Orthèses de la main rhumatoïde au stade médical.

8 FMC Disponible en ligne sur www.smr.ma Orthèses de la main rhumatoïde au stade médical. Rheumatoid Hand orthosis at medical stage. Saloua Khalfaoui 1, Hafid Arabi 2, Mustapha Benabbou 1, Abderrahmane Jemmouj 1, Soraya Ismaili Alaoui 1, Mohamed Tricha 1, Nadia Taouli 1, Hassane El Mehdaoui 1, Mustapha El Abbassi 1 1 Service de médecine physique et réadaptation, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V, Rabat - Maroc. 2 Service de médecine physique et réadaptation, Hôpital Militaire d Instruction Avicenne, Marrakech - Maroc. Rev Mar Rhum 2013; 25: 8-13 Résumé La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme inflammatoire à composante auto-immune, qui se caractérise par une destruction progressive des structures articulaires et périarticulaires. Les traitements physiques ont une importance potentielle, conjointement et en complément des traitements médicamenteux et chirurgicaux. Leur but principal est de réduire la douleur, de prévenir la perte de fonction et d optimiser la qualité de vie. Les orthèses de main ou de poignet, composantes importantes des protocoles de rééducation de la main rhumatoïde, ont des objectifs thérapeutiques précis et adaptés dans le temps. Leur prescription, leur réalisation et leur utilisation doivent alors être rigoureuses. Mots clés : main rhumatoïde, orthèses, indication. Abstract The rheumatoid arthritis is an inflammatory rheumatism with autoimmune component which is characterized by a progressive destruction of articular and periarticular structures. The physical treatments have a potential importance jointly and in addition to medical and surgery treatments. Their main goal is to reduce the pain, to prevent the loss of function and optimize the quality of life. The hand and wrist orthosis, major components of the protocol of the hand orthosis reeducation, have precise and adapted therapeutic objectives in time. Their prescription, their implementation and also their use have to be strict. Keywords : rheumatoid hand, orthosis, indications. La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme destructeur des articulations (fig1) même si des progrès récents dans la prise en charge médicamenteuse ont permis de limiter l apparition et la progression des lésions structurales. Les traitements physiques ont une importance potentielle, conjointement et en complément des traitements médicamenteux et chirurgicaux. Ils ont pour but principal de réduire la douleur, de prévenir la perte de fonction dans les activités quotidiennes et au travail et d optimiser la qualité de vie [1]. Le pronostic fonctionnel spontané est rapidement mis en jeu avec limitation, destruction et déformations dont les conséquences sont les suivantes: perte de l amplitude articulaire, de force musculaire, Figure 1: main rhumatoïde Correspondance à adresser à : S. Khalfaoui Email : salaouine@hotmail.com

Orthèses de la main rhumatoïde au stade médical 9 d endurance et de capacité aérobie. Cela conduit en quelques années à un handicap parfois majeur avec pour corollaire: diminution des capacités fonctionnelles, perte de la qualité de vie, de l estime de soi, du support social associant perturbations des relations sociales et familiales, réduction du temps de travail, voire une incapacité à travailler, dépendance partielle à totale [2,3]. La réadaptation et la rééducation articulaire figurent parmi les stratégies de traitement proposées. Elles ont longtemps fait appel au repos articulaire, à la rééducation douce le plus souvent passive et en décharge. Le tableau clinique de la polyarthrite rhumatoïde s est modifié ces dix dernières années grâce à un diagnostic plus précoce et des traitements plus efficaces tels que les biothérapies qui permettent de diminuer les poussées inflammatoires et de limiter les déformations [4-6]. Cela a entraîné des modifications dans l indication et l utilisation des orthèses qui sont devenues moins contraignantes, avec un temps de port diminué. Les orthèses fonctionnelles sont réalisées plutôt comme des orthèses de contention avec des matériaux souples et élastiques qui remplacent les orthèses rigides de stabilisation du poignet [7]. Appareillage au stade médical Tout au début, il faut dédramatiser le vécu de la maladie en démontrant au patient qu il lui est possible de gérer en partie sa situation. Il doit