Diagnostic du cancer de prostate et de sa récidive Le point de vue du radiologue O. Rouvière Service d imagerie urinaire et vasculaire Hôpital E. Herriot, Lyon
Plan 1. Détection du cancer avant biopsie 2. Détection des récidives locales 3. Détection des métastases
1. Détection du cancer avant biopsie Place de l IRM multiparamétrique
Diagnostic classique du cancer de prostate Dans tous les autres organes: détection de lésions suspectes en imagerie puis biopsies Mais pas pour la prostate
Diagnostic classique du cancer de prostate Biopsies «systématiques» en première ligne Risque de rater une tumeur agressive Risque de sur-détection de foyers microscopiques quiescents Sus-estimation du volume et de l agressivité des cancers
Cartographie idéale Position et volume des foyers tumoraux Evaluation de leur agressivité
Comparaison aux pièces de prostatectomie Facteurs influençant le taux de détection en IRM Score de Gleason Gleason 7 mieux détectés Volume tumoral Tumeurs volumineuses mieux détectées Architecture histologique Tumeurs denses mieux détectées qu les tumeurs infiltrantes (1) Rosenkrantz AB et al. J Urol 2012; 187:2032 (2) Bratan F et al. Eur Urol 2013; 23:2019 (3) Kim JY et al. Radiology 2014; 271:435
Bratan F et al. Eur Radiol 2013; 23:2019 175 patients, 346 tumors 104 patients imaged at 3T and 71 at 1.5T Volume (cc) Reader 1 Reader 2 Gleason score 1.5T 5-6 7 8-9 Total 5-6 7 8-9 Total <0.05 36% - - 36% 7% - - 7% 0.05-0.5 33% 54% 100% 38% 23% 46% 100% 29% 0.5-2 50% 93% 100% 81% 36% 89% 100% 75% >2 100% 94% 100% 63% 100% 94% 100% 97% 3T Total 40% 84% 100% 63% 26% 81% 100% 55% <0.05 26% - 0% 25% 16% - 0% 16% 0.05-0.5 26% 71% 100% 37% 26% 64% 100% 35% 0.5-2 57% 83% 87.5% 71% 48% 74% 87.5% 65% >2 63% 100% 100% 95% 50% 100% 100% 91% Total 34% 86% 93% 56% 28% 80% 93% 51%
Gleason 8
IRM avant biopsie? Stratégie 1: sensibiliser les biopsies systématiques IRM positive: biopsies systématiques et ciblées IRM négative: biopsies systématiques Stratégie 2: sensibiliser les biopsies systématiques et éviter des biopsies inutiles IRM positive: biopsies ciblées uniquement IRM négative: pas de biopsie
IRM avant biopsie? Question 1: les biopsies ciblées augmentent-elles le diagnostic des cancers agressifs? Question 2: la VPN de l IRM permet-elle d éviter les biopsies systématiques?
Sensibilisation des biopsies Revue systématique de 15 études utilisant la fusion IRM/écho Les biopsies ciblées détectent un médiane de 9.1% (range:5 16.2%) de cancers agressifs en plus Les biopsies systématiques détectent un médiane de 2.1% (range: 0 12.4%) de cancers agressifs en plus Différence des taux de détection: médiane de 6.8% (range: 0.9 41.4%), toujours en faveur des biopsies ciblées Valerio M et al. Eur Urol 2015; 68:8
Sensibilisation des biopsies Méta-analyse de 16 études comparant biopsies ciblées et systématiques Meilleur taux de détection pour les biopsies ciblées 0.91 [95% CI: 0.87-0.94] versus 0.76 [95% CI: 0.64-0.84] Plus faible taux de détection des cancers non significatifs pour les biopsies ciblées 0.44 [95% CI: 0.26-0.64] versus 0.83 [95% CI: 0.77-0.87] Schoots IG et al. Eur Urol 2015; 67:627
Sensibilisation des biopsies Mais amélioration de la détection des cancers agressifs uniquement chez les patients aux antécédents de biopsies systématiques négatives ATCD de biopsie négative: Sensibilité relative de 1.54 [95% CI: 1.05 2.57] Première biopsie: Sensibilité relative de 1.10 [95% CI: 1.00 1.22] Schoots IG et al. Eur Urol 2015; 67:627
