CANCERS GYNECOLOGIQUES PELVIENS Cours régionaux pour les infirmières Année 2011-2012 Dr Vanessa CONRI, pôle gynécologie CHU Bordeaux
Plan du cours Epidémiologie des cancers gynécologiques pelviens Les différents cancers gynécologiques pelviens: diagnostic, examens complémentaires, prise en charge thérapeutique Cancers du col utérin Cancers du corps utérin Cancer de l ovaire Cancer de la vulve Problématique du dépistage (pour en savoir plus)
Objectifs du cours et connaissances requises Reprendre les bases physiopathologiques des différents cancers pelviens Aborder les circonstances de découverte et les traitements Revoir les modalités de dépistage Pré requis: notions d anatomie pelvienne chez la femme
Epidémiologie des cancers gynécologiques pelviens
Le registre français des cancers pour l année 2005 Localisation Cas Tx * Décès Tx * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Sein Colon rectum Corps utérus Poumon Ovaire Lymphome NH Mélanome peau Col de l utérus Rein Thyroïde Leucémie A Estomac SNC TOTAL cancers 49 814 17500 5 774 6 714 4 375 4 701 4 098 3 068 2 581 5 073 1 425 2 389 1 865 135 895 136,9 24.6 9.2 8.6 9 7.8 9.5 8,9 5.7 7.5 5.5 3.4 6.4 226.3 11 201 7 964 1 800 5 674 3 180 1 961 668 1 067 1 335 256 2 548 1 782 1 331 59 273 25,5 8.9 2.4 7.5 5.4 3.4 1.1 2,6 1.7 0.3 3 2.2 2.9 83.1
INTRODUCTION Cause des dysplasies cervicales et cancer du col utérin infection persistante par HPV oncogène à haut risque La présence d HPV: + dans 99% des lésions infiltrantes du col de l utérus + dans environ 90% des dysplasies de haut grade CANCER DU COL= MALADIE D ORIGINE INFECTIEUSE Evolution lente: il faut plus de 10 ans de la primo infection jusqu aux différentes lésions histologiques précancéreuses accompagnant la persistance de l infection
HPV 40 types d HPV retrouvés dans la zone uro-génitale Les HPV sont des virus à ADN on distingue : HPV non oncogènes ou à bas risque de lésions pré-néoplasiques et néoplasiques : HPV 6 et 11 sont les principaux HPV à bas risque (90% des condylomes acuminés. Parfois dysplasies légères qui n évoluent alors jamais vers une lésion de plus haut grade) HPV oncogènes ou à haut risque : HPV 16 et 18 sont les plus fréquents (responsables de 70% des cancers du col de l utérus dans le monde et de 85% des cancers cervicaux en France)
EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS GENITALES A HPV Infection sexuellement transmissible (IST) la plus fréquente Véritable marqueur de l activité sexuelle : 50 à 75 % des femmes de 15 à 44 ans sont ou ont été exposées aux HPV. On estime que 4 ans après le début des rapports sexuels, plus de la moitié des jeunes filles ont rencontré l HPV Nouvelles infections génitales par un HPV: 30 millions par an dans le monde Population générale: prévalence de femmes HPV + (persistance de l infection par HPV) varie de 5 à 40% (selon âge+++ et pays)
I) LESIONS PRECANCEREUSES DU COL
PHYSIOPATHOLOGIE DES INFECTIONS GENITALES LIEES AUX HPV 1) Phénomène de CLAIRANCE C est l élimination naturelle par l organisme du virus Dans les pays développés, plus de 80% des jeunes filles infectées par l HPV vont éliminer naturellement le virus par ce phénomène de clairance. Cette infection transitoire est alors banale et n induira aucune anomalie cellulaire. La clairance se produit dans l année qui suit l infection et en moyenne 70% des infections disparaissent en 12 mois et 90% en 24 mois Seule la persistance de l HPV expose aux risques de lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l utérus
2) Persistance de l infection HPV : rôle des cofacteurs Certains facteurs favorisent la persistance de l'infection et sont ainsi considérés comme des cofacteurs de la carcinogenèse +++ Facteurs exogènes (environnementaux) : Tabagisme actif +++. Coinfection sexuellement transmissible (IST) Chlamydia trachomatis virus herpès simplex de type 2 Immunodépression causée par virus de l immunodéficience humaine (VIH), traitements immunosuppresseurs à la suite d une transplantation d organe une maladie auto-immune
Histoire naturelle des infections à HPV Persistance de l infection par un HPV oncogène Entraîne au niveau des cellules épithéliales du col utérin des anomalies nucléaires avec mitoses : cellules dysplasiques Elle siège initialement au niveau de la zone de jonction (zone la plus fragile entre epith glandulaire et malpighien) zone de jonction
VIROLOGIE Infection HPV HR PERSISTANTE Clairance virale
DEPISTAGE des lésions intra épithéliales du col et PRÉVENTION Prévention primaire Supprimer l exposition aux facteurs de risque VACCINATION PROPHYLACTIQUE ANTI-HPV Prévention secondaire Limiter la progression d une maladie DEPISTAGE ET TRAITEMENT DES DYSPLASIES
Le dépistage des dysplasies se fait par la réalisation du FROTTIS CERVICO VAGINAL: examen cytologique FCU : recommandations de l ANAES Toutes les femmes : asymptomatiques ayant ou ayant eu une activité sexuelle âgées de 25 à 65 ans Début : 2 frottis à 1 an d intervalle Puis (FCU normal) : 1 FCU / 3 ans Pour confirmer les lésions on fait un examen histologique: biopsies sous colposcopie
Les résultats des frottis et des biopsies orientent en général soit vers des lésions de bas grade: surveillance pour clairance ou traitement par laser Soit vers les lésions de haut grade: conisation
VACCINS HPV : RECOMMANDATIONS Vaccination anti HPV 2 vaccins disponibles en France : Vaccins GARDASIL : efficace contre HPV 16 et 18 et HPV bas risque (9 et 11) Prévention des dysplasies et des cancers du col mais aussi des condylomes acuminés Vaccins CERVARIX : Vaccin adjuvanté, efficace contre HPV 16 et 18 Prévention des dysplasies et des cancers du col Vaccination efficace en prophylaxie mais non thérapeutique : bonne tolérance 100% d efficacité chez les patientes naïves (n ayant jamais rencontrées l HPV) contre les lésions HPV 16 et 18
VACCINS HPV : RECOMMANDATIONS Recommandations Vacciner les jeunes filles de 14 ans : Age moyen du premier rapport sexuel : 17,5 ans 3% < 15 ans et 9% < 16 ans Population également proposée pour une vaccination : Jeunes filles entre 15 23 ans en l absence de rapport sexuel ou au plus tard dans l année suivant le début de leur activité sexuelle avec information par le médecin Promouvoir dépistage et vaccination : dépistage organisé = diminution de 16% cas de cancer invasif dépistage organisé + vaccination = diminution de 34% cas de cancer invasif
A RETENIR Lésions intraépithéliales = dysplasies = CIN Etiologie des LIE du col de l utérus: infection persistante papillomavirus (HPV) oncogène Les principaux HPV oncogènes sont HPV 16 et HPV 18. Les principaux cofacteurs de l infection à HPV responsables de LIE sont le tabagisme actif, les coinfections par d autres IST (chlamydia) et l immunodépression (HIV, corticothérapie). Le dépistage des LIE repose sur le frottis cervico utérin Toutes les femmes, asymptomatiques, ayant ou ayant eu une activité sexuelle, âgées de 25 à 65 ans Début : 2 frottis à 1 an d intervalle puis si FCU normaux : 1 FCU / 3 ans On distingue les LIE de bas grades et les LIE de haut grades.