apprendre à économiser ses articulations grâce à une éducation gestuelle personnalisée, à l utilisation d aides techniques recommandées par le thérapeute, et par le port d orthèses adéquates. L orthèse de la main est un agent thérapeutique à part entière; il est donc nécessaire de préciser ses indications, de définir les buts thérapeutiques, d établir une description suffisamment précise pour qu elle corresponde dans sa réalisation et dans son utilisation aux objectifs fixés [8]. Les objectifs recherchés au travers d une orthèse sont: - d immobiliser ou de stabiliser une articulation ou un élément anatomique douloureux ou instable ou en cours de cicatrisation; - de corriger ou de prévenir un déficit d amplitude articulaire ou la déformation d une structure anatomique; - de suppléer un déficit moteur; - de favoriser la résorption d une expansion liquidienne sous-cutanée non infectieuse et non tumorale; - de guider la cicatrisation cutanée afin de prévenir la rétraction et l hypertrophie cutanées. Un ou plusieurs effets mécaniques peuvent être appliqués dans une même orthèse (stabilisation, posture statique ou dynamique), limitation d amplitude, compression rigide ou élastique et posture en capacité cutanée maximale. I-Phase initiale:orthèse de repos et de fonction Les orthèses sont indispensables, surtout en période douloureuse et inflammatoire. Elles sont soit globales, soit partielles. Elles sont réalisées sur mesures, à l aide de matériaux plastiques thermoformables (basse température) ou en cuir, ajustées convenablement au galbe physiologique, respectant la meilleure position articulaire souhaitée pour une immobilisation ou une correction adaptée (fig2). Elles doivent être confortables (risque d échec thérapeutique et de rejet par le patient pour le futur), légères, faciles à entretenir, à mettre en place et à enlever. Esthétiques et discrètes, elles seront mieux acceptées et par conséquent portées régulièrement [9, 10]. Au stade précoce de la maladie, seules les orthèses statiques sont efficaces. Suite à la prescription médicale, elles sont délivrées dans les meilleurs délais. Les orthèses de série ne peuvent être qu une solution transitoire en cas d éloignement géographique. Un bilan précis est établi avant toute prescription d appareillage (principalement état inflammatoire, douleur, articulations concernées et fonction) [11, 12, 7]. a- Orthèses statiques de repos poignet-main-doigts longs-pouce, à port nocturne : (fig3) C est l orthèse de base indispensable dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde: elle est longue, statique, propice à la mise au repos antalgique des articulations du poignet, de la main, des doigts longs et du pouce, lors des périodes inflammatoires aigues (pannus synovial); son action préventive sur les déformations n est pas probante. Cette orthèse immobilise temporairement la main et le poignet en position de protection articulaire corrigée. Elle permet un relâchement musculaire qui limite les contraintes articulaires, diminuant ainsi la douleur et l inflammation à court terme [13]. Figure 2 : orthèse d immobilisation Figure 3 : orthèse passive de repos

10 FMC S. Khalfaoui et al. Il s agit d une orthèse longue palmaire qui s étend des deux tiers de l avant-bras en proximal jusqu à l extrémité des doigts en distal. L orthèse peut s arrêter sous P2 (deuxième phalange), dégageant ainsi la pulpe des doigts pour permettre au patient un minimum de préhension. Le poignet est stabilisé en dorsi-flexion à 20, en inclinaison neutre si possible; les doigts sont en légère flexion: métacarpophalangienne (MCP) 50, interphalangienne proximale (IPP) 10 ou libres. La supination du carpe doit être évitée par un bon appui sous le pisiforme, ainsi que par la précision du moulage des arches de la main. La déviation cubitale des doigts est prévenue par une butée sur le bord cubital de l auriculaire. Il n y a pas ou peu de rebord du côté radial de l index, laissant ainsi la place à un éventuel œdème. Il faut en revanche observer un retour du matériau sur le bord radial du 2 ème métacarpien pour contrecarrer l inclinaison radiale du poignet. La colonne du pouce est placée en opposition et antépulsion pour éviter la rétraction de la 1 ère commissure [13]. La fermeture dorsale de l orthèse est assurée par des Velcro*, parfois couplés à des anneaux pour faciliter la pose et le retrait de l