Structuration d une filière dans son chaînon d aval JC Daviet PREAMBULE Département de MPR, CHU LIMOGES Conclusions de la conférence de consensus SOFMER médecine de réér ééducation et hémiplh miplégie vasculaire de l adulte, l 1996, Limoges La réér ééducation et la réadaptation am améliorent : L autonomie dans les activités s de la vie quotidienne La prévalence du retour à domicile Ottenbacher et Jannell, Arch Neurol; ; 1993 Stroke Unit Ces conclusions reposent sur l analyse l des nombreux travaux anglo-saxons comparant la prise en charge des entre une unité dédiée e (Stroke( Unit) et un service non spécialis cialisé. 3 Types : aigu, post-aigu, les deux Dans les unités s dédid diées : Le risque de décès d est diminué de 18 %. Les critères res composites tels que le risque de décèsd ou d institutionalisationd institutionalisation,, le risque de décès d s ou de dépendance sont significativement diminués. Ces critères res soulignent le rôle r de l unitl unité dédiée e dans la prévention des incapacités s et du handicap. ANAES 2003, Stroke Unit Trialist s Collaboration (SUTC) 2002 Projet de santé publique en France Améliorer l organisation l des soins et la prise en charge des Création d unités neurovasculaires (UNV) en prenant en compte les deux principes sur lesquels repose l efficacitl efficacité des stroke unit du modèle anglo-saxon : Equipe pluridisciplinaire coordonnée e et dédid diée à la pathologie neurovasculaire aussi bien en phase aigue que post-aigue Intégration de l UNVl dans une filière de soins Inter dépendanced Filière pendance de tous les chaînons de la filière afin d éd éviter les dysfonctionnements et blocages. Soins de suite et de réadaptation r (SSR) : responsabilité déterminante dans la fluidité de la filière Deux orientations sont possibles à partir de l UNVl : MPR ou SSMED (moyen séjour). s La pertinence des critères res d orientationd doit être vérifiv rifiée e dans le cadre d une d évaluation de la performance et de l organisation l du système de soins. 1
FILIERE CIRCULAIRE N DHOS/04/DGS/DGAS/2003/517 du 3 nov 2003 relative à la prise en charge des BUT : «formuler les recommandations afin d améliorer l organisation de l ensemble de la filière, de l alerte à la réinsertion» CIRCULAIRE N DHOS/04/DGS/DGAS/2003/517 du 3 nov 2003 Phase pré-hospitalière Urgence médicale Reconnaître les signes, appeler le 15 Information des médecins et du public Accueil UNV (thrombolyse) ou établissement identifié IRM en urgence si nécessaire CIRCULAIRE N DHOS/04/DGS/DGAS/2003/517 du 3 nov 2003 CIRCULAIRE N DHOS/04/DGS/DGAS/2003/517 du 3 nov 2003 Hospitalisation aigue Unité spécialisée UNV ou hospitalisation de proximité inclus dans la filière UNV : Référence soins, formation, coordination multidisciplinaire sur le plan méd et paraméd. rôle de la MPR en soins aigus astreinte opérationnelle ou permanence médicale AVAL de L HOSPITALISATION AIGUE «AVAL de L HOSPITALISATION AIGUE» La MPR Descriptif du fonctionnement avec projet de soins, objectifs, synthèse, implication du patient, de la famille, sorties thérapeutiques. Les SSMED ou soins polyvalents Justification d une filière de soin spécifique Projet de santé publique développé dans la circulaire ministérielle du 03.11.2003 Deux recommandations: impulser «la structuration de la filière de soins des patients ainsi que l évaluation des structures, des procédures et des résultats» Reconnaissance officielle de la place de la MPR dans la prise en charge des Justification d une filière de soin spécifique Application pratique de ce concept en pays anglo-saxons stroke units: modèle transposé récemment en France sous le nom d unités neuro-vasculaires aigues filière afin de coordonner: les unités de soin concernées, les secteurs impliqués: sanitaire, médicosocial et social 2
Assurer la continuité de la prise en charge: d un peu plus de la moitié des patients qui doivent être transférés de l UNV vers les SSR en particulier la MPR, Dans un travail personnel (2001): 53,3% Avec un double objectif: Individuel: réduire le handicap et la dépendance Organisationnel: assurer la fluidité de la filière Trois phases d intervention: Hospitalisation en aigue: dès le séjour en UNV Hospitalisation en post-aigue en MPR, Post-hospitalisation avec une rééducation et un suivi à domicile dans le cadre d un réseau de soins Unité de Rééducation et qualité des soins Favorise la récupération fonctionnelle et améliore l autonomie dans les AVQ, Augmente la prévalence du retour à domicile, Diminue la durée du séjour hospitalier Ottenbacher et Jannell (1993), conférence de consensus de la SOFMER (Xième Congrès National, Limoges,1996) Unité de Rééducation et organisation de la filière de soin Quatre problèmes pratiques Critères d orientation des malades vers la MPR et les autres SSR, Préparation du retour à domicile Nombre de lits dédiés, Coordination entre l UNV, la MPR et les SSR (1) Critères d orientation Critères d aide à la décision d orientation Rééducation/Réadaptation: ses indications et ses contre-indications Orientation en fonction de «l état clinique des patients et non de considérations d opportunités ou d âge» (circulaire du 03.11.03) (1) Critères d orientation selon la circulaire En MPR: «soins complexes ou quantitativement importants en rééducation et/ou réadaptation», En SSR médicalisés: «besoins de rééducation moindres, des patients polypathologiques trop fatigables», sans environnement de vie 3