En cas de première biopsie? Deux essais randomisés aux résultats contradictoires Panebianco V et al. Urol Oncol 2015; 33:17.e1 Baco E et al. Eur Urol 2016; 69:149 Deux études multicentriques en cours MRI-FIRST PRECISION
VPN de l IRM Revue systématique sous les auspices de l EAU Prostate Cancer Guideline Panel Objectif: évaluer la VPN de l IRM pour tous cancers et pour les cancers cliniquement signifcatifs (CCS) Reference : biopsie transrectale ou transpérinéale Moldovan P et al. Unpublished
VPN de l IRM Recherche littérature Patients sans ATCD de cancer IRM (T2 + au moins une séquence fonctionnelle) Biopsies systématiques après IRM négative 50 études, 8996 patients VPN pour tous cancers Analyse par patient: 51%-100% Analyse par lobe: 48.4%-70% VPN pour CCS: Analyse par patient: 68.9%-100% Analyse par lobe: 82%-100%
VPN de l IRM Héterogénéité majeure concernant: Les designs d étude Les protocoles d IRM Les définitions d une IRM négative Les définitions des CCS Sélection des patients
Enorme variation de prévalence: - Tous cancers: 13% à 74.7% - CCS : 13.7% à 50.9%
VPN de l IRM Sélection pour méta-analyse Biopsie avec au moins 10 prélèvements IRM avec imagerie de diffusion, Résultats de l IRM présentés sous forme de score à 5 niveaux (Likert or PI-RADS), Défintion d une IRM positive: score 3/5 or 4/5 Analyse par patient Définition du CCS : Gleason 7
Tous cancers / score 3/5 VPN de l IRM
Tous cancers / score 3/5 VPN de l IRM
VPN de l IRM Estimation combinée VPN et VPP PCa Prev NPV PPV 0.30 0.88 (0.77 0.99) 0.43 (0.34 0.53) 0.40 0.82 (0.70 0.94) 0.54 (0.45 0.64) 0.50 0.76 (0.64 0.88) 0.64 (0.55 0.73) 0.60 0.67 (0.56 0.79) 0.73 (0.65 0.80) 0.70 0.57 (0.47 0.67) 0.81 (0.75 0.87) 0.75 0.51 (0.42 0.59) 0.84 (0.79 0.89)
VPN de l IRM VPN pour cancers Gleason 7 Etude Prévalence MRI Neg VPP VPN Score 3/5 Radtke, 2015 0.293 0.270 0.451 0.879
Recommandations de l EAU Première biopsie Nouvelle biopsie (après une biopsie négative)
Pourra-t-on éviter des biopsies inutiles? Nécessité de stratifier le risque de cancer (agressif) à priori Très bas risque: pas d IRM ni de PBP Bas risque: IRM; pas de PBP si IRM négative Haut risque: IRM (pour guider les biopsies); PBP systématiques si IRM négative Hansen NL et al. BJU Int 2016, in press Analyse rétrospective de 514 patients VPN pour cancers Gleason 7 91% si densité de PSA 0.2 ng/ml/ml 71% si densité de PSA >0.2 ng/ml/ml
3. Récidive locale Place de l IRM multiparamétrique
Après prostatectomie radicale Récidive biologique: Deux taux de PSA > 0.2 ng/ml Traitement des récidives locales pures : Radiothérapie avec dose homogène (66 Gy) sur toute la loge de prostatectomie Meilleurs résultats si PSA < 1.0-1.5 ng/ml Intérêt de l'imagerie uniquement si: Technique d imagerie capable de détecter les récidives locales quand le PSA est autour de 0.5 ng/ml Il est prouvé qu un «boost» de radiothérapie sur la récidive fait mieux qu une dose homogène
Récidive: 3 sites: Manchon péri-uréthral Résidus de vésicule séminale Région rétrovésicale L IRM est-elle sensible L IRMmp est-elle sensible si PSA < 0.5 ng/ml? Sensibilité: 13% si PSA < 0.3 ng/ml (1) Sensibilité: 86% si PSA < 0.4 ng/ml (2) Toujours un sujet de recherche.
