www.coopami.org Le financement de la protection sociale santé en Belgique. Lima 25/01/2016 au 05/02/2016 Michel Vigneul Conseiller Actuaire
Définition de la protection sociale santé Ensemble de stratégies relatives au secteur formel ou informel conduisant à la mise en place de mécanismes fondés sur le principe de solidarité de la communauté et qui permettent d assurer une couverture sociale équitable par le biais d une prévoyance pour le risque maladie qui peut affecter partiellement ou totalement les revenus des ménages ou des collectivités.
La protection sociale santé en Belgique Sécurité sociale Contributif Protection sociale Aide sociale Non-contributif L assurance maladie obligatoire est une des 7 branches de la sécurité sociale en Belgique
Le financement de l assurance maladie en Belgique.
Deux modèles de protection sociale en Europe En matière de protection sociale, il est toujours tenu compte de deux pionniers principaux qui ont clairement influencé les régimes de protection sociale des pays européens: Beveridge Bismarck
Le modèle Bismarckien (1) Le système Bismarkien, le plus ancien, introduit en Allemagne à la fin du 19 siècle par le chancelier Bismark (1883). Ce système tentait de répondre à la question ouvrière et à réguler les tensions sociales provenant des mauvaises conditions de travail et de vie des ouvriers. En contrepartie d une politique répressive, l État a pris la responsabilité d institutionnaliser la protection sociale.
Le modèle Bismarckien (2) Quatre principes fondamentaux une protection exclusivement fondée sur le travail et, de ce fait, limitée à ceux qui ont su s'ouvrir des droits à protection par leur travail ; une protection obligatoire pour les seuls salariés dont le salaire est inférieur à un certain montant, donc pour ceux qui ne peuvent recourir à la prévoyance individuelle ; une protection fondée sur la technique de l'assurance, qui instaure une proportionnalité des cotisations par rapport aux salaires, partagée entre salariés et employeurs, et une proportionnalité des prestations aux cotisations ; une protection gérée par les employeurs et les salariés euxmêmes.
Le modèle Beveridgien (1) Le système Beveridgien, plus récent, apparu en Angleterre en 1942 a été proposé par Lord Béveridge. Critiquant alors le régime britannique d'assurance maladie obligatoire et le considérant comme " trop limité avec le système du plafond d'affiliation, trop complexe avec la multitude des caisses et mal coordonné ", Lord Beveridge propose une réforme fondée sur la socialisation
Le modèle Beveridgien (2) Ce système se veut être un système généralisé et uniformisé de prestations sociales, financé par des contributions forfaitaires et délivrant des prestations forfaitaires Les principes : l'universalité de la protection sociale par la couverture de toute la population et de tous les risques sociaux ; l'uniformité des prestations en espèces, fondées plus sur les besoins que sur les revenus ; l'unité, avec la gestion étatique de l'ensemble de la protection sociale ; le financement par l'impôt.
Comparaison des systèmes de Bismarck et de Beveridge Système de Bismarck Caractère Assurance sociale Assistance sociale Système de Beveridge Philosophie / But Solidarité entre les actifs ; Garantir le niveau de vie Garantir à tous les citoyens la même protection minimale ; lutter contre la pauvreté Accès Droits acquis par le travail Protection sociale universelle pour tous les citoyens garantie par l État Prestations octroyées Financement Allocations proportionnelles à la rémunération perdue Principalement financé par les cotisations sociales (travailleurs salariés et employeurs) en rapport avec le salaire Montants forfaitaires Financé par les impôts
Quel système en Belgique? Aujourd hui la plupart des pays européens ont développé des systèmes de protection sociale hybride. A l origine le système de protection sociale en Belgique, dotée d une économie formelle, était bismarckien. Aujourd hui le financement de la sécurité sociale belge, et donc de l assurance maladie, ne repose plus exclusivement sur les cotisations. Est-ce un phénomène purement belge ou général?
Un exemple pour mieux comprendre (1) Prenons l exemple d une assurance maladie qui couvre une population de 1.000.000 d individus. Les ressources de cette assurance reposent uniquement sur les cotisations de ses 250.000 adhérents travaillant dans le secteur formel. Les cotisations (employeurs + salariés) correspondent à 7% d une masse salariale estimée à 750.000.000 euros.
