Surveillance de la grippe A (H1N1) 2009 en France : outils et méthodes 26 novembre 2009 L Institut de veille sanitaire (InVS) coordonne la surveillance de la grippe en France notamment celle liée au virus A (H1N1) 2009 et assure la veille internationale de la pandémie. Depuis l apparition du virus A (H1N1) 2009 sur le territoire en avril 2009, l InVS a mis en place des outils de surveillance qu il adapte en fonction de la progression de l épidémie. Depuis la mi-juillet, l InVS dispose de plusieurs indicateurs qui permettent d observer la progression du virus pandémique dans l ensemble de la population. Ces indicateurs, complémentaires les uns des autres sont analysés et permettent de mesurer la circulation du virus sous plusieurs angles, qui sont : 1/ le recours aux soins pour grippe en médecine de ville et à l hôpital 2/ le signalement et le suivi des cas graves hospitalisés 3/ le suivi de la mortalité directement ou indirectement liée au virus A (H1N1) 2009 4/ la surveillance virologique 5/ la surveillance des cas groupés chez des populations à risques 6/ la veille internationale 1/ LE RECOURS AUX SOINS POUR GRIPPE Le réseau Sentinelles Le réseau Sentinelles est animé par l Inserm UMR S 707 et composé de médecins généralistes libéraux volontaires qui signalent les cas de grippe clinique* diagnostiquée chez leurs patients. Toute l année, il estime le nombre hebdomadaire de patients consultant pour une grippe clinique, exprimé en incidence (nombre brut de consultations en France) ou en taux d incidence (nombre de consultations pour grippe clinique pour 100 000 habitants). Le seuil épidémique est calculé selon la méthode «Serfling». Pour estimer le nombre de consultations liées au virus A (H1N1) 2009, le réseau Sentinelles estime le nombre hebdomadaire de consultations pour grippe clinique en excès par rapport aux données des années précédentes soit, pour une semaine donnée, la différence entre le nombre estimé et le nombre attendu (seuil épidémique) de consultations. Cet «excès de consultations» inclut les consultations liées à la grippe A (H1N1) 2009 ainsi que la probable augmentation du recours aux soins en raison du contexte de la forte médiatisation de la pandémie. *Grippe clinique : elle est définie par une fièvre supérieure à 39 C, d apparition brutale avec myalgies et signes respiratoires. Pour en savoir plus, consultez le site internet du réseau Sentinelles : www.sentiweb.org p1
Le réseau des Grog (Groupes régionaux d'observation de la grippe) Animé par la coordination nationale des Grog, ce réseau est composé de médecins généralistes et de pédiatres qui signalent, d octobre à avril, le nombre de patients consultant pour une infection respiratoire aiguë (IRA)*. Chez un échantillonnage de ces patients, ils effectuent des prélèvements rhinopharyngés qui sont adressés à l un des deux Centres nationaux de référence (CNR) des virus Influenzae ou l un des laboratoires de virologie travaillant avec le réseau en vue d un diagnostic de grippe. Le réseau des Grog estime le nombre hebdomadaire de consultations pour IRA par tranche d âge. Depuis septembre 2009, il estime le nombre hebdomadaire de consultations pour IRA liées à la grippe A (H1N1) 2009. Cette estimation est obtenue en appliquant au nombre de consultations pour IRA, le pourcentage de positivité des prélèvements (proportion moyenne sur les deux dernières semaines), luimême calculé en rapportant le nombre de prélèvements positifs pour le virus A (H1N1) 2009 au nombre de prélèvements analysés. *Infection respiratoire aiguë «IRA» : elle est définie par l apparition brutale de signes respiratoires (toux, rhinite, coryza) dans un contexte infectieux aigu (fièvre, asthénie, céphalée, myalgie ). Pour en savoir plus, consultez le site internet du réseau des Grog : www.grog.org A noter : Les incertitudes autour des estimations du nombre de consultations en médecine de ville pour grippe A (H1N1) 2009 issues des réseaux Sentinelles et Grog doivent conduire à interpréter ces résultats avec prudence. Ces deux réseaux reposent sur des définitions de cas différentes, ce qui peut conduire à des divergences entre ces deux estimations. Les associations SOS Médecins Le réseau SOS Médecins regroupe 51 associations réparties sur tout le territoire métropolitain qui participent au Système de surveillance des urgences et des décès (SurSaUD )*. Les données recueillies par ces associations sont transmises à la Cellule de coordination des alertes de l InVS qui les analyse quotidiennement. Dans le cadre de la surveillance de la grippe A (H1N1) 2009, l activité des diagnostics grippe et les motifs d appels