PLUIES D'AVRIL à JUILLET 2012 Zone concernée : département du CALVADOS Pertes de récolte sur miel N 13681*03 PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES - DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES Le régime des calamités agricoles a pour but d indemniser des pertes de récolte et/ou des pertes de fonds que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions. Articles L361-1 à 8 et D361-1 à D361-42 du Code rural et de la pêche maritime Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. veuillez transmettre l original à la Direction départementale des territoires (et de la mer) du département dans lequel se situe votre exploitation avant le 31 JANVIER 2014 et veuillez en conserver un exemplaire DDTM CALVADOS service agricole 10 boulevard du Général Vanier CS 75224 14052 CAEN CEDEX 4 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : Nom et prénom ou raison sociale : Statut juridique de l'exploitation : (Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA) Pour les GAEC, veuillez préciser le nombres d'associés : COORDONNÉES DU DEMANDEUR Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : ; Fixe Mobile Mél : COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) : Code postal : Commune : SAU SAU totale : ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s), veuillez l'indiquer dans le tableau ci-dessous : Surface (ha) Département Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 1 / 5
LES PRODUCTIONS ANIMALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte ) ÉLEVAGE AVEC DECLARATION EN EFFECTIFS PRESENTS OU VENDUS réservé adm inistration Catégorie d'animaux PRESENTS Vaches laitières, y compris réforme (selon la production moyenne de l'exploitation) [1] 93400 Vaches laitières (rendement < 5000 litres) 93402 Vaches laitières (de 5000 à < 6000 litres) 93404 Vaches laitières (de 6000 à < 7000 litres) 93406 Vaches laitières (de 7000 à < 8000 litres) 93408 Vaches laitières (8000 litres et plus) Vaches allaitantes (nourrices), y compris réforme 93500 Vaches nourrices (y c réforme) 91306 Taureaux Bovins de plus de 24 mois 92200 Génisses de souche de plus de 2 ans 91300 Bœufs de plus de 2 ans race à viande 91200 Bovins mâles de plus de 2 ans race laitière Bovins de 24 mois et moins 91302 Taurillons ou animaux mâles finis de 1 à 2 ans 91202 Bovins mâles de 1 à 2 race à viande 91204 Autres bovins mâles de 1 à 2 ans race laitière 92204 Génisses de souche de moins d'un an 92202 Génisses de souche de 1 à 2 ans 92308 Génisses race à viande engraissement de moins d'un an 92310 Génisses race laitière engraissement de moins d'un an 92700 Béliers Ovins - caprins 91400 Brebis laitières [3] 91500 Brebis viande 92702 Agnelles 91902 Chèvres laitières lait transformé [3] Equins 91800 Juments de race lourde 91802 Juments poulinières de race légère [3] 91804 Chevaux lourds naisseur Autres (préciser espèce / type de production / catégorie d'âge) [3] Effectifs au 1 er avril 2012 [1] production moyenne par vache = volume vendu divisé par l'effectif moyen de vaches laitières ou rendement moyen par vache attesté par le contrôle laitier ; indiquer le nombre d'animaux dans la rubrique correspondant à la production moyenne par vache de votre exploitation [3] joindre les 2 derniers comptes de résultats réservé administration Bovins de plus de 24 mois 92300 Génisses engraissement race à viande de plus de 2 ans 92302 Génisses engraissement race laitière de plus de 2 ans Bovins de 24 mois et moins Catégorie d'animaux VENDUS Effectifs vendus [2] 91307 Mâles : broutards race à viande ou animaux de repousse 3 mois à 1 an 91309 Mâles : broutards race laitière ou animaux de repousse 3 mois à 1 an 92304 Génisses engraissement race à viande de 1 à 2 ans 92306 Génisses engraissement race laitière de 1 à 2 ans 91313 Veaux de boucherie sous la mère 91317 Veaux de boucherie non élevés au pis (non intégration) 91318 Veaux de boucherie non élevés au pis (intégration) Ovins - caprins 91704 Chevrettes Equins 91813 Poulains [3] Autres (préciser espèce / type de production / catégorie d'âge) [3] [2] Nombre d'animaux vendus si clôture comptable comprise entre le 01/09/2011 et le 31/03/2012 : effectif vendu au cours de l'exercice comptable sinon, effectif vendu du 01/04/2011 au 31/03/2012 [3] joindre les 2 derniers comptes de résultats Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 2 / 5