appareil. Leur localisation et leur direction contribuent à prévenir et corriger la déviation cubitale des doigts longs, ainsi que la déviation radiale du poignet. Ils doivent toujours être situés en amont ou en aval des articulations, jamais placés au-dessus afin de ne pas les comprimer en cas de poussée inflammatoire. En période de poussée inflammatoire, cette orthèse est portée systématiquement durant la nuit (alternativement de chaque côté ou simultanément), et éventuellement quelques heures par jour lors des moments de repos [13]. b- Orthèse statique de stabilisation du poignet, à port diurne: (fig 4) La polyarthrite rhumatoïde est une pathologie dégénérative évolutive, débutant par une atteinte du poignet, vectrice des déformations secondaires des chaînes digitales. Par conséquent, il est important d appareiller précocement le poignet et la main pour contrarier la luxation postérieure de la tête cubitale, la translation cubitale du carpe et l inclinaison radiale du bloc carpo-métacarpien [14, 15]. L orthèse statique du poignet est un appareillage rigide palmaire, se prolongeant sur les bords radial et cubital, avec une ouverture dorsale entre les deux os de l avantbras placée dans l axe de M3 (parfaite stabilité palmaire). Elle s étend des deux tiers de l avant-bras jusqu à la paume de la main, dégageant ainsi le pli palmaire distal et le pli d opposition du pouce, ce qui autorise la fonction complète des doigts. Le poignet est stabilisé entre 20 et 30 d extension, sans inclinaison latérale [15]. Elle est réalisée en matériau léger ou en cuir (plus résistant et de meilleure longévité). A port diurne, elle se définit comme une orthèse antalgique de protection articulaire contre la désaxation du poignet. Elle aide à une meilleure fonction de la main et du membre supérieur. Elle est souvent indiquée pour la déambulation avec des cannes anglaises. Elle est associée à une orthèse de repos globale à port nocturne [15]. c- Orthèse partielle de repos poignet-pouce C est une orthèse longue, statique, antalgique, spécifique au poignet et à la colonne du pouce. Elle stabilise le poignet, l articulation trapézo-métacarpienne (TM) et la MCP. L articulation IP reste libre, avec une limite distale à la moitié de P1 en face palmaire. Elle a une action préventive sur les déformations ultérieures propres du pouce telle le pouce adductus. Il est important lors du moulage de stabiliser la MCP en flexion à 30 (sans hypercorriger) par rétropulsion du 1er métacarpien. Le patient retrouve une meilleure utilisation de la pouce index car cette mise au repos nocturne améliore la fonction diurne [14]. d- Orthèses partielles de fonction Ce sont des orthèses statiques portées lors des activités et qui ont pour but: - de stabiliser l articulation douloureuse en limitant la course articulaire - d atténuer ainsi la douleur - de suppléer et d améliorer les performances gestuelles. Elles limitent les contraintes articulaires en force et en amplitude lors des préhensions. La durée de port de ces orthèses de fonction est déterminée par l état inflammatoire, la douleur, la nature et le degré d exigence des activités [9]. L orthèse de stabilisation de la colonne du pouce est prescrite en cas d inflammation et de douleur de la colonne du pouce. Cette orthèse stabilise l articulation TM ainsi que la MCP du pouce. Elle s étend du pli de flexion du poignet en proximal à la moitié de P1 du pouce en distal. Le 1 er métacarpien est positionné en opposition-antépulsion, la MCP est stabilisée en flexion 30, ce qui permet la pince pouce-index, et prévient la rétraction de la 1ère commissure

Orthèses de la main rhumatoïde au stade médical 11 limite pas la flexion des doigts; cependant, elle ne corrige pas la luxation palmaire des MCP [17]. Figure 4 : orthèse de stabilisation et l hyperextension MCP en cas de pouce adductus. L orthèse courte de poignet, type poignet de force : Elle stabilise l articulation radiocubitale inférieure, limitant les amplitudes extrêmes en flexion et extension, ainsi que celles en inclinaison radiale et cubitale. Moins encombrante car moins longue que l orthèse de stabilisation classique, elle libère partiellement la paume de la main pour un meilleur recrutement des fléchisseurs lors des gestes douloureux contraignants. Elle a moins d action préventive sur les déformations du poignet. Elle peut être réalisée en cuir, voire