Les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques

Les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques Bruno GRANDBASTIEN CHRU de Lille Faculté de Médecine «Henri Warembourg» Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Lille 04/2009-1

Pourquoi s y intéresser? 04/2009-2

SARM VRE EβLSE Pyo CAZ-R MDR E coli CTX-M KpTR A baumannii Ab IpM-R 04/2009-3

Bactéries toto-résistantes 04/2009-4

Contexte Priorités nationales de la LIN (2005-2008) infections de site opératoire résistance aux antibiotiques tableau de bord du risque infectieux Reconduction pour le PROPIN 2009-2012 Plan BMR spécifique proposé par la DGS 04/2009-5

Objectifs 2005-2008 Améliorer les pratiques cliniques (objectif de réduire le risque infectieux) en lien avec les procédures invasives et la fréquence de la résistance bactérienne aux antibiotiques mise à jour des recommandations nationales évaluation du développement et du respect des précautions standard (place de l hygiène des mains et de l usage des SHA) développer des programmes d audit Développer un «usage rationnel» des antibiotiques 04/2009-6

Objectifs 2005-2008 (2) Optimiser la surveillance des IN Développer des indicateurs «de performance» des établissements face au risque infectieux nosocomial infections de site opératoire BMR consommation de SHA consommation antibiotique Développer la qualité de l information données aux «usagers» et au public 04/2009-7

Programme 2005-2008 Objectifs quantifiés à atteindre pour 2008 (1) Le renforcement des structures spécialisées (EOHH) 100% des établissements de santé disposent d une équipe opérationnelle d hygiène hospitalière. 100% des établissements de santé ont fait progresser le score composite évaluant les moyens engagés dans la lutte contre les IN (1 er indicateur). L objectif étant qu il n y ait plus d établissements de santé dans la dernière classe de résultats ICALIN en 2008. Une meilleur observance des recommandations princeps 75% des établissements de santé ont doublé leur consommation annuelle en volume de solutions hydro-alcooliques (utilisée pour l hygiène des mains) (2 ème indicateur). 100% des établissements de santé ont une consommation minimale de 20 litres de solutions hydro-alcooliques pour 1000 jours d hospitalisation. 75% au moins des établissements de santé réalisent des audits de bonnes pratiques. le taux de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) a baissé de 25% dans au moins 75% des établissements (3 ème indicateur). 04/2009-8

Programme 2005-2008 Objectifs quantifiés à atteindre pour 2008 (2) Optimiser le recueil et l utilisation des données de surveillance, généraliser la surveillance des ISO 100% des établissements de santé ayant une activité chirurgicale ont organisé un suivi d un acte «traceur» par principale discipline. l objectif étant qu il n y ait plus d établissements de santé dans la dernière classe de résultats du tableau de bord en 2008 (4 ème indicateur). Priorité au signalement obligatoire des IN «sentinelles» ou particulièrement sévères aux autorités sanitaires 100% des établissements de santé ont organisé le signalement (procédure de signalement affichée, professionnel chargé du signalement nommé selon le R 711-1-14 du Code de la Santé Publique). 04/2009-9

Programme 2005-2008 Objectifs quantifiés à atteindre pour 2008 (3) Bonne utilisation des antibiotiques : Améliorer la qualité de la prise en charge du patient infecté et lutter contre la résistance bactérienne 100% des établissements de santé ont une commission des anti-infectieux. 100 % des hôpitaux ont des protocoles de bon usage des antibiotiques et disposent d un suivi de la consommation des antibiotiques (5 ème indicateur). Améliorer l information des patients sur les risques infectieux liés aux soins 100% d établissement de santé présentent dans le livret d accueil leur programme de lutte contre les infections nosocomiales de l établissement de santé. 100 % des établissements de santé affichent le tableau de bord des IN complet avec les 5 indicateurs. 04/2009-10

Un programme national pour les années à venir Plan global de prévention des infections associées aux soins (IAS) Programme national de prévention des IAS en établissement de santé : PROPIN Programme national de prévention des IAS en établissements médico-sociaux (EHPAD en particulier) Programme de prévention des IAS en milieu libéral 04/2009-11

Orientations du PROPIN 2009-2012 1. Promouvoir une culture partagée de qualité et de sécurité des soins 2. Optimiser le recueil et l utilisation des données de surveillance 3. Anticiper et détecter l émergence d agents pathogènes à potentiel épidémique 4. Maintenir l usager au centre du dispositif 5. Améliorer l organisation du dispositif de prévention des IN 6. Promouvoir la recherche sur les IN 04/2009-12

