TRAITEMENT DES MENINGITES BACTERIENNES (Hors Antibiothérapie) Ducos Guillaume DESC Réanimation Médicale Limoges Septembre 2009
CORTICOTHERAPIE Rationnel Avantages: Réduction de l inflammation des espaces sous arachnoïdiens Liée à la gravité de la méningite Inconvénients: Diminution de la perméabilité de la barrière hemato-meningée Complications des corticostéroïdes
CORTICOTHERAPIE van de Beek, de Gans NEJM 2002; 347: 1549-56
CORTICOTHERAPIE van de Beek, de Gans NEJM 2002; 347: 1549-56
CORTICOTHERAPIE Devenir Nb d études Nb de sujets RR IC95% Décès 5 623 0,57 [0,40;0,81] Séquelles neuro à court terme 3 349 0,42 [0,22;0,78] van de Beek D et al. Cochrane Library 2007
CORTICOTHERAPIE: RECOMMANDATIONS Dexamethasone avant ou en même temps que la 1ere dose d antibiotiques Méningite à pneumocoque (grade A) Méningite à méningocoque (grade B) Méningite bactérienne présumée mais pas de preuve bactériologique (grade C) 10 mg toutes les 6 heures pdt 4 jours Conférence de consensus Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires SPILF Nov. 2008
CORTICOTHERAPIE Non recommandée Chez l immunodéprimé Antibiothérapie parentérale préalable A arrêter si le diagnostic est écarté Conférence de consensus Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires SPILF Nov. 2008
LIEU DE PRISE EN CHARGE Malades accueillis en SAU(V) initialement Évaluation initiale par une équipe de réanimation Si pas d admission en réanimation, nécessité d une surveillance neuro et hémodynamique horaire (SI)
LIEU DE PRISE EN CHARGE Critères d admission en réanimation Choc Purpura extensif Signes de focalisation neurologique Signes de souffrance du tronc cérébral Etat de mal convulsif Van de Beek D. NEJM 2006, 354: 44-53 Fitch M. Lancet Infect Dis 2007: 7: 191-200
Rationnel TRAITEMENT DES CONVULSIONS 6 à 13% à la phase initiale 30 % selon certaines études Dans les heures suivant l admission Risque de nécrose ischémique, destructions des neurones corticaux (lobe temporal+++)
TRAITEMENT TRAITEMENT DES CONVULSIONS Pas de consensus Diphenylhydantoïne / phénobarbital / BZD Place du Keppra reste à evaluer Pas d interêt à la prevention primaire TTT pendant 1 mois puis réévaluation après EEG
TRAITEMENT DE L HYPERTENSION INTRA- CRANIENNE Rationnel Complication fréquente Augmente la morbi-mortalité Maintien de la Pression de perfusion cérébrale (PPC)
TRAITEMENT DE L HYPERTENSION INTRA- Traitement CRANIENNE Seul le glycérol a été évalué chez l enfant Peltola H Clin Infect Dis 2007; 45: 1277-86 Sankar J Indian Pediatr 2007; 44: 649-56 Pas de données sur le mannitol et le sérum salé hypertonique Mannitol en bolus unique si HTIC menaçante (Grade C) Contrôle des facteurs ACSOS Place du monitorage de la PIC à évaluer Conférence de consensus Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires SPILF Nov. 2008
Prise en charge d une forme grave de méningite Syndrome méningé + signes d HIC Glasgow coma score < 8- Mydriase Pas de PL Traitement de l HIC (intubation- sédation- mannitol) Support hémodynamique Débuter les antibiotiques Dilatation ventriculaire Scanner Dérivation ventriculaire externe Pas d HIC PL Normal ou œdème cérébral Monitorage de de PIC HIC Un scanner normal n élimine pas une HIC Succès Traitement médical Échec PL Traitement «agressif» : - -dérivation lombaire Lever la sédation Traitement de maintenance (citernes perméables) - craniotomie -craniotomie D.Floret, E.Javouhey Conférence de consensus Méningite- Paris- 19 novembre 2008
TRAITEMENT DES TROUBLES METABOLIQUES Apports hydrosodés conventionnels Surveillance Natrémie, natriurie, diurèse horaire Lutte contre l hyperthermie (non évaluée), stricte en cas d HIC Lutte contre les dysglycèmies (Surviving sepsis campaign) Prise en charge symptomatique du choc: Remplissage vasculaire Monitorage hémodynamique ± catecholamines
PRISE EN CHARGE DE LA PORTE D ENTREE ORL plus fréquentes (25%) Recherche OMA, mastoïdite, sinusite, ostéomyélite base du crâne, OM sur cholestéatome OMA: paracentèse dans les meilleurs délais (drainage + bacterio) (grade B) Mastoïdite: paracentèse ± ttt chirurgical (48h) Imagerie ± drainage (chir., percut.) des collections Recherche ± traitement d une brèche osteomeningée
DEPISTAGE ET TTT DES FACTEURS FAVORISANTS Maladies chroniques dans 10 à 45% des cas Jury recommande la recherche et le ttt:» Diabète» OH chronique» Cancer» cirrhose» Hémopathie» VIH» asplenie Si pneumocoque: électrophorèse des protides Exploration immuno si récidive, vacciné, serotypes rares (Meningo Y, W 135,X, Z) Conférence de consensus Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires SPILF Nov. 2008
CONCLUSION L urgence est aux ATB Diagnostic rapide pour PEC précoce (< 3h avant l ATB) TTT adjuvant ameliore le pronostic Pronostic grave GOS 1: 21% (décés) GOS 2 à 4 : 13% (evolution defavorable) 27% des patients GOS 5 ont des sequelles cognitives invalidantes