ELEVAGES HORS SOL Catégorie Effectifs au 1 er avril 2012 Surfaces (m 2 ) Effectifs vendus [2] Porcins 93000 Truies naisseurs ( 7kg) 93002 Truies naisseurs (25kg) 93100 Truies naisseurs - engraisseurs 93102 93105 Porcs charcutiers avec post-sevrage (issus de porcelets de 7 kg achetés) Porcs charcutiers sans post-sevrage (issus de porcelets de 25 kg achetés) Volailles 93206 Poules pondeuses - œufs de consommation 93305 Poulets label (nombre de m²) [4] 93307 Poulets standard (nombre de m²) [4] 92002 Dindes industrielles (nombre m²) [4] 92900 Pintades (nombre de m²) [4] 92606 Oies gavées [3] 91606 Canards gavés [3] Lapins de chair Nombre de cagesmères 92500 Lapins naisseur engraisseur Autres (préciser espèce / type de production / catégorie d'âge) [3] Effectifs au 1 er avril 2012 Surfaces (m 2 ) Effectifs vendus [2] [2] Nombre d'animaux vendus si clôture comptable comprise entre le 01/09/2011 et le 31/03/2012 : effectif vendu au cours de l'exercice comptable sinon, effectif vendu du 01/04/2011 au 31/03/2012 [3] joindre les 2 derniers comptes de résultats [4] pour les ateliers mixtes, proratiser la surface en fonction du nombre de bandes de chaque espèce ELEVAGE AVEC DECLARATION PARTICULIERE Éléments (m 2, kg, ) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d animaux (ex : pisciculture) ou production (exemple : miel) CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EN PRODUCTION ÉLÉMENTS DÉCLARES PERMANENTS (présents à la date du sinistre) UNITÉ Ex2 Huîtres naissain supérieur à T10 100 milliers POUR L APICULTURE, COMPLETER UNIQUEMENT L ANNEXE 1 Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 3 / 5
LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement CULTURE dans EN le PRODUCTION cadre de pertes de récolte (*)) Utilisation des surfaces de votre exploitation durant l'année du sinistre (2012) campagne 2011-2012 Grandes cultures ha a ca Arboriculture (surface déclarée en vergers à la PAC) et cultures légumières 91572 Blé tendre d'hiver 94550 Pommiers cidre haute tige ha a ca 91574 Blé tendre de printemps 94600 Pommiers cidre basse tige 93905 Orge hiver + escourgeon 94450 Poiriers cidre 93906 Orge de printemps (yc brasserie) 94558 Pommiers golden 91373 Avoine d'hiver 94553 Autres pommiers de table 91374 Avoine de printemps 94430 Poiriers de table 93325 Maïs sec (maïs grain)[non irrigué] Autres fruitiers (préciser) 95160 Seigle 95480 Triticale 91753 Mélange de céréales 94120 Pépinières ornementales [3] 91490 Betteraves sucrières 94080 Pépinières fruitières 92174 Colza d'hiver 94064 Pépinières forestières [3] 92177 Colza de printemps 92175 Colza industrie 94620 Pommes de terre de consommation 94491 Pois protéagineux hiver 91630 Carottes 94493 Pois protéagineux printemps 91710 Céleris raves 92641 Féverole hiver 93823 Oignons de couleur 92642 Féverole printemps 92010 Choux 95445 Tournesol 95083 Salades 93240 Lin textile (lin fibre) Autres productions légumières plein champ ou maraîchage (préciser) [3] Autres (préciser) 91754 Paille vendue (en ha) Cultures fourragères ha a ca Autres productions ha a ca 91451 Betteraves fourragères 95198 Semences fourragères (préciser) [3] 92713 Choux fourragers 93361 Mais fourrager (sec non irrigué) 93281 Luzerne [5] Semences grandes cultures (préciser) [3] 94690 Trèfle violet [5] 94687 Ray-grass d'italie [5] 94720 Prairies temporaires Autres semences (préciser) [3] 94700 Prairies naturelles Autres cultures fourragères (préciser) [3] joindre les 2 derniers comptes de résultats [5] Indiquer les surfaces semées en pur ; pour les mélanges fourragers, intégrer les surfaces à celles de prairies temporaires (*) Les pertes sur productions végétales sont à déclarer dans les annexes pertes de récolte Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 4 / 5
PERTES DE RÉCOLTE Veuillez remplir les annexes concernant les déclarations de récolte des cultures ayant subi des dommages : Annexe 1 : Pertes de récolte de miel en 2012 - Déclaration des récoltes de miel en quantité pour l année 2012 Veuillez remplir les annexes relatives à la ou les pertes de fonds : Annexe a : Dommages aux sols Annexe b : Plantations pérennes et pépinières Annexe c : Élevage Annexe d : Ouvrages et stocks extérieurs PERTES DE FONDS MENTIONS LÉGALES La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l organisme qui traite votre demande. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE Pièces Obligatoire/facultatif Pièce jointe Exemplaire original de cette demande d aide dûment complété, daté et signé Obligatoire Annexe 1 Pertes de récolte de miel en 2012 Obligatoire Pièces justificatives attestant des pertes de récolte (*) Facultatif En cas de changement des coordonnées bancaires Relevé d identité bancaire connues de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de ne pas compléter l'encadré du présent formulaire intitulé «Coordonnées du compte bancaire» Attestation(s) d'assurance par compagnie Obligatoire Document établissant les droits du demandeur sur les biens sinistrés : attestation de déclaration de ruchers (nombre de ruches déclarées en 2012) (* ) Copie des déclarations de récolte ou des bordereaux de livraison Obligatoire SIGNATURE ET ENGAGEMENTS Je soussigné (nom et prénom ) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole. Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles. Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide (*) : à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années ; à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ; en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamité agricoles. Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur. Fait le / / Signature (*) Veuillez cocher les mentions utiles RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION SINITRE : APICULTURE 2012 DATE DE RÉCEPTION : / / Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 5 / 5