évoquant un syndrome grippal (voir définition «grippe clinique» p. 1) sont pris en compte. Ces données sont analysées pour les différentes classes d âge et les différents niveaux géographiques (du national au local). *Le système SurSaUD (Surveillance sanitaire des urgences et des décès) vise une surveillance en temps réel par l enregistrement et l analyse quotidiens de données issues de différents réseaux, Oscour (Organisation de la surveillance coordonnée des urgences), SOS Médecins et des données de mortalité. Les passages aux urgences L InVS recueille quotidiennement les données transmises par les services d accueil des urgences en France, par l intermédiaire du réseau Oscour (Organisation de la surveillance coordonnée des urgences). Mis en place depuis juin 2004, ce réseau comporte actuellement 210 établissements en métropole, 4 établissements sur l île de la Réunion, 1 à Mayotte, 1 en Martinique, 3 en Guadeloupe et 1 en Guyane. Il p2
couvre environ 40 % des passages aux urgences en France et est associé au système de surveillance SOS Médecins dans SurSaUD (voir définition p.2) Dans le cadre de la surveillance de la grippe, l analyse des données permet de suivre la dynamique de l épidémie, à savoir les variations du nombre de patients passant aux urgences avec un diagnostic de grippe. Cette surveillance hospitalière est déclinée par classe d âge et par niveau géographique (national et régionaux). Le nombre des établissements participant au réseau ayant fortement augmenté ces derniers mois, une analyse à hôpitaux constants, sur une partie seulement des établissements métropolitains, permet une comparaison de l épidémie actuelle avec les précédentes épidémies saisonnières. Dans les territoires français ultramarins Dans les Antilles françaises, la surveillance de la grippe est assurée toute l année par des médecins généralistes volontaires en Guadeloupe et en Martinique qui signalent chaque semaine le nombre de patients vus pour un syndrome grippal*. Les données sont transmises à la Cellule interrégionale d épidémiologie (Cire) Antilles-Guyane qui les analyse. Sur l île de La Réunion, la surveillance de la grippe est assurée toute l année par un réseau de médecins sentinelles (médecins généralistes et pédiatres) coordonné par l Observatoire régional de la santé de la Réunion. Chaque semaine, est recueilli le nombre de patients vus pour un syndrome grippal (définition p. 1). La surveillance virologique est assurée par le laboratoire de virologie du Centre hospitalier Félix-Guyon de Saint-Denis (CHFG) et le Centre national de référence (CNR) France Sud. Sur l île de Mayotte, la surveillance est assurée depuis juin 2009 par un réseau de médecins sentinelles répartis sur toute l île, qui rapportent le nombre hebdomadaire de patients consultant pour un syndrome grippal (définition p. 1). *Syndrome grippal : fièvre à début brutal, supérieure à 38 C et toux, associés éventuellement à une dyspnée ou myalgie. 2/ LE SUIVI DES CAS GRAVES HOSPITALISES Tous les cas graves hospitalisés sont signalés à l InVS qui assure un suivi de ces patients jusqu à la sortie du service de réanimation ou jusqu au décès. Une approche descriptive de ces cas permet de mieux comprendre les facteurs de risque de gravité de la grippe A (H1N1) 2009 et d aider à prévenir les complications. Les cas graves sont définis comme les patients suspectés de grippe A (H1N1) 2009 ayant séjourné en unité de soins intensifs, en réanimation ou décédés. 3/ LE SUIVI DE LA MORTALITE Dans le cadre de l épidémie de grippe A (H1N1) 2009, l InVS suit deux indicateurs : la mortalité liée à la grippe A (H1N1) 2009 et la mortalité globale (toutes causes confondues). Ces deux indicateurs reposent sur les informations mentionnées sur le certificat de décès rédigé par le médecin qui constate le décès et enregistré par l état civil de la commune de décès. p3
Décès liés au virus A (H1N1) 2009 La surveillance de la mortalité liée à la grippe A (H1N1) 2009 est organisée en partenariat avec le Centre épidémiologique des décès (CépiDC). Ce système permet de décrire les caractéristiques des patients décédés à l hôpital. Les certificats de décès comportant les mentions «grippe» ou «syndrome grippal» A (H1N1) 2009 sont analysés afin de : - décrire les caractéristiques épidémiologiques des patients décédés de grippe en termes d âge, de sexe et de lieu de décès ; - détecter un changement dans la distribution des âges des personnes les plus touchées par la maladie afin d adapter au plus vite les mesures de contrôle et de suivre l évolution de la pandémie. Impact sur la mortalité globale La mortalité globale (toutes causes confondues) est suivie à partir des données administratives des décès enregistrées par les états civils et transmises quotidiennement par l Insee. Environ 1 000 communes participent à cette surveillance, ce qui couvre 70 % de la mortalité totale française. Ces données n incluent aucune information sur les causes médicales des décès. L indicateur présenté dans le bulletin hebdomadaire de l InVS est le nombre hebdomadaire de décès rapporté à la population (exprimé en nombre de décès pour 100 000 habitants). Il permet de tenir compte de l évolution démographique de la population au cours du temps. Cette surveillance de la mortalité s intègre dans le système de surveillance SurSaUD (voir définition p.2). 4/ LA SURVEILLANCE VIROLOGIQUE La surveillance virologique des virus grippaux en France est coordonnée par les deux Centres nationaux de référence (CNR) de la grippe : CNR du virus Influenzae région Nord à l Institut Pasteur de Paris ; CNR du virus Influenzae région Sud au centre de biologie et de pathologie de Bron. L objectif de la surveillance virologique est de détecter et d isoler précocement les virus grippaux en circulation et d en déterminer les caractéristiques antigéniques. La recherche du virus grippal est réalisée par détection directe, par techniques immunologiques ou par biologie moléculaire (RT-PCR), puis par mise en culture. L identification (sous-typage et caractérisation antigénique) est effectuée par test d inhibition d hémagglutination. La sensibilité des virus grippaux aux antiviraux est testée chaque semaine sur plusieurs dizaines de souches. La détection du virus A (H1N1) 2009 est assurée par des laboratoires du réseau grippe A (une soixantaine en France) qui réalisent sur les prélèvements une RT-PCR du virus A et une RT-PCR du virus A (H1N1) 2009. Les prélèvements dont les résultats des 2 RT-PCR sont discordants sont adressés aux CNR pour analyses supplémentaires. p4
5/ LA SURVEILLANCE DES CAS GROUPES CHEZ DES POPULATIONS A RISQUES L InVS assure également une surveillance des cas groupés de grippe A (H1N1) 2009 chez des populations à risques. Cette surveillance concerne actuellement des collectivités telles que : - les établissements de santé accueillant des personnes à risque de complication (maternités, services de pédiatrie, services accueillant des personnes immunodéprimées) ; - les collectivités de personnes âgées (Etablissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes - Ehpad) ; - les établissements médico-sociaux accueillant des personnes à risque de complications. Episode de cas groupés : survenue d au moins 3 cas en une semaine dans une même collectivité. Pour en savoir plus, consultez le protocole de signalement des cas groupés 6/ LA SURVEILLANCE INTERNATIONALE De manière générale, la gravité d un événement détecté par la veille internationale exercée à l InVS est évaluée sur des informations validées portant sur la morbidité et la mortalité de l agent causal ainsi que sur sa transmissibilité. Pour la pandémie de grippe A (H1N1) 2009, l InVS documente et analyse les éléments qui permettent de suivre l évolution du virus dans le monde. Cette veille internationale repose sur des données qui permettent de suivre : - l extension de l épidémie (temporo-spatiale) : surveillance des syndromes grippaux, nombre de cas confirmés rapportés et estimés par les pays, caractéristiques des vagues épidémiques ; - les caractéristiques des cas dont les cas sévères : selon l âge et le sexe, la proportion des cas hospitalisés, la sévérité des tableaux cliniques, les décès, les facteurs associés à la survenue des cas sévères ou de décès, etc. ; - les caractéristiques virologiques : les taux de positivité aux virus de la grippe dont le virus pandémique, les changements dans le profil de transmission, la résistance aux traitements antiviraux, la mutation dans le génome du virus, les changements dans la virulence ou la pathogénéicité, les conséquences par rapport au traitement et à la vaccination etc. ; - le suivi des mesures de prévention (dont la vaccination) et des traitements. Cette veille repose sur l'analyse des informations disponibles sur les sites ECDC, OMS, CDC, HPA, ASPC, EpiSouth, en étroite collaboration avec les autorités de santé, les instituts de santé publique des différents pays et le réseau de correspondants du Département international et tropical de l InVS, et à partir des outils de veille internationale (GPHIN, Veratect...). Pour en savoir plus sur la veille internationale de l InVS et ses productions sur la grippe pandémique, consultez la note sur la veille internationale de l InVS p5