II) CANCER DU COL UTERIN
EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE France 2000 3 400 nouveaux cas diagnostiqués 8 ème rang des cancers chez la femme Pic d incidence vers 40 ans Survie à 5 ans: 67% Sant M et al. EUROCARE-3: survival of cancer patients diagnosed 1990-94-results and commentary. Ann Oncol 2003;14 Suppl 5:V61-V118. 1 004 décès recensés 15 ème rang des cancers chez la femme 2 ème chez les femmes de moins de 45 ans 5000 4000 3000 2000 1000 0 Incidence = - 31% Mortalité = - 48% 1980 1985 1990 1995 2000 Exbrayat C. St Maurice : INVS 2003. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE Monde 2002 270 000 décès 493 243 nouveaux cancers du col utérin 2 ème cancer de la Femme dans le monde 3 ème cause de mortalité 80% : pays en voie de développement Ferlay J. Globocan 2002. IARC 2004. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
FACTEURS DE RISQUE Etiologies : Infection persistante par un HPV oncogène Cofacteurs de la carcinogénèse = cofacteur limitant le phénomène de clairance et favorisant la persistance du virus Tabagisme actif +++. Coinfections sexuellement transmissibles (IST) Facteurs de risque d IST = Par contre, les facteurs de risque de cancer du col classiquement décrits ne sont que des facteurs de risque d IST précocité des rapports sexuels (< 17ans) multiplicité des partenaires sexuels, multiparité, 1 ère grossesse < 20 ans, bas niveau socio économique
HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Cancer épidermoide +++ Cancer INVASIF dès que les cellules tumorales ont franchi la membrane basale L extension est essentiellement locorégionale et lymphatique : Locorégionale Atteinte limitée du col puis extension locale Vagin, vessie, paramètre, corps utérin, rectum Lymphatiques : chaînes ganglionnaires iliaques externes et primitives puis lombo aortique L extension par voie hématogène est beaucoup moins fréquente (risque faible de métastases viscérales)
FACTEURS PRONOSTIQUES Evolution longtemps LOCO RÉGIONALE (voie vasculaire) + Extension LYMPHATIQUE prédominante Facteurs pronostics reconnus : Stade FIGO Volume tumoral Envahissement ganglionnaire Taux de survie à 5 ans (en fonction du stade FIGO) Stade Ia 99% Stade Ib 85-90% Stade II 60-70 % Stade III 30-50% Stade IV 20% Métastases prédominantes : pulmonaires, ganglionnaires, osseuses, hépatiques la plupart avant 3ème année SFOG 2008, RCA 2005
0 : Carcinome in situ, CIN3 I : Tumeur limitée au col de l utérus Ia : cancer micro invasif (diagnostic uniquement histologique) Ia1 : < 3 mm en prof et < 7 mm en largeur Ia2 : entre ]3-5 mm[ en profondeur et < 7 mm en largeur Ib : cancer invasif (le plus souvent visible cliniquement) Ib1 : taille < 4 cm Ib2 : taille > 4 cm II : Extension au-delà du col, sans atteinte de la paroi pelvienne ni du 1/3 inf du vagin. IIa: atteinte des 2/3 supérieurs du vagin. IIb : infiltration des paramètres Stade III : Atteinte de la paroi pelvienne ou du 1/3 inférieur du vagin, ou uretère. IIIa : atteinte du 1/3 inférieur du vagin. IIIb : atteinte de la paroi pelvienne ou retentissement rénal (IIIb urinaire) Stade IV : Envahissement des organes du voisinage IV a : vessie ou rectum IV b : autres organes
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1) Circonstance de découverte 2) Interrogatoire 3) Examen clinique 4)Bilan d extension IRM pelvienne Echographie pelvienne, scanner abdomino-pelvien Autres examens diagnostiques (PET, curage LA) Synthèse : bilan préthérapeutique Stratégies thérapeutiques
1) Circonstances de découverte Dépistage ou fortuit (pièce opératoire)/ Cancer infra clinique (Ia) Cancer clinique (> Ib) Formes asymptomatiques découverte lors d un examen de routine Col rouge, inflammatoire, saignant au contact, lésion tumorale bourgeonnante ou ulcérée Formes symptomatiques métrorragies provoquées ou spontanées, leucorrhées, pyorrhées Formes évoluées : extension pelvienne altération de l état général, syndrome infectieux avec fièvre, infections cervicovaginales douleurs (névralgies), syndromes vésicaux, rectaux, compressions vasculaires (œdèmes des MI), phlébite
2) Interrogatoire Antécédents médico-chirurgicaux, gynéco-obstétricaux et familiaux. Facteurs de risque d IST, TABAGISME Suivi médical en particulier gynécologique : Date et résultats des derniers frottis cervico utérin Date des dernières règles, mode de contraception : toujours penser à une grossesse en cours Si patiente ménopausée : date de la ménopause, traitement substitutif éventuel
3) Examen clinique Signes généraux ( tension artérielle, pouls, température, poids, état général) Examen physique : classification FIGO = classification clinique +++ Palpation abdominale, symptomatologie urinaire et digestive, fosses lombaires Spéculum colposcopie + biopsies Taille, atteinte vaginale Toucher vaginal et toucher rectal +++ : Volume tumoral +++ Rapports et extension de la tumeur : latérale : paramètres +++ (toucher rectal indispensable pour examiner les paramètres), culs sac vaginaux Antérieure (cloison vésico vaginale, vessie), postérieure (cloison rectovaginale, rectum) Mobilité (caractère fixé) Examen des seins. Examen général complet et palpation des aires ganglionnaires (ganglion de Troisier, aires inguino-iliaques).
