Economie de la santé UE. 1.2. S3. Santé publique et économie de la santé ISPED
Gouvernance du système de santé français
Introduction Le système de santé français tente de concilier les principes du libéralisme et ceux de la solidarité à travers un financement socialisé. Double inspiration : Bismarck (système assurance maladie) et Beveridge (système national de santé)
Introduction Les systèmes d assurance maladie Otto Eduard Leopold von Bismarck (1er avril 1815 30 juillet 1898) La couverture du risque maladie est lié au statut de travailleur Ce risque est géré par des caisses segmentées par profession et administrées par les partenaires sociaux Le financement de l assurance maladie : cotisations assises sur les salaires et versées par les entreprises Séparation de l assurance et de la distribution de soins. Les professionnels et les structures de soins sont indépendants des caisses.
Introduction Les systèmes nationaux de santé William Henry Beveridge, 1st Baron Beveridge (5 March 1879 16 March 1963) Beveridge suggère en 1942 de développer des systèmes universels de protection sociale qui offrent à tous citoyens (quels que soient leur statut et leur revenu), une protection sociale uniforme. Ils sont gérés par l Etat et financés par l impôt. L accès au service de santé y est en principe gratuit Les hôpitaux sont publics et les professionnels de santé sont des fonctionnaires salariés ou des professionnels indépendants sous contrat.
Introduction Présentation générale du système de santé français Source : Duru (2008)
Introduction Le système de santé français a été classé en 2000 comme étant le système le plus performant par l OMS Constat de 2004 du Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie : «L assurance maladie constitue un de nos grands succès collectifs. En offrant un très large et égal accès aux soins, elle a joué [ ] une importante fonction de cohésion sociale. C est aujourd hui un de nos biens communs les plus précieux. Or le niveau de dynamisme de ses dépenses la place désormais dans une situation de grave difficulté. Jamais il n a paru aussi indispensable, urgent et ardu d en préserver l avenir»
Introduction La progression des dépenses de soins problème de soutenabilité du système d assurance maladie. De grands chantiers sont entrepris afin de répondre aux dysfonctionnements mis en évidence, le brouillage des responsabilités avec la multiplication des compétences partagées entre les différentes institutions. le cloisonnement entre médecine de ville et hôpital inégalités géographiques Bien qu en 2007 la situation des régimes d assurance maladie se soit améliorée, la situation reste dégradée et de nouveaux plans sont envisagés comme le plan Hôpital, Patients, Santé et Territoires
Plan du cours : Gouvernance du système de santé français 1. Organisation du système français : un enchevêtrement de responsabilités 2. La régulation du système de santé français : présentation des différentes réformes
I. Organisation du système de santé français Le secteur de la santé combine un ensemble d acteurs et de régulateurs dont les responsabilités sont parfois difficiles à déterminer. Il est victime : d un côté d une tutelle qualifiée parfois d étouffante de la part de l Etat. de l autre d une assurance maladie éclatée qui intervient en tant que financeur.
I. Organisation du système de santé français Plan du chapitre 1.1. Un système sous la tutelle de l état 1.2. L assurance maladie 1.2.1. Le régime obligatoire 1.2.2. Les complémentaires santé
I. Organisation du système de santé français 1.1. Un système sous la tutelle de l Etat. L Etat joue un rôle prépondérant : Il assume la prise en charge des problèmes généraux de santé publique Il assure la formation des personnels de santé Il est chargé de la gouvernance du secteur hospitalier Il exerce une tutelle sur les organismes de Sécurité Sociale
1.1. Un système sous la tutelle de l Etat Au niveau national Le Parlement Le ministère du travail, de l emploi et de la santé Le ministère des solidarités et de la cohésion sociale Le ministère de l économie des finances et de l industrie Direction Générale de la Santé Direction des Générale de l Offre de Soins Direction de la Sécurité Sociale http://www.travail-emploi-sante.gouv.fr/le-ministere,149/presentation-et-organigrammes,294/
1.1. Un système sous la tutelle de l Etat En matière de sécurité sanitaire l Etat s appuie sur différentes agences et instituts :
1.1. Un système sous la tutelle de l Etat En outre, une agence technique de l information sur l hospitalisation (ATIH) a pour mission de gérer l information médicale et hospitalière. Le comité économique des produits de la santé (CEPS) fixe les prix des médicaments et suit l évolution des dépenses de médicaments par rapport aux objectifs prévisionnels annuels. L Institut de recherche documentaire en économie de la santé (IRDES)
1.1. Un système sous la tutelle de l Etat Les structures d expertise et les autorités indépendantes Le haut conseil pour l avenir de l assurance maladie (HCAAM) créé en 2004. Le haut conseil de la santé publique (HCSP) installé officiellement en 2007. La conférence nationale et les conférences régionales de santé La haute autorité de la santé (HAS) Les observatoires régionaux de santé
1.1. Un système sous la tutelle de l Etat Au niveau local Les Agences régionales de santé (ARS) Tout en tenant compte des spécificités de chaque région, les ARS doivent réguler, orienter et organiser l offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux et à garantir l efficacité du système de santé. L ARS rassemble au niveau régional les forces de l Etat et de l assurance maladie. L échelon régional est par conséquent l échelon privilégié pour la mise en place des politiques de santé Les conseils généraux Les conseils municipaux
1.2. L Assurance Maladie La protection sociale contre les risques financiers liés à la maladie est assurée principalement par l Assurance Maladie, branche de la Sécurité Sociale. Les missions de l assureur santé Transformer l incertitude en risque c est-à-dire probabiliser l incertitude Transformer dans le temps les dépenses en les lissant sur le plus grand nombre. Les contraintes de l assureur santé La sélection adverse L aléa moral
1.2. L Assurance Maladie L ordonnance du 4 octobre 1945 constitue le texte fondateur de la Sécurité Sociale française. «Il est institué une organisation de la sécurité sociale destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toutes natures susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain, de couvrir les charges de famille qu ils supportent» (article 1er). Repose sur quatre principes généraux : universalité de la couverture (tous les risques et tous les travailleurs), unité de régime et d organisation administrative, uniformité des prestations et des cotisations autonomie de gestion des organismes de sécurité sociale. Les bases de la Sécurité Sociale ont été établies entre octobre 1945 et octobre 1946 par une série de textes très ambitieux.