émergence de pathogènes à potentiel épidémique Améliorer la détection des situations d alerte ou de crise et promouvoir leur gestion coordonnée Renforcer la prévention de la transmission croisée 04/2009-13

Des indicateurs de résultat 5 indicateurs : Bactériémies associées aux CVC en réanimation Infections du site opératoire sur interventions ciblées Accidents avec exposition au sang et liquides biologiques Incidence de SARM incidence des bactériémies à SARM Taux d ERG Base RAISIN 04/2009-14

Des indicateurs de résultat (2) Incidence de SARM Incidence des «infections à SARM» pour 1000 jh, stratifiée par catégorie d établissements Réduction de 25% du P75 national (par CClin?) incidence des bactériémies à SARM (idem) Taux d ERG % d ERG dans l espèce Enterocoocus faecium Inférieur à 1% (source EARSS) 04/2009-15

Comment lire ces indicateurs de résultat? Indicateurs nationaux éventuelle déclinaison par : catégorie d établissement CClin non mesuré à l échelle d un établissement pas de distribution des établissements Bases de référence : RAISIN et réseau EARSS 04/2009-16

Comment lire ces indicateurs Interprétation : exemple du SARM de résultat? Base RAISIN 2007 : taux global = 0,40/1 000 JH et P75 : 0,62/1 000 JH Objectif 2012 : au moins 75% des services ont un taux inférieur ou égal à 0,465/1 00O JH -25% Nombre d'établissements P75 (2012) P75 (2007) Classes de taux d'incidence (/ 1 000 JH) 04/2009-17

Contexte (suite) Priorités nationales de la LIN (2005-2008 et 2009-2012) Position de la France en consommation des antibiotiques 04/2009-18

Niveau de consommation des ATB en Europe (en 2002) Goossens et al., Lancet, 2005, 365 : 579-87 04/2009-19

Consommation antibiotique dans les hôpitaux en 2002 5 DDD per 1000 inh. per day 4 3 2 1 0 LV FI FR HR LU GR EE SI MT PL DK SK HU SE NO 04/2009-20

Evolution de la consommation ATB à l hôpital entre 1997 et 2002 Guillemot D et al. BEH 2004;(32-33) 04/2009-21

Contexte (fin) Priorités nationales de la LIN (2005-2008 et 2009-2012) Position de la France en consommation des antibiotiques Identification de mécanismes de résistance 04/2009-22

Nouvelles résistances : Toujours parmi les premiers! BLSE: 1984 Sirot,, JAC 1987 VRE: 1986 Leclerq,, NEJM 1988 VISA: 1995 Ploy, Lancet 1998 04/2009-23

Les nouvelles résistances Acinetobacter baumannii βlse (VEB-1) 04/2009-24

Définition et réservoirs 04/2009-25

Bien avant la découverte des antibiotiques par l homme.. Nombreux micro-organismes (champignons, bactéries ) présents dans le sol et l eau savaient déjà produire des antibiotiques 04/2009-26

Ainsi, bien avant l apparition de l homme, Bien avant l utilisation des antibiotiques par celui-ci l environnement représentait un réservoir de gènes codant des facteurs de résistance aux antibiotiques 04/2009-27

Utilisation des antibiotiques par l homme L écosystème des antibiotiques aujourd hui Médecine humaine Communauté Hôpital Médecine vétérinaire Environnement Agriculture 04/2009-28

Résistances et médecine vétérinaire S. typhimurium : multir (FQ) ; élevage de porcs (Danemark) S. hadar : résistance FQ ; volaille Campylobacter sp : résistance FQ ; volaille (Espagne +++ ; GB) Entérocoque : vanco-r ; volaille 04/2009-29

Qu est-ce qu une bactérie multirésistante aux antibioitiques? ONERBA : au moins 2 mécanismes de résistance Liens entre BMR et bactéries de l hospitalisme? Liens entre «nosocomial» et «BMR»? 04/2009-30

Nouvelles recommandations pour la prévention de la transmission croisée : cibles microbiologiques Il est fortement recommandé de privilégier le dépistage des agents infectieux «à haut potentiel de transmission croisée», dont les BMR, pour lesquels la transmission croisée joue un rôle essentiel ; le meilleur exemple est le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM). A l inverse, il est fortement recommandé de ne pas privilégier le dépistage des BMR sous la dépendance principale de la pression de sélection ; les premiers représentants en sont les entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases (EBCASE). (R42) 04/2009-31