Un exemple pour mieux comprendre (2) Le budget des recettes s élève donc au lancement de l assurance maladie à 52.500.000 euros. La masse salariale va évoluer au cours du temps. Le nombre d adhérents actifs peut évoluer à la hausse ou à la baisse, le nombre de personnes à charge également. Une partie des salaires va augmenter mais d autres vont diminuer retraite, chômage, salariés plus jeunes
Un exemple pour mieux comprendre (3) Pour les besoins du raisonnement considérons que la population couverte et active est assez stable avec une croissance annuelle de la masse salariale de 1%. Pour un système d assurance santé en vitesse de croisière une croissance structurelle de 2% des dépenses à législation constante est normale. VISUALISONS le processus ressources/dépenses au cours du temps
DEFICIT en 2010 RISQUE
Un exemple pour mieux comprendre (4) Ce phénomène même très schématisé va se produire à un moment de l histoire de l évolution du système d assurance maladie (vitesse de croisière) si : - le montant des dépenses est à l origine du système relativement proche des ressources du système - le financement du système est basé exclusivement sur les cotisations des assurés - l évolution des ressources est inférieure à celle des dépenses de remboursement
Illustration : le cas de la Belgique
D où provient le financement de la sécurité sociale en Belgique? chômage FINANCEMENT ALTERNATIF 3,6 milliards d euros
D où provient le financement de l assurance maladie en Belgique? Situation 2011 de de l Etat l Etat Financement alternatif : principalement la TVA Autres : transferts de rééducation, taxe sur l assurance automobile, assurance hospitalisation, prélèvement auprès de l industrie pharmaceutique, accords internationaux Les moyens de financement de l assurance maladie proviennent donc pour 40 % de l imposition directe ou indirecte ; on observe donc une tendance à la fiscalisation du financement de l assurance maladie. POURQUOI?
Que finance le patient belge pour ses soins de santé? Pour le moment, trois-quarts des dépenses en soins de santé sont à charge des pouvoirs publics. Un quart reste financé par le patient luimême soit par l assurance complémentaire de la mutualité, soit par une assurance privée, soit par une assurance employeur [hospitalisation]...\atelier2 Actuariat\Budgets INAMI 2014.xlsx Exemple des RECETTES 2014
Comment devrait évoluer le financement l assurance maladie? Des cotisations sociales plus élevées? Des subsides de l État plus élevés? Un financement alternatif plus important? Un ticket modérateur plus élevé? Une assurance complémentaire obligatoire pour les soins de santé? Un second et un troisième piliers dans les soins de santé? Plus de solidarité et de responsabilité via une prime nominale?
La sécurité sociale en Belgique 3 régimes principaux de sécurité sociale 79% 12% Propre réglementation Propre forme de protection sociale Propre méthode de financement 6%
La sécurité sociale en Belgique Chaque régime est subdivisé en branches L assurance contre les accidents du travail Travailleurs salariés X Travailleurs indépendants L assurance contre les maladies professionnelles X L assurance soins de santé et indemnités X X Le chômage Les pensions de retraite et de survie X X Les prestations familiales X X X Les vacances annuelles La faillite Depuis le 1/1/2008 une seule assurance maladie pour les 2 régimes X X
Les institutions compétentes de la sécurité sociale / assurance maladie Séparation des fonctions entre une multitude d organismes Les organismes de perception? perçoivent l ensemble des cotisations et les répartissent entre les divers organismes de gestion des différentes branches Les organismes de gestion gèrent les différentes branches de la sécurité sociale et exercent une mission de surveillance à l égard des organismes de paiement Les organismes de paiement INAMI Mutuelles assurent le paiement des prestations aux bénéficiaires