4) Bilan d extension Examen clinique (pelvis, abdomen, membres inférieurs, aires ggl inguinales et sus claviculaires)/ IRM pelvienne +++ Taille, extension tumorale, extension utérine, atteinte extra utérine, paramètre Ggl pelviens, iliaques commun, aortiques Recherche dilatation urétérale TDM TAP ou TEP TDM
LE PB DE L ATTEINTE GANGLIONNAIRE Facteur pronostic majeur quelque soit le stade de la maladie Atteinte ganglionnaire fréquente et précoce IA2 : 5 à 10%, > 40% IB à IIB > 50% III ou IV Ganglions aortiques positifs : 60% décès à 2 ans, 53% avec métastases à distance Ganglions aortiques négatifs : 15% décès à 2 ans, 9% avec métastases à distance Morice et coll, Gynecol Oncol (1998)
MODALITÉS DE L ÉVALUATION GANGLIONNAIRE Pas d examens radiologiques de certitude pour la prédiction de l atteinte ganglionnaire IRM et TDM PET TDM meilleur Sous estimation de l atteinte ggl notamment les micrométastases CURAGES GGL DE STADIFICATION (thérapeutique, champs irradiation) Multiples hyperfixations ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
LYMPHADÉNECTOMIE PELVIENNE COELIOSCOPIQUE
LYMPHADÉNECTOMIE AORTIQUE EXTRAPÉRITONÉALE
BILAN D EXTENSION: AU TOTAL IRM TNM TEP-TDM bilan d extension CLA coelio champ d irradiation Bhcg, F rénale MARQUEURS: SCC (antigen Squamous Cell Carcinoma) : carcinomes épidermoïdes Pas en dépistage, ni pour le diagnostic Suivi de efficacité du traitement, suspicion de récidive Il ne sont pas obligatoires dans le bilan initial
La prise en charge thérapeutique des cancers du col repose sur : La chirurgie pour stades localisés débutants Exérèse de la tumeur Lymphadénectomie ganglionnaire pelvienne et lombo aortique La radiothérapie avec chimiothérapie concomittante pour les stades avancés Radiothérapie externe Curiethérapie
A RETENIR MST = papillomavirus humain (HPV) Histologie : carcinome épidermoïde (90%) >> adénocarcinome (10%) Dépistage idéal par le frottis cervical MAIS 40 % des femmes sont non dépistées FCU anormal COLPOSCOPIE + BIOPSIES Lésions intra-épithéliales de haut grade ou zone de jonction non vue CONISATION Extension locale puis régionale : vagin, paramètres, ganglions pelviens, vessie, rectum Stades FIGO stadification clinique IRM : examen de référence pour le bilan d extension Traitement : Cancer précoce : Colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne bilatérale +/- lombo aortique puis radiothérapie externe si N+. Parfois, curiethérapie première. Cancer avancé : radiochimiothérapie et curiethérapie utérovaginale +/- chirurgie complémentaire
EPIDEMIOLOGIE Epidémiologie En France (2000) 5 000 nouveaux cas / an 3 ème rang des cancers chez la femme après le cancer du sein 15 à 20 pour 100 000 femmes par an en France Femmes ménopausées dans 80% des cas pic de prévalence : 59 ans Incidence maximale entre 60 et 70 ans Exceptionnel avant 35 ans 75 % des femmes sont ménopausées lors du diagnostic En termes de décès recensés 15 ème rang des cancers chez la femme Exbrayat C. St Maurice : INVS 2003. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Facteurs de risque reconnus Hyperoestrogénie (absolue ou relative) : cancer hormono-dépendant : obésité puberté précoce ménopause tardive cycles anovulatoires, ovaires polykystiques nulliparité exposition aux oestrogènes seuls tamoxifène (agoniste oestrogénique paradoxal) Facteurs génétiques : Antécédents familiaux de cancer de l endomètre Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, colon, ovaire syndrome de Lynch 2 (4 à 11% des patientes) Autres : Age (ménopausée), Diabète type 2, HTA
Formes histologiques Adénocarcinome endométrioïde +++ (85 à 90%) Histoire naturelle du cancer de l endomètre L évolution est essentiellement locorégionale et lymphatique : Locorégionale: Endomètre puis envahissement du myomètre puis extension vers le col puis extension régionale Vagin, péritoine, annexe puis : vessie, rectum Lymphatique: chaînes ganglionnaires iliaques externes et primitives puis lombo aortique L extension par voie hématogène est beaucoup moins fréquente (risque faible de métastases viscérales : foie, poumon, cerveau)
Facteurs pronostics reconnus FACTEURS DÉPENDANT DE LA TUMEUR Stade FIGO Degré d envahissement du myomètre Envahissement ganglionnaire Cytologie péritonéale positive Type histologique 2 formes péjoratives (carcinome papillaire séreux, adénocarcinome à cellules claires) Grade histopronostique FACTEURS DÉPENDANT DU TERRAIN Age de la patiente Tares viscérales associées (bilan d opérabilité) 50% des décès sont liés au terrain et non au cancer +++ Taux de survie à 5 ans (en fonction du stade FIGO) Stade I 80% Stade II 60% Stade III 30% Stade IV 10%
Démarche diagnostique Plan 1) Circonstances de découverte 2) Interrogatoire 3) Examen clinique 4) Examens d imagerie Echographie pelvienne IRM pelvienne Scanner abdomino-pelvien Autres examens diagnostiques 5) Diagnostic positif 6) Examens biologiques 7) Synthèse bilan préthérapeutique
1- Circonstances de découverte METRORRAGIES +++ (95 à 98% des cas) Femme ménopausée ou en périménopause spontanées, irrégulières, font généralement consulter les patientes (=> diagnostic à un stade I dans 85% des cas) Toutes métrorragies chez une femme ménopausée est un CANCER DE L ENDOMETRE jusqu à preuve du contraire Autres signes fonctionnels : Leucorrhées +/- purulentes voir pyométrie Formes évoluées : douleurs pelviennes, troubles urinaires, digestifs, altération de l état général Découverte fortuite : Echographie pelvienne : mise en évidence d un polype Hystéroscopie diagnostique