en matériel thermoformable [9]. e- Surveillance des orthèses Figure 5 : orthèse de correction En raison de la fragilité cutanée, des poussées inflammatoires et de l évolution des déformations, il est indispensable d évaluer constamment les orthèses lors des consultations pluridisciplinaires. La notion de confort reste essentielle. La surveillance doit être régulière (deux fois par an en moyenne) afin de pouvoir les corriger, voire les remplacer si nécessaire [9]. II-Phase évolutive : orthèses de repos et de correction Les orthèses de correction sont utilisées pour postuler une déformation articulaire ou une raideur. Elles sont le plus souvent statiques, car mieux tolérées que les orthèses dynamiques plus contraignantes, même si ces dernières sont bien adaptées. Elles sont généralement à port diurne lors des activités de la vie quotidienne, et à port nocturne pour les orthèses de repos [7,11,16]. (Fig.5). b-orthèse de correction du col de cygne, dite anneau de Bealsy: (fig 6) La déformation du doigt en col de cygne est mal tolérée par le patient car elle entraîne une gêne fonctionnelle importante dans les prises digitales, pollicidigitales et dans la fermeture des mains. L orthèse doit être réalisée de façon précoce avant la phase irréductible de la déformation. Le but est de limiter à -20 l amplitude d extension de l IPP lors de l ouverture de la main, sans gêner la flexion IPP dans l enroulement global du doigt appareillé. L appareillage est un anneau thermoformé P1 et P2, qui s enroule en huit de part et d autre de l IPP maintenue en flexion à 60 lors du moulage (d où la nomination en orthèse de huit). L orthèse est portée durant les activités journalières pour limiter l aggravation du col de cygne. Il existe des variantes commercialisées, plus esthétiques, réalisées en métaux précieux (principe d une bague) [17]. c-orthèse de correction du doigt en maillet dite tuile de Michon : (fig 7) C est une tuile moulée à la face dorsale de P2 et P3, immobilisant l IPD en extension maximale.elle est fixée au doigt par deux bandelettes d élastoplaste, et est portée six à huit semaines en continu. Cette correction permet d éviter la déformation secondaire en col de cygne, par rééquilibrage du système tendineux des bandelettes de l extenseur [18]. a- orthèse de correction du coup de vent cubital, dite orthèse de Malick Figure 6 : orthèse de stabilisation Figure 7 : orthèse Maillet Elle est formée d un bracelet métacarpien thermoformable, couplé à un retour rigide sur le bord radial de P1 de l index, l articulation MCP étant placée en rectitude. Sur cet auvent radial de P1 et P2 vient se fixer un velcro, dissocié en quatre lanières: chacune vient cravater le bord cubital de chaque doigt long réduisant la déviation cubitale au niveau des MCP par traction douce de P1 vers le versant radial. Légère et fonctionnelle, cette orthèse ne d-orthèses globales de repos: (fig 8, 9) Au niveau du poignet, on peut adapter l orthèse statique poignet-main-doigts-pouce de repos en fonction de l évolution du tableau clinique. Si les fléchisseurs sont atteints, le poignet sera en rectitude ou en légère flexion avec extension des chaînes digitales pour éviter la rétraction des fléchisseurs. Si les extenseurs sont atteints,

12 FMC S. Khalfaoui et al. il faut préférer une extension du poignet supérieure à 20 [18]. Au niveau des chaînes digitales, sont corrigées les déformations en col de cygne, en boutonnière et en coup de vent cubital par des appuis plus marqués. Cependant, il faut faire attention à ce que l orthèse reste bien une orthèse de repos et ne se transforme pas en appareil algique qui voudrait corriger une déformation installée. Une correction moindre est préférable afin que l orthèse soit tolérée, donc portée [18]. étant maintenue passivement, il est conseillé de mobiliser passivement et activement l IPD en flexion afin de faire coulisser les bandelettes terminales et latérales et éviter leur rétraction [19]. L orthèse est composée d un gantelet métacarpien remontant en palmaire et en dorsal jusqu à l IPP du doigt atteint. La MCP reste stabilisée en flexion à 400. L extension de P2 sur P1 est assurée par une lame de Levame fixée en proximal sur le gantelet. La fixation du doigt sur la lame, en distal, est assurée par un velcro à hauteur de P2 [19]. Cette orthèse est à porter la nuit et nécessite une surveillance régulière en