PSA: 0.44 ng/ml PSA: 0.49 ng/ml
Récidive biologique: PSA > nadir + 2 ng/ml Après radiothérapie Récidive locale après radiothérapie: difficile à traiter Prostatectomie (1) : Efficace mais haute morbidité (incontinence, lésions rectales) Equipe très entraînée Traitements mini-invasifs: HIFU, cryothérapie Morbidité élevée (incontinence, lésions rectales) Intérêt d un traitement focal +++ Curiethérapie focale (1) Nguyen PL et al, Cancer 2007; 110:1417-28 (2) Crouzet S Radiother Oncol 2012; 105:198 (3) Baco E et al, BJUI 2014; 114:532 (4) Cornford P et al, Eur Urol 2016 Aug 31
Après radiothérapie Intérêt de l'imagerie Diagnostic précoce des récidives (guidage des biopsies) Cartographie si HIFU, cryothérapie ou curiethérapie focale
IRM multiparamétrique AUC (par sextant) AUC (par lobe) Lecteur 1 0.87 [0.83-0.91] 0.80 [0.77-0.93] Lecteur 2 0.89 [0.86-0.93] 0.91 [0.85-0.96] Lecteur 3 0.88 [0.84-0.92] 0.82 [0.74-0.91] Lecteur 4 (junior) 0.89 [0.85-0.93] 0.90 [0.84-0.97] Alonzo F et al, Diagn Interv Imaging 2016 ; 97:433-41
4. Récidive métastatique Place de l imagerie
TDM et IRM abdomino-pelvienne Atteinte ganglionnaire Appréciée uniquement sur des critères de taille et de morphologie Sensibilité scanner et IRM < 40% Atteinte osseuse Avantages Métastases ostéocondensantes mais aussi lytiques Sensible pour les métastases viscérales Inconvénients Ne visualise pas les atteintes médullaires pures Peu pratique pour évaluer la réponse tumorale osseus
Un peu de technique Diffusion corps entier Images natives (aspect scintigraphique ) Cartes ADC (quantification) Séquences morphologiques sur le rachis et le bassin T1, T2, STIR, T1 Gado Séquences morphologiques abdomino-pelviennes T2 rapide, T1 gado
Un peu de technique IRM corps-entier Imagerie de diffusion crâne au pelvis Obligatoirement associée à une imagerie morphologique Temps d acquisition: 45-60 mn IRM axiale Séquences centrées uniquement sur rachis et bassin Temps d acquisition: 30-45 mn
Métastases osseuses Méta-analyse de 27 études / analyse par patient Détection des métastases osseuses Sensibilité IRM corps entier: 97% (91-99) PET/CT à la choline: 91% (83-96) Scintigraphie: 79% (73-83) Specificité: IRM corps entier: 95% (90-97) PET/CT à la choline: 99% (93-100) Scintigraphie: 82% (78-85) Shen G, Skeletal Radiol 2014; 43:1503
Métastases ganglionnaires 75 pts avec curage étendu; 37 positifs 1665 ganglions réséqués; 106 positifs Analyse par région: IRM de diffusion: Se=9.5%; PPV=40% PET/CT à la Choline: Se=8.2%; PPV=50% Analyse par patient: IRM de diffusion: Se=36.1%; PPV=86.7% PET/CT à la Choline: Se=18.9%; PPV=63.6% Van den Bergh L et al. Urol Oncol 2015; 33:109.e23
IRM corps entier Très bonnes performances pour la détection des métastases osseuses Médiocre pour les métastases ganglionnaires Particules d oxide de fer?
2. Surveillance active Place de l IRM multiparamétrique
Surveillance active Surveillance active Patients ayant un cancer peu aggressif (sur les biopsies systématiques) Nouvelle biopsie (systématique) de confirmation Puis suivi PSA + biopsies Traitement actif si progression Deux rôles potentiels pour l IRM Sélection des patients au début de la SA Sensibilisation (ou déclenchement de des biopsies de suvi)
IRM et SA Prédiction de présence de cancer agressif chez des patients qualifiables pour la SA mais traités par prostatectomie radicale Méta-analyse de 10 études Probabilité d upgrading (Gleason 7) 43% (291/677) si IRM positive 27% (78/293) si IRM négative Probabilité d upstaging (stage T3) 10% si IRM positive 8% si IRM négative Schoots IG et al. Eur Urol 2015; 67:627
IRM et SA Sensibilisation des biopsies de confirmation ou de suivi: 7 études Taux de reclassification : 39% (18/107) si IRM positive 17% (18/107) si IRM négative Schoots IG et al. Eur Urol 2015; 67:627
L IRM peut-elle remplacer les biopsies de suivi? Patients en SA: prévalence de cancer agressif (très) basse La VPN de l IRM devrait être (très) haute Peu de données
Donc. Recommandations de l EAU Rien.. IRM devrait être recommandée avant la bipsie de confirmation Rôle dans le suivi?