Accident de service DOSSIER DE SAISINE ACCIDENT DE SERVICE OU DE TRAJET TYPE DE SAISINE Dossier de saisine Version 1 23/07/2012 Nbre de pages : 8 Accident de trajet Date : INITIATEUR DE LA DEMANDE La collectivité à la demande de l agent La collectivité directement Nom : Adresse : COLLECTIVITE Nom du gestionnaire du dossier : (Tel) : (Mail) : Nom et prénom de l agent : AGENT CONCERNE PAR LA DEMANDE Nom de jeune fille : Date de naissance : Adresse : Grade :
DOCUMENTS À COMPLETER Formulaire «Autorité territoriale» Formulaire «Agent» Rapport hiérarchique DOCUMENTS À FOURNIR Copie du certificat médical initial détaillé Nature des lésions Nombre de jours d arrêt Copie des certificats médicaux de prolongation et certificat médical final Comptes-rendus des examens médicaux Radios, IRM, scanner, compte-rendu opératoire Dans le cas d un accident de circulation, joindre une copie du constat amiable ou une copie du PV de police ou gendarmerie Expertise d un médecin agréé dans le cadre d une rechute CAS PARTICULIERS PIECES COMPLEMENTAIRES Reprise et Temps partiel thérapeutique Courrier du médecin traitant Quotité et durée dans le cas de temps partiel thérapeutique Demande de l agent Aménagement de poste et reclassement Nouvelle fiche de poste Demande de l agent Expertise d un médecin agréé (si reclassement) Rapport du médecin de prévention 2 sur 8
FORMULAIRE AUTORITE TERRITORIALE Monsieur (Le maire ou le Président) :... Collectivité ou Etablissement Public :... Objet : Saisine de la Commission de Réforme J ai l honneur de vous faire parvenir le dossier de «Monsieur ou Madame...» afin d obtenir l avis de la Commission Départementale de Réforme sur : L imputabilité au service de l accident La prolongation de son arrêt La prolongation des soins La reprise de son activité à plein temps L octroi ou prolongation d un temps partiel thérapeutique L aptitude à reprendre ses fonctions Un aménagement de son poste de travail L avis sur un reclassement professionnel Cocher le ou les La guérison ou consolidation sans IPP options L octroi d une IPP de 10% ou plus suite à accident de correspondantes service La rechute (accident de service/trajet/maladie professionnelle) L avis sur expertise Une cure thermale La demande d assistance d une tierce personne Autre cas, préciser... Veuillez trouver ci-joint les pièces constitutives du dossier. Fait à :... Le :... Le Maire ou Le Président 3 sur 8
FORMULAIRE AGENT Je, soussigné (NOM - Prénom) :... Employé par (Collectivité ou Etablissement public) :... Domicilié à :... Certifie que le (date) :... J ai été victime d un : Accident de trajet Accident de service Dans les circonstances détaillées suivantes :... Le ou les témoins de l accident sont : (NOM Prénom) :... Domicile :... (NOM Prénom) :... Domicile :... Fait à le. Signature de la victime : 4 sur 8
RAPPORT HIERARCHIQUE EMPLOYEUR COLLECTIVITE :... Adresse de la collectivité :... VICTIME Accident de trajet Accident de service NOM et Prénom de l agent :... NOM de jeune fille :... Date de naissance :... Adresse de l agent :... Catégorie : Echelon : Filière Grade Date d entrée dans la FPT Date de mise en stage : Date de titularisation : RECAPITULATIF DES ACCIDENTS DE SERVICE/TRAJET/MALADIES PROFESSIONNELLES DE L AGENT Date de Arrêts Guérison ou Attribution d un Nature et siège l accident ou supérieurs à Consolidation taux IPP des lésions maladie 15 jours* OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI % NON OUI % NON OUI % NON OUI % NON OUI % NON 5 sur 8
FICHE DE POSTE (à joindre) DEFINITION DES MISSIONS DE CET AGENT (détailler au maximum les équipements, produits utilisés, tâches effectuées, lieu et horaires de travail) : 6 sur 8
A COMPLETER S IL S AGIT D UN ACCIDENT DE SERVICE OU D UN ACCIDENT DE TRAJET NATURE DE L EVENEMENT Accident de circulation : survenu en mission survenu entre le domicile et le lieu de travail Accident survenu sur le lieu de travail Arrêt de travail : Non Oui durée : CIRCONSTANCES Date :. Heure et Horaire de l agent :. Lieu :. Explication détaillée (que faisait la victime avant et pendant l accident? que s est-il passé? dans le cas d un accident de trajet, préciser si l accident s est produit sur le trajet habituel de la victime) :.......... SIEGE DES LESIONS : Schéma des lieux au moment de l accident : (à indiquer à l aide d une croix) 7 sur 8
TEMOINS (joindre les déclarations des témoins le cas échéant, datées et signées) Nom : Nom : Prénom : Prénom : Fonction : Fonction : L accident a t-il été causé par un tiers? Oui Non L accident a-t-il fait d autres victimes? Oui Non (si oui, remplir un nouvel imprimé pour les autres victimes agents territoriaux) Fait à, le Par Signature de l agent : Signature du (des) témoin(s) : Partie réservée au chef de service AVIS DU CHEF DE SERVICE Fait à, le Signature du chef de service : Partie réservée à l autorité territoriale AVIS DE L AUTORITE TERRITORIALE Fait à, le Signature de l autorité territoriale : 8 sur 8