1 L ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE I- DEFINITION L articulation temporo-mandibulaire est une articulation paire qui unit la mandibule au temporal. C est une articulation de type synovial complexe. Elle est de type ellipsoïde prise individuellement et bicondylaire lorsqu on envisage le fonctionnement simultané des deux articulations. C est la seule articulation qui peut se luxer spontanément sans l action d une force extérieure. Du fait de sa complexité de fonctionnement, il n existe actuellement aucun traitement satisfaisant. II- SURFACES ARTICULAIRES Les surfaces articulaires appartiennent d une part à la mandibule, c est le condyle mandibulaire et d autre part au temporal, ce sont le tubercule articulaire et la fosse mandibulaire du temporal. Ces surfaces articulaires sont recouvertes d un fibro-cartilage. SURFACE ARTICULAIRE DU TEMPORAL La surface articulaire du temporal est constituée de deux parties : le tubercule articulaire du temporal et la fosse mandibulaire qui le prolonge en arrière. La fosse mandibulaire est divisée en deux parties par la scissure pétro-tympano-squameuse : une portion antérieure appartenant au temporal et faisant partie intégrante de l articulation temporo-mandibulaire et une partie postérieure, en arrière de la fissure qui appartient à l os tympanal et qui n est pas articulaire. - Le tubercule articulaire du temporal est une saillie transversale arrondie à grand axe transversal. Sur l os sec, celui-ci est convexe dans le sens antéro-postérieur et légèrement concave transversalement. La concavité transversale est comblée sur l os frais par le cartilage articulaire qui rétablit une convexité dans tous les sens du
2 tubercule articulaire. Si la convexité transversale persiste, c est un facteur favorisant des luxations mandibulaires. - La fosse mandibulaire correspond à une partie fortement concave et amincie de l os temporal en arrière du tubercule articulaire. Elle est aussi recouverte de cartilage articulaire. Sa limite postérieure est constituée par la fissure pétrotympano-squameuse. CONDYLE MANDIBULAIRE OU TETE MANDIBULAIRE Il constitue le prolongement postéro-supérieur de la branche mandibulaire. Le condyle est relié à la branche mandibulaire par une zone amincie, le col du condyle. Globalement convexe dans tous les sens a une forme générale ovoïde dont le grand axe est oblique en arrière et en dedans. Les deux axes des condyles droit et gauche se croisent au niveau du 1/3 antérieur du foramen magnum selon un angle de 130 à 140. Dans le sens antéro-postérieur, le condyle présente une convexité irrégulière deux versants : constituant - Un versant antérieur, régulièrement arrondi à grand rayon de courbure, donnant une surface presque plate regardant en avant et en haut. - Un versant postérieur, presque vertical qui forme avec le précédent une crête mousse transversale. Cette partie n est pas fonctionnelle. Dans le sens transversal, le condyle mandibulaire est régulièrement convexe. Par rapport à la branche mandibulaire, le condyle mandibulaire est déjeté en dedans. Au niveau des pôles latéral et médial du condyle (ou processus condylaire) se trouvent une petite éminence : les processus condylaire latéral et médial sur lesquels se fixent le ligament latéral et le ligament médial de l articulation temporo-mandibulaire. III- DISQUE ARTICULAIRE Le disque articulaire partage l articulation en deux compartiments l un supérieur dit discotemporal et l autre inférieur dit condylo-discal. Chacun de ce compartiment est le siège de mouvements particuliers au cours des mouvements mandibulaires. Le compartiment inférieur est le siège des mouvements de rotation pure retrouvés au début de l ouverture buccale et le compartiment supérieur est le siège de mouvement de translation antéro-postérieur lors de la poursuite de l ouverture buccale.
3 TERMINOLOGIE On parle de disque articulaire et non de ménisque. Le mot disque vient du latin «discus», «palet», structure aplatie verticalement et à bord arrondie. Le nom de ménisque vient du grec «meniskos» qui signifie croissant. On parlera donc de disque de l A.T.M. et de ménisque du genou. Au plan fonctionnel, les deux structures ont des rôles différents : - Un ménisque facilite les déplacements articulaires sans être déterminant dans les mouvements. Le disque de l ATM, est actif lors des déplacements, - Le disque de l ATM sépare l articulation en 2, ce n est pas le cas d un ménisque, - Les altérations d un ménisque ne modifient pas totalement la fonction de l articulation ce qui n est pas le cas au niveau de l ATM. CONSTITUTION Le disque est constitué d une trame collagénique disposée de manière variable selon les zones au sein de laquelle se trouvent des protéoglycanes et de l eau. On y trouve aussi : - Du dermatane sulfate dans la matrice extracellulaire, à la périphérie du disque (stricto sensu). Il régulerait l assemblage des fibres de collagène et influerait sur leur résistance, - Dans l épaisseur du disque, on trouve: du chondroïtine sulfate, de l acide hyaluronique, des glucosaminoglycanes (5% du poids du disque) qui jouent un rôle capital dans la rétention de l eau. MORPHOLOGIE On compare la forme générale du disque articulaire à un globule rouge c est-à-dire, aplati verticalement avec un bourrelet périphérique et un centre aminci. Le bourrelet périphérique est d épaisseur irrégulière : le bourrelet postérieur est le plus épais puis, c est le bourrelet antérieur, le bourrelet médial et enfin le bourrelet latéral qui est très peu marqué. Cette lentille bi-concave présente dont 5 zones distinctes :