Pour une liste de BMR? Consensus : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline Entérobactéries βlse Entérocoques résistant aux glycopeptides Selon l écologie Acinetobacter baumannii IPM-R IMP-S isolé Pseudomona aeruginosa??? Enterobacter ou Serratia hyperproducteurs de céphalosporinase NON 04/2009-32

Epidémiologie des BMR 04/2009-33

Prévalence des infections nosocomiales : ENP 2006 Taux de prévalence : 4,97 patients infectés / 100 patients présents > 2 300 établissements, 440 000 lits 96% des lits du public 89% des lits privés Ecologie microbienne : top 5 des micro-organismes Escherichia coli 24,7% Staphylococcus aureus 18,9% Pseudomonas aeruginosa 10,0% Staphylo. coag. négative 6,5% Entérocoque 6,4% Source : ENP 2006, InVS 04/2009-34

Prévalence des infections nosocomiales : ENP 2006 écologie microbienne Source : ENP2006, InVS 04/2009-35

Incidence des infections nosocomiales : Réa-Raisin Incidence des IN en réanimation / SI Taux d incidence : 14,1 patients avec 1 infection (PUL, URI, SAN, CVC) / 100 patients suivis Ecologie microbienne 16 566 patients, de 133 services de réanimation S. aureus 653 isolats dont SARM 48,7% P. aeruginosa 755 isolats dont CAZ-R 26,2% Entérobactéries 1 338 isolats dont βlse 10,4% Source : Réa-RAISIN 04/2009-36

Incidence des infections nosocomiales : Bactériémies nosocomiales-raisin Incidence des bactériémies nosocomiales Taux d incidence : 0,45 BN / 1 000 journées d hospitalisation (n=4 862 BN) Ecologie microbienne 10 000 000 jh, de 286 établissements S. aureus 904 isolats dont SARM 41,4% Klebsiella pneumoniae 296 isolats dont βlse 3,1% Enterobacter cloacae 186 isolats dont βlse 8,6% Enterobacter aerogenes 91 isolats dont βlse 24,2% Escherichia coli 1 011 isolats dont βlse 2,8% P. aeruginosa 291 isolats dont CAZ-R 17,5% Source : Bactériémies-RAISIN 2004 04/2009-37

Incidence de SARM en 2006 Incidence des BMR : BMR-Raisin (1) Taux d incidence : 0,55 isolements / 1 000 journées d hospitalisation (n = 6 054 souches) selon la dicipline MCO Réa SSRLD 0,65 / 1 000 jh 1,91 / 1 000 jh 0,37 / 1 000 jh Incidence de EβLSE en 2006 Taux d incidence : 0,17 isolements / 1 000 journées d hospitalisation (n = 1 845 souches) selon la dicipline MCO Réa SSRLD 0,20 / 1 000 jh 0,86 / 1 000 jh 0,11 / 1 000 jh Source : BMR-RAISIN 2006 04/2009-38

Evolution de l incidence de SARM entre 2003 et 2006 (n=245) : BMR-Raisin (2) Amélioration Aggravation Source : BMR-RAISIN 2006 04/2009-39

Extrapolations nationales nombre de cas annuels de patients avec au moins un prélèvement à visée diagnostique positif à SARM = environ 58 000 à 71 000 par an en France dans les hôpitaux publics et PSPH nombre de cas annuels avec au moins un prélèvement à visée diagnostique positif à EβLSE = environ 14 000 à 18 000 par an dont 700 à 1 200 bactériémies Source : BMR-RAISIN 2006 04/2009-40

Epidémiologie à l échelle européenne 04/2009-41

Réseaux européens : - HELICS / IPSE -EARSS -ESAC EARSS 01/2008 European Centre for Disease Prevention and Control http://www.ecdc.eu.int/ 04/2009-42

Proportions de SARM (/ S aureus) dans les bactériémies Source : IPSE report 2006 04/2009-43

Résistance de S aureus à la meticilline en 2003 en Europe EARSS proportion of invasive isolates resistant to methicillin in 2003 http://www.rivm.nl/earss/ 04/2009-44

Résistance de S aureus à la meticilline en 2004 en Europe proportion of invasive isolates resistant to methicillin in 2004 EARSS http://www.rivm.nl/earss/ 04/2009-45

Evolution de la méticillinorésistance de S aureus en Europe entre 2003 et 2007 Slovénie et France http://www.rivm.nl/earss/ 04/2009-49