(1) critères d orientation Recommandations de la SOFMER Prise en compte du potentiel de récupération de l état cognitif de l aptitude à l effort de l environnement humain et architectural Critères d orientation vers les SSR Critères recommandés sur le plan national Établis sur des populations A appliquer au cas par cas à l échelon individuel Circulaire DHOS/DG/DGAS n 2003-517 du 3 nov 2003 Les critères de décision en MPR 2001 Utilisation de ces critères Potentiel de récupération Facteurs prédictifs précoces du devenir fonctionnel Facteurs prédictifs du devenir fonctionnel Auteur Heinemann 1987 Sheikh 1983 Stineman 1997 Bagg 2002 Counsell 2002 Inouye 2001 Tilling 2001 revue Jongbloed 1986 revue Petit 1997 revue Meijer 2003 age - - -?? déficience motrice Incapacités antérieures incapacités initiales TVS Délais de PEC cognitif (1) Critères d orientation: difficultés Evaluation de ces 4 critères dès la 1ère semaine de séjour dans l UNV Pour ce faire nous avons déterminé les facteurs prédictifs du devenir par le suivi d une cohorte sur un an Et observé leur répartition en fonction de l orientation des patients (1) Critères d orientation Facteurs prédictifs précoces du devenir fonctionnel à 1 an Evaluation en conditions réelles grâce à une enquête d observation de suivi de cohorte, Inclusion à J2 des patients de plus de 18 ans victimes d un 1er hémisphérique, ischémique ou hémorragique, recensés sur une année (PHRC) (1) Critères d orientation Facteurs prédictifs précoces du devenir fonctionnel à 1 an Orientation vers les SSR en appliquant les critères de la SOFMER 4
Inclusion des patients 605 patients 141 (23%) AIT 464 (77%) 105 récidives 20 hémorragies méningées 47 sous tentoriels 339 premiers 292 sus tentoriels 156 inclus Patients orientés vers les SSR 156 patients inclus RAD 41% (64) Rééducation 20% (31) SSR 47% (73) 5 1 décès 12% (19) Moyen séjour Gériatrique 27% (42) Différences entre les patients orientés en SSR ou rentrant directement à domicile Synthèse sur les facteurs prédictifs IM J2 IM J15 IB J2 TVS NFAC J15 Age Seul Transfert en SSR 35 49 24 49% 1.7 69 41% RAD direct 72 78 62 20% 5.5 71 46% p 0.001 0.003 0.002 0.001 0.001 0.87 0.78 IB à un an Décès SSR/RAD direct MPR/MSG RAD initial et secondaire globalement IM IB TVS Age ATCD seul Synthèse sur les facteurs prédictifs SOINS AIGUS Nombre de lits dédiés en SSR RAD direct Pronostic fonctionnel SSR Situation personnelle Flux de patients dans notre CHU sur un an??? Notre étude : 605 PMSI : 1000???? LA VERITE??? MPR MS gér Hommel, rev neurol; 2002, Rundek, neurology;2000 5
Nombre de lits dédiés en SSR Selon la littérature 30 % des nécessiteraient un transfert en SSR dans notre étude 47 % en appliquant les critères d orientation recommandés Nombre de lits de SSR nécessaire pour notre filière En théorie 19 lits de SSR dont 12 de rééducation Selon notre étude 35 lits dont 16 à 22 de rééducation Cette différence ne semblait pas liée à l âge Hommel, rev neurol; 2002, Rundek, neurology;2000 Coordination entre l UNV, l Unité de Rééducation et les autres Unités SSR Le médecin de rééducation 2 à 3 visites par semaine dans l UNV en concertation avec le médecin référent de cette unité Des interventions à la demande dans les autres unités SSR MPR Unité de rééducation URGENCES NEUROLOGIE Unité neurovasculaire Proposition Unité mobile de COORDINATION DOMICILE Moyen séjour gériatrique d une unité de coordination LE RETOUR A DOMICILE «les soins relèvent du médecin traitant et peuvent faire appel aux professionnels de santé libéraux ainsi qu éventuellement à une structure d HAD ou à un réseau de soins, ce qui peu permettre notamment l accès à l ergothérapie» «constitution d un réseau handicap, de nature ville hôpital de façon à pouvoir bénéficier d une mutualisation des compétences» «l HAD ou le réseau proposer la même interdisciplinarité qu en milieu hospitalier..» LE RETOUR A DOMICILE «l HAD ou le réseau proposer la même interdisciplinarité qu en milieu hospitalier..» Evaluation écologique à domicile Evaluation du patient et des aidants Prévention et compensation du handicap Prévention secondaire Eviter certaines hospitalisations MPR Unité de rééducation URGENCES NEUROLOGIE Unité neurovasculaire Proposition Unité mobile de COORDINATION DOMICILE domicile Equipe mobile de rééducation et de suivi à domicile Réseau ville hôpital Moyen séjour gériatrique d une unité mobile de rééducation et de suivi à domicile 6
et post- hospitalisation Conclusion (1) L évolution actuelle de la prise en charge des est à la fois une opportunité et un challenge pour la MPR La MPR doit être présente dans 3 domaines de progrès: Conceptuel et Organisationnel: filière,coordination, équipe mobile Innovations thérapeutiques: techniques orientées vers la tâche, et post- hospitalisation Conclusion (2) Unité de rééducation individualisée Evaluation annuelle des structures, procédures et des résultats 7