieur (exemplaire le jardinage)? 6. Pour vous que représente l activité physique? 7. Vous sentez vous motivé(e) pour reprendre une activité? Accepteriez-vous de rencontrer un professionnel afin d établir avec lui un bilan de votre condition physique et un programme adapté à votre vie quotidienne? BILAN ET SUIVI Date Nom du professionnel OBSERVATIONS OBJECTIFS
FICHE DE SORTIE MOTIF : DATE :
PERIODICITE DES EXAMENS DE SURVEILLANCE Voici la grille des examens de surveillance recommandés. Cochez les examens réalisés par an, pour savoir si vous êtes à jour. Date d adhésion : TOUS LES 3 MOIS Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Poids TA Labo : HbA1c TOUS LES ANS Poids taille TA Examen pied cs OPH Fond œil Electrocardiogramme Bilan sang Créatine Cholestérol Triglycérides Bilan urines Microalbuminurie Protéinurie CONSEILLE Dentiste 1/ an Podologue Si besoin Diététicien Si besoin