2- Interrogatoire Antécédents médico-chirurgicaux, gynéco-obstétricaux et familiaux. Rechercher des tares associées +++, bilan d opérabilité Patiente souvent obèse avec des facteurs de risque cardio vasculaire (interrogatoire poussé et précis +++) Suivi médical en particulier gynécologique : Date et résultats du dernier frottis cervico utérin Date et résultats de la dernière mammographie Si patiente ménopausée : date de la ménopause, traitement substitutif éventuel et durée Si toujours réglée : date des dernières règles, mode de contraception
3- Examen clinique Signes généraux : tension artérielle, pouls, température, poids, état général. Examen physique : Examen général complet et palpation des aires ganglionnaires (ganglion de Troisier, aires inguino-iliaques). Examen des seins +++. Palpation abdominale, symptomatologie urinaire et digestive Spéculum Origine endo utérine des métrorragies Recherche: tumeur cervicale, polype, localisation cervicale ou vaginale FROTTIS CERVICO UTERIN SYSTEMATIQUE Toucher vaginal et toucher rectal +++ : Peut être normal +++ Utérus mou, globuleux, augmenté de volume Rapports et extension de la tumeur dans les formes évoluées: latérale : culs sac vaginaux Antérieure (cloison vésico vaginale, vessie), postérieure (cloison rectovaginale, rectum) Mobilité (caractère fixé), consistance.
4- Imagerie ECHOGRAPHIE PELVIENNE SUS PUBIENNE ET ENDOVAGINALE Examen de 1ère intention. Muqueuse endométriale épaisse (> 5mm) irrégulière avec parfois visualisation du bourgeon tumoral Doppler : vascularisation anarchique au niveau de la tumeur Rapports et extension de la tumeur : envahissement myométrial ovaires ascite antérieure (cloison vésico vaginale, vessie), postérieure (cloison rectovaginale, rectum) Sa normalité n élimine pas le diagnostic +++
Echographie pelvienne endovaginale Epaississement endométrial masse endométriale échogène, irrégulière
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE PELVIENNE AVEC ET SANS INJECTION DE GADOLINIUM Examen de référence en cas de tumeur pelvienne ++++ IRM pelvienne Adénocarcinome endométroïde (*) Tumeur envahissant le myomètre jusqu à la séreuse (->)
SCANNER THORACO ABDOMINO PELVIEN : Moins performant que l IRM pour l évaluation de l envahissement myométrial et l extension loco régionale Intérêt pour la recherche d adénopathies pelviennes iliaque externes ou lombo aortiques Recherche de métastases viscérales dans les formes évoluées Bilan rénal
5- Diagnostic positif LE DIAGNOSTIC EST HISTOLOGIQUE Biopsie d endomètre lors de la consultation : pipelle de Cornier ou canule de Novack : N a de valeur que positif : une biopsie négative ne doit en aucun cas éliminer le diagnostic Hystéroscopie avec biopsies dirigées suivie d un curetage biopsique étagé Tumeur de la cavité utérine, végétante, saignante au contact biopsies / extension au canal endocervical
1) Biopsie de l endomètre : Canule de NOVACK Pipelle de Cornier
2) Hystéroscopie avec curetage biopsique Cet examen d endoscopie consiste à visualiser directement l intérieur de la cavité utérine par une caméra. On visualise : le canal endocervical la cavité utérine : On distingue : Hystéroscopie diagnostique Hystéroscopie opératoire
6- Examens biologiques Chez les patientes en âge de procréer : toujours éliminer une grossesse : βhcg (situation rarissime) Bilan inflammatoire : NFS, CRP, VS Fonction rénale surtout en cas de compression urétérale : ionogramme sanguin, urémie, créatininémie Bilan pré opératoire complet, bilan des tares associées +++ Eventuellement le CA125 si masse ovarienne
-7- Synthèse: Bilan préthérapeutique Interrogatoire: ATCD gynéco, familiaux ++ Examen clinique biopsie endomètre FCV Hystéroscopie + curetage biopsique (anapath) Examens paracliniques Extension locorégionale : Echographie pelvienne sus pubienne et endovaginale IRM pelvienne Extension à distance Radiographie thoracique +/- TDM thoracique Echographie hépatique et abdominale +/- TDM adbominal Bilan d opérabilité Consultation anesthésie, ECG, bilan biologique, bilan des tares associées Mammographie bilatérale de dépistage
Stratégie thérapeutique Plan 1) Moyens thérapeutiques Chirurgie Radiothérapie 2)Surveillance
1- Moyens thérapeutiques La prise en charge thérapeutique des cancers de l endomètre repose sur : La chirurgie Cytologie péritonéale Exérèse de la tumeur: Hystérectomie et annexectomie bilatérale Par voie laparotomie ou coelioscopique (ou vaginale) Lymphadénectomie pelvienne bilatérale et +/- iliaque primitive et lombo aortique (caractère lymphophile de la tumeur)
La radiothérapie Radiothérapie externe: irradiation pelvienne par voie externe de 45 Gy, dose quotidienne pdt 5 semaines Curiethérapie Elle consiste à appliquer directement une source sur le fond vaginal après hystérectomie. Elle se fait en hospitalisation dans une chambre dédiée. La chimiothérapie Elle est réservée aux formes avancées, inopérables et également dans certaines situations en adjuvant après la chirurgie
2- Surveillance Récidives surviennent le plus souvent dans les 3 ans Elle doit être rapprochée : Rythme : tous les 4 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis annuelle. Elle comporte : Examen clinique seul avec frottis du fond vaginal Pas d examens radiologiques systématiques Examens complémentaires uniquement en cas de symptômes Surveillance par coloscopie tous les 2 ans, à discuter selon les ATCD familiaux