Qui récolte et gère l'argent? 2 organismes percepteurs Office national de sécurité sociale Institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants Travailleurs salariés (et fonctionnaires) Travailleurs indépendants
A. Les travailleurs salariés
Les travailleurs salariés L employeur des travailleurs salariés Office National de Sécurité Sociale Secteurs Cotisation du travailleur (%) Cotisation patronale (%) Total (%) Soins de santé 3,55 3,80 7,35 Indemnités 1,15 2,35 3,50 Chômage 0,87 1,46 2,33 Pensions 7,50 8,86 16,36 Prestations familiales 0,00 7,00 7,00 Accidents du travail 0,00 0,30 0,30 Maladies professionnelles 0,00 1,00 1,00 TOTAL (= cotisation globale) 13,07 24,77 37,84
Les travailleurs salariés (2) 2013 Cotisations sociales Subventions du gouvernement Financement alternatif 63% 16% 21% BUT: Subventions gouvernementales Cotisations de l'employeur Office National de Sécurité Sociale Globalisation de tous les moyens financiers et gestion des moyens financiers entrants INAMI Répartition des moyens financiers entre les secteurs suivant les besoins réels
Gestion financière globale Jusqu à 1994: un financement séparé pour les différentes branches calculé sur base de ses propres ressources financières et des cotisations qui lui étaient spécialement destinées Par exemple: 7,35 % pour soins de santé Déficits pour pensions soins de santé chômage
Gestion financière globale A partir de 1995: financer les branches de la sécurité sociale en fonction de leurs besoins de trésorerie et non plus en fonction des pourcentages fixés => transferts possible entre les branches bénéficiaires et les branches déficitaires avec l autorisation du ministre des Finances et du ministre de tutelle, l'onss peut souscrire des emprunts afin de garantir le financement de toutes les branches.
Recettes 2013 de l ONSS 4% 16% 17% 63% Cotisations Financement alternatif Subvention de l'etat Autres sources
B. Les travailleurs indépendants
Les travailleurs indépendants
Recettes 2013 de l INASTI 14,32% 0,19% Cotisations Subvention de l'etat Financement alternatif 27,92% 57,57% Recettes diverses et produits financiers
Synthèse du mécanisme de financement
La 6ième réforme de l Etat en matière d assurance maladie (1) Implique un transfert de compétences vers les entités fédérées (régions et communautés) : politique de soins aux personnes âgées (maisons de soins et hôpitaux gériatriques) soins de longue durée et de réadaptation santé mentale organisation des soins de santé primaires équipements de mobilité et le remboursement de l'aide aux personnes âgées
La 6ième réforme de l Etat en matière d assurance maladie (2) La réforme permet aux entités fédérées d exercer pleinement les compétences transférées en augmentant leur autonomie fiscale mais également avec des garanties de l Etat fédéral par le transfert de subvention comme dans le cas de l assurance maladie. Celle-ci va correspondre à terme à de l ordre de 15% du budget des dépenses de santé de l INAMI comme l explicite le tableau qui suit :
En complément à cette présentation CONSULTER le site web de l INAMI : http://www.inami.fgov.be/fr/themes/financeme nt/pages/default.aspx#.vllefyiqlgm
Le financement de l aide sociale en santé en Belgique, les CPAS. A côté des CPAS il existe plusieurs ASBL qui apportent de l aide aux personnes démunies.
Centre Public d Action Sociale (CPAS) (1) Les CPAS sont régis par la «Loi Organique du 8 juillet 1976» Art. 1 : «Toute personne a droit à l aide sociale. Celle-ci a pour but de permettre à chacun de mener une vie conforme à la dignité humaine» [repris à l art. 23 de la nouvelle Constitution belge de février 1994] Un peu d histoire : conditions d éligibilité pour l intervention du CPAS un CPAS par commune - Les œuvres de bienfaisance religieuses - En 1925 un vent de solidarité nationale s est levé et grâce à la volonté politique les Commissions d Assistance Publiques (C.A.P.) ont été créées. - La C.A.P. s occupait uniquement des personnes indigentes.