fonction des points d appui sur P1 [20]. III-Efficacité et tolérance des orthèses Figure 8,9 : orthèse statique globale e-orthèse dynamique de correction d une boutonnière: (fig 10) Son rôle est prévenir une aggravation de la déformation en corrigeant la raideur articulaire, qui doit être partiellement réductible. Ces déformations en boutonnière (flexion IPP associée à une hyperextension IPD) sont moins gênantes pour le patient car elles n empêchent pas la fermeture des doigts et les prises digitales et pollicidigitales restent possibles. Le but de l orthèse est d assurer une extension de l IPP afin de protéger la bandelette médiane de l extenseur de la distension inflammatoire et de la rupture. Cette mise en extension repositionne latéralement les bandelettes latérales de l extenseur qui se luxent progressivement en palmaire, entraînant une hyperextension de l IPD. L IPP Pour que le patient porte fidèlement son orthèse, il est essentiel que l attelle soit ajustée avec précision, qu elle soit confortable et de belle apparence. À la séance d ajustage, le patient devrait se voir proposer des orthèses de différents styles et fabricants. Les orthèses de repos et fonctionnelles de poignet et main n ont pas démontré leur efficacité thérapeutique dans le traitement non médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde [21]. Elles ont fait la preuve de leur intérêt palliatif : la douleur est réduite lors du port de l orthèse au cours de nombreuses activités ; cependant, le nombre de patients pour lesquels cette douleur est réduite pour toutes les activités est restreint (niveau de preuve 4). Bien que certains suivis de cohorte montrent une évolution favorable dans le temps des amplitudes articulaires des doigts après port d orthèse, aucune étude n a fait à ce jour la preuve d un effet thérapeutique intergroupe des orthèses sur les déficiences articulaires, la fonction et la qualité de vie (niveau de preuve 4). Les effets observés sur l endurance et la performance lors d activités fonctionnelles sont très variables d un patient à l autre (niveau de preuve 4). Le type d orthèse et sa fabrication (manufacture ou sur mesure) n influencent pas les résultats, mais l esthétique, le confort et la facilité d entretien orientent la préférence individuelle du patient (niveau de preuve 4) [21]. - Recommandations proposées: Figure 10 : orthèse anti-boutonnière La prescription d orthèses de repos est recommandée

Orthèses de la main rhumatoïde au stade médical 13 en poussée lors d une atteinte inflammatoire locale des mains (grade C). L orthèse de repos la plus prescrite est l orthèse statique globale de repos poignet-main-doigts. Elle immobilise la nuit ou quelques heures dans la journée les articulations inflammatoires, si possible en position de fonction. En dehors des poussées, l effet préventif présumé des orthèses de repos sur les déformations n est pas démontré. La prescription d orthèses de fonction est recommandée pour faciliter la réalisation des activités quotidiennes (accord professionnel). La prescription d orthèses de correction est recommandée pour corriger certaines déformations potentiellement réductibles (accord professionnel). Les orthèses de correction sont portées pendant les phases de repos et parfois pendant les activités si elles améliorent la fonction [21]. Conclusion En résumé, la prescription d orthèses du poignet et de la main aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde contribue à soulager la douleur, à soutenir les articulations atteintes et à les protéger, à améliorer la stabilité articulaire et à diminuer l inflammation. On devrait envisager l emploi d orthèses dès le début du programme de traitement global; cette intervention peut aider à améliorer la capacité fonctionnelle des personnes atteintes de PR. Il n y a pas une orthèse mais des orthèses de la main rhumatoïde suivant le but recherché, l importance et le siège des déformations. Déclaration d intérêt Les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d intérêt. Références 1. Forestier R, André-Vert J, Guillez P, et al. Polyarthrite rhumatoïde, aspects thérapeutiques hors médicament et chirurgie- aspects médicosociaux et organisationnels. Recommandations de la Haute Autorité de Santé. Rev Rhum 2010; 77:74-81. 2. Gaudin P, Leguen-Gueguen S, Allenet B, et al. 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