Points essentiels : cancer de l endomètre 2ème cancer gynécologique le plus fréquent Adénocarcinome endométrioïde Métrorragies post ménopausiques = cancer de l endomètre jusqu à preuve du contraire Facteurs de risque : hyperoestrogénie Diagnostic histologique : hystéroscopie avec curetage biopsique : La majorité des cancers de l endomètre sont diagnostiqués précocement : 80% stade I Stadification FIGO = stadification histologique (post opératoire) Traitement essentiellement chirurgical : Cytologie péritonéale + hystérectomie extrafasciale avec annexectomie et curages ganglionnaires pelviens bilatéraux puis radiothérapie externe et curiethérapie vaginale Surveillance clinique + frottis du fond vaginal /an
CANCER DE L OVAIRE
Epidémiologie du cancer de l ovaire Peu fréquent, 5 ème rang des cancers de la femme 4500 nouveaux cas en 2000 en France Diagnostic souvent tardif pronostic sombre 60% des cas sont diagnostiqués à des stades avancés Progrès diagnostiques actuels (75% stades avancés en 1996) 3000 décès en 2006, soit 4 ème cause de mortalité par cancer chez la femme
DEPISTAGE DU CANCER DE L OVAIRE POP GENERALE (90% sporadique) Pas de dépistage de masse, pas d intérêt des marqueurs BRCA1: risque de 39% / BRCA 2: risque de 11% SURVEILLANCE (à 35 ans: ex, échographie, Ca 125 ANNUELS): Pb compliance + cancers d intervalle Annexectomie bilatérale prophylactique +++
Rappels anatomiques
Artères ovariennes Naissance au niveau Aorte Croise uretère Croise vx iliaques Ligament lombo ovarien Veines: - se jette à droite dans la VCI, - à gauche dans la veine rénale gauche. Lymphatiques: plexus mésovarique puis lymphatiques accompagnant les vx
Aspect normal des ovaires
RAPPELS ANATOMIQUES: A RETENIR Ovaire libre dans la cavité péritonéale, non recouvert par le péritoine viscéral explique la physiopathologie de ces cancers et leur dissémination Dissémination: péritonéale et lymphatique Vascularisation ovarienne lig lombo ovarien Ov Dt: VCI et Ao / Ov Gche: V.Rénale G et Ao
Histoire naturelle du cancer de l ovaire L extension se fait essentiellement par voies : Péritonéale : Les cellules tumorales envahissent le péritoine et l épiploon L atteinte va de quelques nodules tumoraux à un envahissement massif du périoine réalisant alors une carcinose péritonéale Toutes les zones du péritoine sont concernées : péritoine pelvien (avec le péritoine prévésical, le cul de sac de Douglas), les gouttières pariéto coliques, les coupoles diaphragmatiques Lymphatique : chaînes ganglionnaires iliaques externes et primitives, lombo aortique rate L extension par voie hématogène est beaucoup moins fréquente (risque faible de métastases viscérales)
Foie Nodule unique de carcinose péritonéale au niveau de la coupole diaphragmatique droite Carcinose péritonéale massive = gâteau épiploïque
Formes histologiques TUMEURS ÉPITHÉLIALES (2/3 DES CAS) +++ Cystadénocarcinome séreux +++ (le plus fréquent) Cystadénocarcinome mucineux Autres : carcinome endométrioïde, cancer à cellules claires Tumeurs germinales Dysgerminomes ou séminomes Tératome, choriocarcinome Tumeurs stromales (rares) Fibrosarcomes Métastases ovariennes (cancer du sein, cancers digestifs)
Facteurs pronostics reconnus Taux de survie globale: 25 à 30% à 5 ans FACTEURS PRONOSTIQUES: 1- cytoréduction tumorale chirurgicale +++++++++ 2 réponse à la chimiothérapie par sels de platine Stade Proportion au diagnostic (%) Survie à 5 ans I 27% 80% II 12% 59% III 40% 22% IV 21% 14%
Facteurs de risque reconnus 1.Antécédents personnels et/ou familiaux de cancer de l ovaire, du sein, du colon même en l absence de mutation identifiée. 2.Syndromes héréditaires Mutation délétère identifiée BRCA 1 ou BRCA 2 : Syndrome de Lynch II : cancer ovaire + endomètre + colon + sein Syndrome de Li-Fraumeni Syndrome familial de cancer de ovaire Mutation de BRCA 1 et BRCA 2 BRCA 1 : Risque de cancer du sein : 50 à 80% Risque de cancer de l ovaire : 30 à 40% BRCA 2 : Risque de cancer du sein : 40 à 80% Risque de cancer de l ovaire : 15 à 25%
3. Age > 50 ans 4. Situations accumulant les ovulations : Nulliparité, 1 er grossesse tardive (>30 ans), puberté précoce, ménopause tardive, absence d allaitement 5. Autres : antécédents d irradiation pelvienne, ac gras saturés, amiante PAR CONTRE : effet protecteur reconnu de la contraception oestro progestative
Démarche diagnostique Plan 1) Circonstances de découverte 2) Interrogatoire 3) Examen physique 4) Examens d imagerie Echographie pelvienne IRM pelvienne Scanner abdomino-pelvien 5) Autres examens 6) Diagnostic histologique Nous allons ici décrire la présentation clinique la plus fréquente : cancer de l ovaire de stade avancé (stade III)
-1- Circonstances de découverte Formes symptomatiques parfois très évoluées: Ascite, augmentation volume abdominal (tumeur ou ascite) épanchement pleural +++ Douleurs pelviennes Métrorragies Pesanteur ou gêne pelvienne Altération de l état général, métastases Sdr paranéoplasique (thrombophlébite, dermatomyosite, sdr cérébelleux) Complications liées aux compressions : nerveuses (névralgies), vasculaires (œdèmes des membres inférieurs), syndromes vésicaux, urétéraux, rectaux (trouble du transit voire syndrome occlusif). Découverte fortuite : rare Souvent femme de 45-50 ans