1.2. L Assurance Maladie 1.2.1. Le régime obligatoire Loi de 1946 : assujettissement obligatoire à un régime unique de tous les Français et résidents sur le territoire. La même année un décret maintient les régimes spéciaux de fonctionnaires créés dans les années 1930. Puis des régimes autonomes sont instaurés pour les exploitants agricoles, les travailleurs non salariés et non agricoles. Il existe aujourd hui plus d une trentaine de régimes obligatoires qui relèvent depuis 1996 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS)
1.2.1. Le régime obligatoire Le régime général Il a été créé par l ordonnance du 4 octobre 1945 C est le régime le plus important de la Sécurité Sociale : 16,5 millions de cotisants Il assure la couverture des risques : maladie, maternité, invalidité décès, vieillesse, veuvage, accidents du travail et maladie professionnelle organisés en branches Maladie Accident du Travail et Maladie Professionnelle (AT-MP) Vieillesse Famille Depuis 1967, il a été séparé en trois caisses autonomes = séparation financière des branches (maladie + AT-MP, vieillesse et famille). Cette dernière est complétée par une séparation administrative ; la gestion de chaque branche étant confiée à un ensemble d'organismes distincts "coiffé" par une caisse nationale.
1.2.1. Le régime obligatoire Le régime agricole Les salariés agricoles (1,4 millions de cotisants) et les exploitants agricoles (1,4 millions de cotisants) relevant de régimes spécifiques gérés en commun par la MSA.
1.2.1. Le régime obligatoire
1.2.1. Le régime obligatoire Les régimes spéciaux On dénombre une vingtaine de régimes spéciaux encore ouverts, ils couvrent plus de 3 millions de salariés : des personnels des industries électriques et gazières : CNIEG des personnels SNCF et RATP des gens de la mer (ENIM) le régime minier des clercs et employés de notaires De la Banque de France
1.2.1. Le régime obligatoire
1.2.1. Le régime obligatoire Gestion de la Sécurité Sociale A l origine la Sécurité Sociale est gérée de manière autonome par les partenaires sociaux, syndicats et patronat. Les partenaires sociaux devaient gérer les régimes de Sécurité Sociale en étant responsables de leur équilibre financier. Toutefois, ces responsabilités n ont jamais été exercées. L Etat s est alors substitué aux partenaires sociaux afin de mettre en place différents plans de sauvetage.
1.2.1. Le régime obligatoire Le financement de la Sécurité Sociale Les régimes sont financés par des prélèvements obligatoires. A l origine ils étaient financés exclusivement par des cotisations. Ils ont connus depuis les années 1990 une forte diversification de leurs ressources : Les recettes fiscales : ITAF. La CSG en est le reflet. Les systèmes de compensation Les contributions publiques Les revenus financiers
1.2.1 Le régime obligatoire
Source : LFSS pour 2012
1.2.1. Le régime obligatoire L équilibre financier des régimes de Sécurité Sociale est déterminé par les lois de financement de la sécurité sociale LFSS. Elles ne déterminent pas un équilibre au sens strict, elles présentent les conditions générales de l équilibre financier de la sécurité sociale. Ceci est conforme à la logique de la Sécurité Sociale : les assurés sociaux s ouvrent des droits de prestations et le remboursement de ces prestations n est pas soumis à une autorisation parlementaire préalable.
Structure par branche des dépenses et des recettes du régime général pour 2012. Source : LFSS pour 2012
L ONDAM Les LFSS fournissent un cadre d ensemble à la régulation des dépenses de santé dans leur globalité avec la création d une enveloppe particulière: l ONDAM fixé par le Parlement. Il représente la somme que la collectivité accepte de consacrer au financement de la santé pour une année donnée dans le cadre de la Sécurité Sociale.
1.2.2. Les complémentaires santé : un accès qui reste inégalitaire
1.2.2. Les complémentaires santé : un accès qui reste inégalitaire Le recours à la complémentaire est aujourd hui indispensable. 92% de la population française bénéficie d une protection complémentaire. L étude ESPS 2006 de l IRDES : l absence de complémentaire et le renoncement aux soins sont inversement proportionnels au niveau du revenu. Rôle majeur de la CMUc. 4,6 millions de bénéficiaires D après une étude de la DREES de 2003 : la CMUc permet de limiter le renoncement aux soins pour des raisons financières. A la fin de l année 2000, les bénéficiaires de la CMUc considèrent plus souvent que les non bénéficiaires que leur état de santé s est amélioré en une année.
1.2.2. Les complémentaires santé : un accès qui reste inégalitaire
1.2.2. Les complémentaires santé : un accès qui reste inégalitaire Loi CMU du 27 juillet 1999 Le rapport Chadelat de 2006, le rapport de l IGAS 2007, le rapport du HCAAM de 2007 montrent que certains spécialistes refusent de prendre en charge les bénéficiaires de la CMU / dépassements d honoraires Le montant des dépassements a plus que doublé entre 1990 et 2005. Les dépassements remettent en cause certains principes du système de soins. D autre mécanisme public complémentaire existe comme l aide à l acquisition d une couverture complémentaire.