Surveillance biologique d'un traitement par AVK I. Pharmacologie des A\/K. La vitamine K intervient dans la synthèse de 4 facteurs de la coagulation (II, VII, IX, X) et de 2 inhibiteurs physiologiques de la coagulation (protéine C et protéine S). Elle transforme les molécules d'acide glutamique de l'extrémité N terminale de la chaîne glycoprotéinique de chacun de ces facteurs en acides gamma carboxyglutamiques, ce qui permet leur fixation sur les surfaces catalytiques phospholipidiques. La vit K est fournie par l'alimentation et synthétisée dans l'intestin par les bactéries saprophytes. En l'absence de vitamine K, la vitesse de coagulation est ralentie. Les AVK ont une action indirecte, préventive, retardée et prolongée. Inhibiteurs des AVK : - Destruction de la flore par les antibiotiques - Modification du transport par l albumine - Interférence avec le métabolisme des protéines de la coagulation - Acide tiénilique - Miconazole Activateurs des AVK : - Héparine - AINS - Anti-agrégants Facteurs individuels : - génétiques : affinité variable des récepteurs hépatiques ou de l albumine aux AVK - personnes âgés : doses plus faibles II. Indications des AVK : -prévention au long cours des thromboses -consolidation de l'effet curatif immédiat de l'héparine Indications INR cible durée de traitement Prévention des complications thrombo-emboliques artérielles et veineuses des cardiopathies emboligènes (FA, valvulopathies mitrales, prothèses valvulaires) 3 à 4.5 (3.7) à vie A..V.K.. 1
Infarctus du myocarde 2 à 3 (2.5) 1-3 mois Traitement des TVP et de l'ep et prévention de leurs récidives, en relais de l'héparine Prévention des TV et de l'ep en chirurgie de hanche Prévention des thromboses sur cathéter 2 à 3 (2.5) 3-6 mois 2 à 3 (2.5) en fonction du risque INR non modifié III. Différents types d'avk diminue. - Le facteur VII (demi-vie la plus courte = 6 h) est le premier facteur dont l'activité - Le facteur II (demi-vie = 60 h) est le dernier facteur a diminuer. - Administration en 1 prise journalière (le soir de préférence), à la même heure. Demi-vie (heures) Durée d action (heures) AVK demi-vie courte Acénocoumarol SINTROM 8-9 24-48 AVK demi-vie longue Fluindione PREVISCAN 30 48 Warfarine COUMADINE 35-45 96-120 Rmq : PINDIONE et APEGMONE retirés du marché (29 Février 2004) IV. Surveillance biologique : Prélèvement: tube citraté - tube prélevé en second - acheminé au laboratoire en moins de 2 h Temps de Quick exprimé en INR - le temps de Quick explore 3 des 4 facteurs vitamine K dépendants ( II, VII, X). - afin de réduire la variabilité interlaboratoire (utilisation de réactifs différents), le TQ est exprimé en INR (International Normalized Ratio). - chaque réactif doit être réétalonné INR = (TQ malade/tq témoin) ISI ISI = Index de Sensibilité International du réactif considéré - chez un sujet non traité, l'inr est égal à 1. A..V.K.. 2
TCA : Utilisé uniquement lors des relais héparine-avk ou au cours des accidents hémorragiques par surdosage Quand réaliser les tests de surveillance - Bilan d'hémostase pré-thérapeutique systématique pour dépister un trouble de la coagulation qui pourrait contre-indiquer le traitement. - Phase d'équilibration : INR tous les 2 à 3 j (en fonction de la demi-vie de AVK) l' afin d'adapter la posologie (dose augmentée ou diminuée de _ à _ cp), jusqu'à l'obtention de l'inr-cible à plusieurs reprises. Equilibrer un traitement par AVK demande au minimum 1 semaine. - Pendant le premier mois : INR toutes les semaines - Pendant le deuxième mois : INR toutes les 2 semaines - Traitement équilibré : INR tous les mois - Contrôle de l'inr 3 jour après introduction ou suppression d'un médicament chez un patient traité par AVK. - Attention : il ne faut