-2- Interrogatoire Interrogatoire complet (antécédents gynéco, familiaux, facteurs de risque ) Signes fonctionnels associés : altération de l état général : asthénie, anorexie, asthénie, amaigrissement. douleurs pelviennes, dyspareunies Parfois métrorragies Douleurs abdominales, troubles du transit (constipation) Augmentation de volume de l abdomen : ascite cliniquement Rechercher : hématurie, troubles mictionnels, dysurie
- 3- Examen clinique Signes généraux : tension artérielle, pouls, température, poids, état général. Examen général complet et palpation des aires ganglionnaires (ganglion de Troisier, sus claviculaire, aires inguino-iliaques). Examen des seins +++ (association cancer sein + ovaire). Auscultation pulmonaire Caractéristiques de la masse pelvienne Palpation abdominale, toucher vaginal et rectal +++ : masse séparée de l utérus par un sillon, mobilisable indépendamment, svt nodules de carcinose, MLU dure irrégulière fixée+/- bilatérale, blindage irrégulier du douglas Localisation, rapports, taille, sensibilité, mobilité (caractère fixé), consistance. Recherche d une carcinose : nodules, blindage des culs de sac. Recherche d une ascite, d une hépatomégalie. Palpation des orifices herniaires Examen au spéculum avec réalisation si indiqué d un frottis cervico-vaginal.
- 4- Examens d imagerie ECHOGRAPHIE ABDOMINALE ET PELVIENNE SUS PUBIENNE ET ENDOVAGINALE : Examen de 1 ere intention ++++ En faveur malignité : Tous ces signes sont non spécifiques( intérêt d algorithme) Taille > 6 cm Caractère bilatéral Parois épaisses Contours irréguliers Contenu hétérogène Végétations endo et/ou exo-kystiques Cloisons intra-kystiques Vascularisation anarchique au Doppler Signes associés : ascite, nodules de carcinose.
Cystadénocarcinome séreux aspects échographiques classiques Il s'agit d'une tumeur ovarienne multicloisonnée avec des végétations endophytiques (à l'intérieure du kyste) et exophytiques (à la surface extérieure de l'ovaire) - Hypervascularisation avec une vascularisation centrale
IRM PELVIENNE Imagerie par résonance magnétique pelvienne avec et sans injection de gadolinium Si l échographie reste douteuse Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec et sans injection d iode
LES MARQUEURS TUMORAUX CA 125 +++ : (adénocarcinome non mucineux) permet chez une femme présentant un cancer de l ovaire avec un taux élevé avant traitement de suivre l efficacité du traitement (chimiothérapie, exérèse chirurgicale complète) et de rechercher une récidive en cas de réascension. Par contre, compte tenu de sa sensibilité et de sa spécificité insuffisante, il ne peut en aucun cas être considéré comme un test fiable de dépistage. Cependant, une élévation du CA125 chez une femme ménopausée présentant une tumeur de l ovaire est un argument fort en faveur de sa malignité +++. A faire également systématiquement : CA19.9 et ACE Chez les femmes jeunes, on recherchera les marqueurs de tumeurs germinales : αfp et βhcg
- 6- Diagnostic histologique 2 moyens principaux: Cytologie du liquide d ascite +++ n a de valeur que + COELIOSCOPIE EXPLORATRICE+++++ Diagnostic histologique, bilan extension locorégional, bilan de la résécabilité par chirurgie
AU TOTAL LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: CLINIQUE (âge, présentation de la maladie) EXAMENS COMPLEMENTAIRES Echographie (signes évocateurs de malignité)+/- IRM TDM thorax abdomen pelvis CA 125 Diagnostic de certitude = HISTOLOGIE Cytologie ascite Coelioscopie exploratrice et diagnostique +++
Stratégie thérapeutique Plan 1) Principes du traitement 2) Traitement chirurgical 3)Chimiothérapie 4) Surveillance
-1- Principes du traitement Le traitement du cancer de l ovaire est à la fois Chirurgical Chimiothérapique La chirurgie doit être maximale afin d obtenir une exérèse totale de la tumeur. OBJECTIF= absence de résidu tumoral après la chirurgie La survie des patientes est corrélée à cette chirurgie complète L évaluation de la résécabilité est un temps capital de l exploration chirurgicale et doit précéder tout geste d exérèse. Elle est fondée sur un faisceau d arguments cliniques, biologiques, d imagerie et sur la chirurgie. Pour ce temps d exploration chirurgical, on doit privilégié en 1er intention la voie coelioscopie.
CRITERES DE RESECABILITE Les limites La patiente : Age / Morphologie / Tares Miliaire carcinomateuse Pas le volume de la carcinose mais plutôt l infiltration en pfdeur non dissecable qui conditionne la non résécabilité La racine du mésentère et envahissement grêle nécessitant une résection digestive avec moins de 2m d IG restant +++ Le pédicule hépatique vers le tronc coeliaque (carcinose) +++ Confluent cavo sus hépatique avec carcinose diffuse et rétractile rendant la dissection sus hépatique impossible ++ Plus de 2 résections digestives avec debulking La coupole droite (St III -> IV), envahissement diaphragme, ggl Lao sus rénaux La colectomie totale,la gastrectomie, Eviter Spléno-pancréatectomie caudale L addition de gestes à forte morbidité +++
Au terme de cette évaluation coelioscopique, 2 situations se présentent : La tumeur est jugée entièrement résécable : chirurgie première par voie laparotomique suivie d une chimiothérapie La tumeur n est pas entièrement résécable (chirurgie incomplète probable) : une chimiothérapie doit être réalisée suivie après 2 à 3 cures d une chirurgie dite d intervalle La cytoréduction après 6 cycles ne peut être envisagée que si la cytoréduction complète après 2 ou 3 cures n est pas possible.
