Inspection générale des affaires sociales Articulation entre santé au travail et santé publique : une illustration au travers des maladies cardiovasculaires RAPPORT Établi par Anne-Carole BENSADON Philippe BARBEZIEUX Membres de l Inspection générale des affaires sociales - Avril 2014-2013-127R
2 IGAS, RAPPORT N 2013-127R
IGAS, RAPPORT N 2013-127R 3 SYNTHESE La prévention primaire des maladies cardiovasculaires est aujourd hui essentiellement axée sur les facteurs de risque classiques or le rôle de l environnement professionnel est établi ce qui justifierait une prévention collective englobant tous ces facteurs. L interaction entre ces différents facteurs de risque et l extrême complexité liée à la mise en évidence de causalité respective de ces différents facteurs constitue une des explications à la faible place laissée jusque là à la prévention des maladies cardiovasculaires dans la santé au travail, alors même que des auteurs, y compris en France, ont déjà attiré l attention sur ce phénomène. D autres raisons peuvent être évoquées qui renvoient aux modalités mêmes de construction du système de santé au travail. Il repose sur un triptyque associant responsabilité des employeurs, réparation et prévention avec un poids accordé à la prévention biaisé par les enjeux financiers et réglementaires liés aux deux autres points du triptyque. Mieux anticiper et analyser les risques liés au travail pour les prévenir, notamment ceux liés à de nouvelles formes d organisation du travail, suppose d accorder toute sa place à la prévention. Les acteurs des services de la santé au travail et en particulier le médecin du travail jouent un rôle majeur dans ce domaine. Le vieillissement de la population a jusque là surtout été pensé en termes de maintien de l autonomie. C est également au défi du vieillissement des salariés en activité qu il convient maintenant de s attaquer. L incidence des maladies cardiovasculaires et plus généralement des maladies chroniques augmentent avec l âge. Le caractère multifactoriel des maladies cardiovasculaires et l existence de facteurs liés à l environnement professionnels justifient la prise en compte des maladies cardiovasculaires dans le cadre des démarches de prévention des risques professionnels menées en entreprise. Le futur plan national santé travail doit comporter, parmi les thématiques abordées, la prévention des maladies cardiovasculaires. Permettre une qualité de vie au travail et le maintien dans l emploi de salariés vivant avec ces maladies suppose de prendre la mesure de cet enjeu et en mettre en œuvre des stratégies adaptées. Ces stratégies doivent être impulsées et partagées par les acteurs concernés de la santé. La problématique du retour à l emploi des travailleurs âgés avait du reste fait l objet d un précédent rapport IGAS 1. La sensibilisation des différents acteurs à l enjeu des maladies cardiovasculaires au travail et plus généralement des maladies chroniques constitue un atout pour repérer des situations à risque et adapter au mieux l orientation des personnes. Si les risques professionnels ont été soulignés, les interactions avec le mode de vie justifient que cette démarche s inscrive dans un cadre de prévention globale. Cette prévention doit articuler santé au travail et santé publique comme en témoignent les structures de santé qui font du maintien de l activité professionnelle une dimension forte de la prise en charge du malade et les services de santé au travail qui se sont organisés pour gérer ce risque. L entreprise apparait ainsi comme un lieu de prévention. Le cloisonnement entre les différents acteurs peut être surmonté, puisque certaines entreprises et acteurs de santé publique ont réussi à articuler des interfaces favorables à l élaboration du parcours de vie et de soins du salarié vivant avec une maladie chronique. La prévention des maladies cardiovasculaires contribue par ailleurs à réduire les inégalités sociales. Rappelons que, s agissant par exemple des maladies cardiovasculaires, les personnes au chômage présentent des risques accrus de développer une maladie cardiovasculaire ; une fois neutralisé l effet «travailleur sain». 1 Daniel C, Eslous L, Karvar A, Retour à l emploi des séniors au chômage, rapport IGAS, septembre 2013