pas obtenir l INR dans la zone cible trop tôt V. Accidents hémorragiques des AVK - accidents hémorragiques mortels : 0.25 à 0.8 pour 100 patients-année - hémorragies graves ; 1.1 à 4.9 pour 100 patients-année Survenue des accidents hémorragiques * traumatisme * saignement d'une lésion méconnue (ulcère, fibrome, anévrisme.) * surdosage : le risque hémorragique augmente considérablement lorsque l'inr est supérieur à 5. Contre-indications des AVK * trouble de la coagulation acquis ou congénital * hypertension sévère * insuffisance hépatocellulaire et rénale * chirurgie récente * accident vasculaire cérébral * ulcère gastro-duodénal * hernie hiatale * fibrome utérin hémorragique ème * femme enceinte (risques tératogènes de à la 12 6 ème hémorragiques) * COUMADINE ; seul AVK administrable à la femme allaitante SA et risques A..V.K.. 3
* contre-indications médicamenteuses : acide tiénilique, miconazole Attention au régime alimentaire VI. Modalités du relais héparine-avk : Les AVK sont introduits dès que possible après le début de héparinothérapie l' (1 à 3 j). Administration simultanée jusqu'à que que l'inr > 2 sur 2 contrôles successifs La durée totale du traitement héparinique ne doit en aucun cas être inférieure à 5 jours. SURDOSAGE EN ANTI-VITAMINE K : CONDUITE A TENIR Fiche de transparence AFSSAPS (Presse Med 2001 ; 30 : 325-332) Managing oral anticoagulation tlicrapy (Chest 2001 ; 119S : 22-38) Management ofcouinarin-induced ovcr-coagulation (Dr J Hacmatol 2001 ; 114 : 271-280) Tout INR > 5 doit être communiqué par téléphone au prescripteur Un commentaire doit être inscrit sur Infolam TQ < 10 % : l'inr n'est plus calculé, le risque hémorragique est majeur. Le risque hémorragique croît de manière exponentielle dès que l'inr > 7 Risque plus important: âge > 65 ans, antécédents d'hémorragie digestive, d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance hépatique ou rénale, prise d'autres anti-thrombotiques. INR < 5 Pas de saignement Supprimer la prochaine prise puis réduire les doses Pas de chirurgie prévue ultérieures. 5 < INR < 9 Pas de saignement Supprimer les deux prochaines prises puis réduire les doses ultérieures. INR quotidien. vitamine per os Saignement mineur Chirurgie semi-urgente (délai > 12 heures) Supprimer la prochaine prise et administrer Kl (1 à 2 mgper os). INR quotidien. Arrêt AVK. Administrer vitamine Ki (2 à 4 mg ou 1 à 2 mg IV lente). INR six heures après. Renouveler vitamine Kl si besoin. INR > 9. Pas de saignement Arrêt AVK. Administrer vitamine Kl (3 à 5 mg per os ou saignement mineur ou 2 à 4 mg IV lente). INR six heures après. Renouveler vitamine Kl si besoin. A..V.K.. 4
Reprendre l'avk à dose moindre quand l'inr sera revenu dans la zone thérapeutique. Quelque soit Saignement majeur Arrêt AVK. Administrer vitamine Kl (10 mg IV lente). l'inr Chirurgie urgente Renouveler si nécessaire toutes les 6-12 heures. délai < 12 heures) Selon gravité, KASKADIL et/ou plasma frais congelé Vitamine Kl Roche (cf Vidal) Comprimé (10 mg), solution buvable et injectable (2 mg/0,2 ml nourrisson ou 10 mg/1 ml). Après traitement par de fortes doses de vitamine Kl, l'anti-vitamine K est inefficace pendant plusieurs jours. Utiliser l'héparine et surtout éviter de trop augmenter la posologie de l'avk. Kaskadil (cf Vidal) : Complexe prothrombique humain (PPSB : facteurs II, VII, IX et X) Médicament dérivé du sang délivré par la pharmacie de l'hôpital. La posologie est exprimée en UI de facteur IX. Deux présentations : flacons de 10 ml (250 UI) et de 20 ml (500 UI). La dose recommandée est de 20 à 30 UI/kg en association avec la vitamine Kl. Plasma Frais Congelé Produit sanguin labile délivré par les établissements de transfusion sanguine. A..V.K.. 5