-2- Traitement chirurgical : Buts : Exérèse complète Stadification complète permettant la stadification FIGO Evaluation du résidu tumoral post chirurgie 1 seule voie d abord possible : Laparotomie médiane xypho-pubienne Procédures (1) : Temps diagnostic : cytologie péritonéale première confirmation de la résécabilité biopsies péritonéales multiples Procédures (2) : Temps thérapeutique : exérèse complète Hystérectomie totale Annexectomie bilatérale Lymphadénectomie pelvienne et lombo aortique Appendicectomie Omentectomie Exérèse de toutes les lésions pouvant imposer : Pelvectomie postérieure (résection du rectum), pelvectomie antérieure (résection de la vessie), ou totale (rectum+utérus+vessie) Résections digestives parfois multiples (colon, segment de grêle) Splénectomie Résection du péritoine des coupoles diaphragmatiques Péritonectomie étendue (exérèse de tout le péritoine pelvien ) Exérèse des orifices de trocarts de coelioscopie
Procédures (3) : Temps pronostic La stadification FIGO est histologique post chirurgicale +++ Stadification compète Lymphadénectomie pelvienne bilatérale (iliaque externe et iliaque commune) Lymphadénectomie lombo aortique Omentectomie Biopsies péritonéales multiples Evaluation du résidu post chirurgical Chirurgie complète (R0) Chirurgie incomplète
AU TOTAL PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE 1) CHIRURGIE DU DIAGNOSTIC: Masse annexielle suspecte exploration chirurgicale +++ cœlioscopie Description Cytologie péritonéale Biopsies Exérèse sans contamination péritoine / paroi voire laparotomie Délai entre intervention diagnostique et chirurgie d exérèse le + court possible
2) CHIRURGIE D EXERESE STADIFICATION COMPLETE + CHIRURGIE DE DEBULKING Objectif = résidu tumoral NUL
-3- Chimiothérapie L un des cancers solides les plus chimiosensibles 2 grandes molécules = polychimiothérapie Taxanes Sels de platines En situation adjuvante : Polychimiothérapie adjuvante : 6 cycles associant le Taxol et un Sel de platine En situation néoadjuvante en cas de tumeur non résécable d emblée polychimiothérapie néo adjuvante pendant 2 à 3 cures puis chirurgie d intervalle puis polychimiothérapie adjuvante (3 dernières cures)
- 4- Surveillance
POINTS ESSENTIELS : CANCER DE L OVAIRE Cancer grave car diagnostic souvent tardif : 75 % sont diagnostiqués à un stade avancé (III ou IV de FIGO) Découverte le plus souvent devant un tableau de masse abdomino pelvienne avec ascite, altération de l état général et douleur ou pesanteur pelvienne. Cystadénocarcinome séreux (tumeur épithéliale) Histoire naturelle : extension péritonéale (carcinose péritonéale) et lymphatique Devant toute masse ovarienne suspecte : échographie, TDM thoraco abdomino pelvien + CA 125 puis EXPLORATION CHIRURGICALE Traitement: CHIRURGIE + POLYCHIMIOTHERAPIE Chirurgie: 3 buts: diagnostic, pronostic et thérapeutique. Polychimiothérapie associant une taxane (Taxol) et un Sel de platine 2 situtations : Tumeur résécable d emblée : chirurgie d exérèse complète puis polychimiothérapie Tumeur non résécable : polychimiothérapie néoadjuvante pendant 2 à 3 cures puis chirurgie d intervalle (exérèse totale) puis polychimiothérapie adjuvante Facteur pronostic majeur: CYTOREDUCTION TUMORALE MAXIMALE.
CANCERS VULVAIRES Paris, Mercredi 1 juin 2011 Dr Vanessa CONRI Chirurgie gynécologique et cancérologique CHU de BORDEAUX
CANCER VULVAIRE = 1% des cancers de la femme = 5% des cancers génitaux ++++ Cancer de la femme âgée Survie à 5 ans inférieure à 50% CARCINOME EPIDERMOIDE =90% MELANOME MALIN = 6% ADENOCARCINOME DE LA GLANDE DE BARTHOLIN SARCOME MALADIE DE PAGET INVASIVE
EPIDEMIOLOGIE INCIDENCE EN AUGMENTATION 5 à 8% entre 1960 et 1990 (USA) Augmentation de l espérance de vie MST (HPV oncogènes) ou lésions dysplasiques SURTOUT CHEZ LES FEMMES JEUNES 10% < 40ans Immuno-suppression HPV
DIAGNOSTIC CLINIQUE RETARD FRÉQUENT +++ 40 % au stade III et IV lésions pré-existantes méconnues Automédication Traitements topiques inadaptés Délai avant LA BIOPSIE Localisation particulière LOCALE EXTENSION REGIONALE : Urètre, vagin, anus LYMPHATIQUE: Ganglions inguino-fémoraux puis iliaques Bilatérale si localisation médiane (2 cm) D emblée iliaque si localisation clitoridienne
FACTEURS PRONOSTIQUES LE STATUT GANGLIONNAIRE : Survie à 5 ans : 90% si pn(-) VS 50 à 60% si pn(+) (FDR : Âge, Degré de différenciation, Stade tumoral, Epaisseur tumorale, Degré d invasion en profondeur, Emboles vasculaires ou lymphatiques) LE DIAMETRE LESIONNEL EXTENSION LOCO-REGIONALE / MARGES CHIRURGICALES TYPE HISTOLOGIQUE / DEGRE DE DIFFÉRENCIATION INFILTRATION LIMITES avec marge minimale en mm (8 mm) EMBOLES lymphatiques
BILAN INITIAL et BILAN D EXTENSION EXAMEN CLINIQUE Gynécologique Aires inguinales Biopsies localisées (centrales) Schéma initial et mesure des lésions TDM TAP ou TEP Bilan local IRM, CYSTOSCOPIE - RECTOSCOPIE
THERAPEUTIQUE CHIRURGIE : Traitement standard CIS Vulvectomie superficielle totale / partielle Excision large CANCER INFILTRANT Radical : Vulvectomie totale / Exentération pelvienne Conservateur : Vulvectomie partielle ATTENTION AUX Marges ++++ FDR de rechutes ++++ (au moins 8 mm) + CURAGE INGUINAL si infiltrant RADIOTHERAPIE ADJUVANTE RADIOCHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE
MORBIDITE PSYCHOLOGIQUE Modification de l image corporelle Perte de confiance en soi Dépression Peur GENITALE VULVAIRE : œdème, ulcération, perte de sensibilité URETRALE : brûlure, incontinence, dysurie VAGINALE : étroitesse, difficulté des rapports PERIANALE : constipation,ténesme, incontinence PERINEALE : douleur en position assise prolongée, perte de sensibilité CURAGE INGUINAL PRECOCE (infection,nécrose cutanée, lymphocèle, hernie inguinale) TARDIVE (paresthésie, douleur chronique, lymphoedème)
RADIOTHERAPIE 45-50 gray EFFICACE sur les cancers épidermoïdes MAIS TRÈS MAL TOLÉRÉE Peau fine très vascularisée et sensible Morbidité précoce : Inflammation,sécheresse, douleur, ulcération Morbidité tardive: Étroitesse du vagin, œdème et fibrose souscutanée, nécrose cutanée, pertes, douleur, modification de la sexualité RADIOCHIMIOTHERAPIE SEULE: Stades évolués, Morbidité de la chirurgie inacceptable, Co-morbidité importante NEOADJUVANTE avant chirurgie si proche urètre et anus pour éviter exentération, pb des marges chir
Surveillance Examen clinique tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois et enfin annuel après 5 ans (risque significatif de récidive tardive) RECHUTES: excision large +/- radiothérapie parfois exentérations
Au total MALADIE CURABLE Au prix de traitements lourds de conséquences Patientes âgées et fragiles IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC PRECOCE Traitement conservateur Diminution de la morbidité
Reconstruction vulvaire Souvent nécessaire +++++ Car Chirurgie radicale : défects larges, région difficile 1/3 lésions étendues Fort taux de rechutes locales Différentes techniques chirurgicales décrites Qualités nécessaires en reconstruction vulvaire : fiabilité, reproductibilité, morbidité, technicité et résultat anatomique Population souvent fragile : attention choix reconstruction
Problématique du dépistage des cancers gynécologiques pelviens
Les conditions pour qu une maladie soit dépistable (OMS) Que la maladie soit un problème de santé publique Que l histoire clinique de la maladie s y prête Qu il existe un test de dépistage assez performant en terme de sensibilité et spécificité Qu il existe un test diagnostic applicable en pratique Que le coût du dépistage reste raisonnable
Le cancer de l endomètre Problème de santé publique - 3ème cancer de la femme - Incidence en progression - Faible mortalité
Le cancer de l ovaire Problème de santé publique - 5ème cancer de la femme - Incidence en progression - Forte mortalité
Le cancer du col De moins en moins un problème de santé publique - 8ème cancer de la femme - Incidence en diminution - Mortalité stagnante
L histoire naturelle de la maladie se prête-t-elle au dépistage?
L histoire naturelle du cancer de l endomètre Moment habituel du Dc en dehors de tout dépistage Moment du Dc avec le dépistage Précancéreuse Préclinique Clinique curable Clinique incurable Décès Hyperplasies Microinvasive Stades 1 et 2 Stades 3 et 4 Intensité des traitements curatifs Palliatifs Diagnostic spontané au stade 1 Phases de latence mal connues Guérison le plus souvent Dépistage difficile
L histoire naturelle du cancer de l ovaire Moment habituel du Dc en dehors de tout dépistage Moment du Dc avec le dépistage Précancéreuse Préclinique Clinique curable Clinique incurable Décès Atypies Dysplasie Microinvasive Limitée à L organe Métastases Intensité des traitements curatifs Palliatifs Diagnostic spontané trop tardif Phase de latence inconnue Diagnostic tardif par dépistage Dépistage utile Dépistage difficile Dépistage peu efficace
L histoire naturelle du cancer du col Moment habituel du Dc en dehors de tout dépistage Précancéreuse Préclinique Clinique curable Clinique incurable Décès Dysplasies CIN Micro-invasive Stades IA1, IA2 Moment habituel du dépistage Stades IB, II, III Stades IV Maladie qui se prête remarquablement bien au dépistage : - Dc phases précliniques - Dc phases précancéreuses Traitements peu mutilants Diminution de la fréquence du cancer
Existe-t-il un test de dépistage performant? Pas de test performant pour le cancer de l endomètre ou de l ovaire (échographie, marqueurs) DEPISTAGE INDIVIDUEL recommandé Examen gynécologique ANNUEL Palpation abdominale (recherche augmentation de volume de abdomen) Identifier patientes à risque A suspecter devant toute métrorragie post ménopausique Recherche de SFU ou SFD TV à la recherche d une MLU En cas de femmes à risque familial notamment mutations BRCA1 et 2 ( BRCA1: risque de 39% / BRCA 2: risque de 11%) SURVEILLANCE (à 35 ans: ex, échographie, Ca 125 ANNUELS) Pb compliance + cancers d intervalle Annexectomie bilatérale prophylactique +++
Par contre pour le col +++ cancer dépistable par Frottis cervico-vaginal Technique du frottis Prélèvements classique à la spatule d Ayre Le prélèvement vaginal L'exocol L endocol Frottis en phase liquide Indications du frottis Début et fin Dès les premiers rapports Jusqu à 65 ans Rythme Tous les ans pendant 3 ans, puis tous les 3 ans Tous les ans dans les populations à risque - Immunodéprimées - ATCD de dysplasie