4 IGAS, RAPPORT N 2013-127R Si l entreprise a un rôle à jouer, les stratégies à mettre en œuvre supposent de s intéresser à la promotion de mesures efficaces et adaptées relevant clairement de la santé publique. Dans cette optique, les données sur la santé au travail mériteraient d être structurées et optimisées et de s inscrire dans le cadre d une politique globale d amélioration des connaissances sur la santé au travail. L interface entre les médecins confrontés aux problématiques de santé au travail, médecins du travail mais également médecins généralistes, spécialistes de ville et hospitaliers est complexe. Une enquête de l INPES réalisée en 2009 montrait que 61 % des médecins généralistes s estimaient plutôt mal informés sur les maladies professionnelles et les problèmes de santé au travail. Des formations sur la santé au travail doivent être proposées aux cliniciens dans le cadre du développement professionnel continu. Par ailleurs, le fait que le médecin du travail soit soumis au secret médical et exerce en toute déontologie ne protège pas le salarié des conséquences sur son emploi de la connaissance sur sa santé que le médecin du travail aura acquis lors ces temps d échange. Ainsi, la question omniprésente de l aptitude vient-elle polluer les relations entre le salarié, l employeur et le médecin du travail. S agissant du maintien et du retour à l emploi, de nouvelles organisations doivent être envisagées pour permettre une meilleure accessibilité à l éducation thérapeutique du patient (ETP) qui intègre en théorie la dimension «travail». Les modalités d autorisation devraient être plus souples et le financement adapté afin de favoriser le développement de l ETP en ambulatoire et son accessibilité sur l ensemble du territoire. Les pratiques infirmières avancées des systèmes de santé étrangers apparaissent également intéressantes dans le cadre de la prise en charge de malades souffrant de pathologies chroniques et notamment d affections cardiovasculaires. Des centres de soins de suite et de réadaptation cardiovasculaires ont fait du retour à l emploi un objectif majeur. Dans ses recommandations concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l adulte, la Société française de cardiologie (groupe exercice réadaptation sport GERS-) précise que la reprise du travail est un des objectifs de la réadaptation cardiovasculaire avec des impacts tant au plan humain que médico-économique 2. Les critères d orientation des patients vers ces structures doivent être mieux définis Cette articulation entre santé au travail et santé publique se traduit également au travers des programmes de prévention pour la santé que développent certaines entreprises. Il s agit de démarches volontaires qui contribuent à la promotion de la santé des salariés. Certaines entreprises ont développé des programmes dans ce sens, dans un rôle que l on pourrait qualifier d acteurs de santé publique. Ces démarches de promotion de la santé sont plutôt mises en œuvre par de grandes entreprises. Leur initiation par des services de santé au travail dans un cadre mutualisé pourrait être une piste pour faciliter leur développement dans de petites entreprises. Toutefois, il s agit de compromis difficiles à trouver car ces démarches ne peuvent conduire à utiliser des ressources qui doivent être consacrées à la prévention des risques professionnels. Cela explique que la promotion de la santé, contrairement à la prévention des risques professionnels ne puisse que se situer dans un contexte de volontariat. Cette articulation entre santé au travail et santé publique trouve aussi sa place pour aider à faciliter le maintien dans l emploi des salariés. 2 Pavy Ba et Al, Recommandations du Groupe Exercice Réadaptation Sport (GERS) de la société française de cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovascuaire chez l adulte, version3
IGAS, RAPPORT N 2013-127R 5 La sensibilisation sur les maladies cardiovasculaires au travail ne doit pas conduire à l éviction de certains salariés ou de certains métiers au sein des entreprises. En effet, le fondement de la médecine du travail renvoie bien à une gestion interne des risques et non à leur externalisation. Or, les démarches de prévention des maladies cardiovasculaires peuvent susciter des effets anxiogènes sur l ensemble des acteurs dont il faut tenir compte. Il importe de communiquer de façon claire sur ces questions vis-à-vis de l ensemble des acteurs concernés pour éviter les idées fausses qui aboutiraient à une stigmatisation des malades atteints de pathologies cardiovasculaires. Les associations de malades constituent des partenaires incontournables dans ce domaine. Les différents interlocuteurs que la mission a rencontrés ont souligné toute l importance de l anticipation et d une approche globale de cette question. Cela suppose que des échanges puissent avoir lieu sur les situations de travail afin de mettre en place, au-delà des adaptations individuelles, des démarches collectives d adaptation des conditions de travail. Le maintien dans l emploi nécessite l implication de tous au sein des entreprises. En premier lieu des cadres dirigeants à qui il revient de les impulser, dans le cadre plus vaste de la qualité de vie au travail, facteur de productivité et de compétitivité. Il convient que l ensemble des intervenants du champ de la santé puisse faire de l environnement travail un questionnement systématique, à l instar de «public health in all policies» qui guide les politiques de santé publique. La mise en œuvre de la stratégie nationale de santé et l élaboration du troisième plan santé au travail constituent des atouts certains pour sensibiliser les acteurs concernés et développer ce type d approche.