Centre Public d Action Sociale (CPAS) (2) - L évolution sociale a interpellé le législateur et l a déterminé à créer un outil moderne répondant aux attentes des citoyens d aujourd hui. - D où la création en 1976 des C.P.A.S. dont les compétences ont été élargies à l ensemble de la population. Il ne s agit plus uniquement d accorder l aide matérielle ou alimentaire mais de procurer à qui le demande le soutien adéquat en cas de situation de crise. - En 2003 les CPAS évolueront vers une dénomination moins péjorative et s appelleront «Centre Public d Action sociale». Ces dernières années, les CPAS ont évolué dans une politique volontariste mettant l accent sur l intégration et l insertion tant sociale que professionnelle plutôt que de se limiter dans un simple rôle de distributeurs de l aide sociale.
Centre Public d Action Sociale (CPAS) (3) Le C.P.A.S. est une entité juridiquement indépendante de l Administration Communale dont elle fait partie. Néanmoins la Commune sur laquelle elle effectue ses missions est sa première tutelle avant celle de la COCOM en Région de Bruxelles-Capitale. - Missions obligatoires: 1 - Le revenu d intégration sociale 2 - L aide médicale urgente 3 - L affiliation à une mutuelle 4 - La mise au travail 5 - La tutelle des mineurs d âge - Missions facultatives: - Les services - La gestion d établissements
Sources de Financement du CPAS (1) Sources diverses : 1. Niveau Fédéral 2. Niveau Régional 3. Niveau Communal 4. Revenus propres du CPAS 5. Divers
Sources de Financement du CPAS (2) 1. Niveau Fédéral : Remboursement du droit à l intégration sociale (RIS ERIS) Intervention sous forme de subventions Fonds Gaz-Electricité Fonds d épanouissement social & culturel Financement des primes linguistiques
Sources de financement du CPAS (3) 2. Niveau Régional : - Intervention dans les frais de personnel pour les catégories E-D-C - «Fonds Spécial de l Aide Sociale» Art 105 Loi Organique : 2 Chaque exécutif régional fixe, pour sa Région, le pourcentage à attribuer au Fonds Spécial (de l Aide Sociale) ( ) Les critères objectifs de répartition de ces pourcentages sont déterminés par : ( ) 3 l autorité compétente pour le territoire de la Région bilingue de Bruxelles-Capitale, pour les CPAS situés dans ce territoire En d autres mots, la COCOM. - Subvention «Pie Konijn» par Bruxelles Environnement (IBGE) - Subsides pour le développement de projets novateurs ou s inscrivant dans le cadre du développement durable (cantine durable) - Prime à la vie chère (30,00 eur /mois) -
Sources de financement du CPAS (4) 3. Niveau Communal : Il s agit principalement de la dotation communale. Art 106 Loi organique : 1 Lorsque le CPAS ne dispose pas de ressources suffisantes pour couvrir les dépenses résultant de l accomplissement de sa mission, la différence est prise en charge par la commune.
Sources de financement du CPAS (5) 4. Revenus propres du CPAS : [Berchem Sainte Agathe] - Revenus issus du patrimoine du CPAS (Loyers, ) - Revenus provenant des activités du CPAS : Maison de Repos (résidence Val des Fleurs) Centre de Soin de Jour (Tournesol) Service d aide aux familles Repas à Domicile Restaurant communautaire (restaurant Mimosa) Epicerie sociale «B@bel Hut market» «Bernavette» (solution de mobilité dans la commune) - Intérêts créditeurs sur placements de fonds - Emprunts (cfr. Construction Nouvelle Maison de Repos) 5. Divers : [Berchem Sainte Agathe] - Subside Loterie Nationale Création Epicerie Sociale.
Budget 2013 (en euros) CPAS de Berchem Sainte Agathe Copie de Fin Cpas BC-2013.xls Total Prestations 2.195.125,00 Total Transfert 7.219.595,00 Dotation Communale 4.903.789,00 Total budget 14.318.509,00 La dotation communale au CPAS correspond à 34,25% du budget du CPAS
Population : 23.690 habitants soit 1.565,53 euros par habitant Budget 2013 (en euros) Commune de Berchem Sainte Agathe
Budget 2013 (en euros) Dotation communale CPAS de Berchem Sainte Agathe La dotation communale au CPAS correspond à 7,56% du budget de la commune
Quelle perspective pour l action sociale?