4 1. La zone discale antérieure ou pré-discale, ne fait pas partie à proprement parler du disque. Appelée par Rees «expansion antérieure du ménisque», elle donne selon de nombreux auteurs (Couly, Gaudy, Gola, Le Toux, Scheffer) insertion aux muscles masséter, temporal et ptérygoïdien latéral. Pour Couly, elle est la continuité histologique du disque mais, en diffère fonctionnellement car elle est riche en corpuscules proprioceptives, 2. Le bourrelet discal antérieur est constitué de fibres de collagène orientées dans les trois directions de l espace. Cette disposition complexe permet au disque de résister aux cisaillements transversaux, 3. La zone intermédiaire dont la structure est voisine de celle du bourrelet antérieur, mais du fait de sa faible épaisseur, les fibres de collagène sont orientées longitudinalement. Cette région est dépourvue de vascularisation et d innervation., 4. Le bourrelet postérieur est le bourrelet le plus important. Il a la même structure que le bourrelet antérieur, 5. La zone bilaminaire présente, comme son nom l indique, après un segment commun, deux feuillets : a. Le feuillet ou lame supérieure. Le feuillet supérieur se dirige verticalement en haut et en arrière pour se terminer sur la lèvre antérieure de la fissure pétro-tympanique. Ce feuillet contient des fibres élastiques qui permettent un rappel postérieur du disque b. Le feuillet inférieur est quant à lui dépourvu de fibres élastiques, les fibres suivent le versant postérieur de condyle mandibulaire pour se fixer au niveau du col. Entre les deux feuillets de la zone bilaminaire se trouve une zone constituée d un tissu fibro-vasculaire de texture lâche alimenté par le plexus ptérygoïdien et la veine maxillaire qui joue un rôle d amortisseur lors du recul mandibulaire. Ce coussin se remplit lors de l ouverture buccale et se vide lors de la fermeture. IV- CAPSULE ARTICULAIRE ET SYNOVIALE CAPSULE La conception classique définit la capsule est classiquement définie comme un manchon fibreux en forme de tronc de cône, d épaisseur variable, entourant l articulation se fixant en haut sur le pourtour de la surface articulaire du temporal et en bas sur le col du condyle.
5 La conception actuelle est qu il n existe pas de capsule entant qu entité fermant l articulation. Ce que l on peut considérer comme capsule est en fait constitué par les muscles et ligaments environnants entre lesquels des fibres complémentaires viennent combler les vides. Il ne s agit pas à proprement parlé d une capsule individualisée. TISSUS SYNOVIAL Il est constitué d une membrane plissée tapissant la face interne des deux cavités articulaires de chaque A.T.M. Il sécrète la synovie (mucine + dialysat de plasma) qui permet le glissement des surfaces articulaires et qui nourrit par imbibition les structures non vascularisées de l articulation comme la partie centrale du disque. Il est constitué d une membrane plissée tapissant la face interne des deux cavités articulaires de chaque A.T.M. Il sécrète la synovie (mucine + dialysat de plasma) qui permet le glissement des surfaces articulaires et qui nourrit par imbibition les structures non vascularisées de l articulation comme la partie centrale du disque. V- SYSTEME LIGAMENTAIRE La stabilité des surfaces articulaires est assurée par un double système ligamentaire : L un dit intrinsèque au voisinage direct de l articulation temporo-mandibulaire, ce sont les ligament latéral et médial. L autre dit extrinsèque, plus à distance complète la stabilisation de l articulation. Ce sont : les ligaments : sphéno-mandibulaire, stylo-mandibulaire et ptérygo-mandibulaire ou raphé ptérygo-mandibulaire. LIGAMENTS INTRINSEQUES Ligament latéral Court épais, fibreux, il a la forme d un éventail ouvert vers le haut. Il est tendu de l arcade Zygomatique jusqu au tubercule condylien latéral. On lui décrit classiquement 2 faisceaux : Postérieur : la corde zygomatico-mandibulaire Antérieur: la bandelette zygomatico-mandibulaire
6 Ligament médial Tendu du bord interne de la fosse mandibulaire au tubercule condylien médial, il est très ténu et se confond avec les insertions du ptérygoïdien latéral sur la face médiale du col du condyle mandibulaire. LIGAMENTS EXTRINSEQUES Ligament Sphéno-mandibulaire Ligament constant de l aponévrose inter-ptérygoïdienne va de l épine du sphénoïde à la lingula et l anti-lingula. Constant et souvent puissant c est un moyen de contention important de l articulation. Ligament stylo-mandibulaire Chez les carnivores, ce ligament est très puissant. Chez l homme, il est constant mais plus gracile. Il joue le rôle d une bande d arrêt lors du mouvement d abaissement mandibulaire en propulsion. Il va du bord antérieur du processus styloïde au bord postérieur de l angle mandibulaire Raphé ptérygo-mandibulaire Extrêmement inconstant, il n est en fait qu un renforcement exceptionnel de l intersection entre l aponévrose buccinatrice et les aponévroses du ptérygoïdien médial et l aponévrose intra-pharyngienne. Quand il existe, il n entrave jamais les mouvements mandibulaires.