LA BIOMECANIQUE DE L ORTHESE

10 rue de la paix et Aristide Briand, 42000 SAINT ETIENNE Tél : 04 77 37 10 58 - Port : 06 86 98 02 56 - mail : mjarias@orange.fr ORGANISME DE FORMATION CONTINUE N d enregistrement 82 02 02011 42 (préfecture Rhône Alpes) LA BIOMECANIQUE DE L ORTHESE LE RESPECT DE LA PHYSIOLOGIE LES TROIS POINTS DE CONTACT LES FORMES D ORTHESES STATIQUES CONCLUSION L APPAREILLAGE DES HEMIPLEGIQUES NE PAS SE TROMPER DE SENSIBILITE GUIDE D APPAREILLAGE JEAN CHRISTOPHE ARIAS ERGOTHERAPEUTE, ORTHOPEDISTE ORTHESISTE MEMBRE TITULAIRE DU GEMMSOR 1

LA CONFECTION D ORTHESES Avant toute confection, se comporter comme des rayons X : ce qui est visible de l extérieur, à la surface de la peau, est le reflet exact de ce qui se passe sous la peau L exemple ci-contre montre ce qu il faut éviter de faire : si les deux thérapeutes semblent satisfaits, le jeune homme l est moins. L orthèse, moulée en supination, lui fait mal dès qu il se remet en position naturelle, c est-à-dire la position indifférente, par conflit entre le plastique rigide et le relier osseux L explication est claire sur cette photo : si des lignes sont parallèles lorsqu elles sont tracées sur un avant-bras en supination, elles se croisent au cours de la pronation Ceci est le reflet exact de ce qui se passe sous la peau : l ulna croise le radius, ce qui permet d associer mobilité et solidité de l avant-bras et du poignet pour les mouvements de prono-supination Les positions de la main Les arches de la main Les lignes de la main Les zones de pression à respecter Particularités biomécaniques LA BIOMECANIQUE POSITION DE REPOS (antalgie) La position de repos : poignet extension entre 10 et 20 Enroulement MP, IPP et IPD, avec plus de flexion sur le 5 ème que le 2 ème Pouce en extension abduction, en dehors du trajet des doigts longs Dans la PR, les MP sont en rectitude 2

POSITION DE FONCTION (stabilisation) La position de fonction : poignet extension entre 30 et 45 maximum Doigts longs plus ouverts, le 5 ème étant dans l alignement du 2 ème Rotation de la colonne du pouce sur sa base POSITION DE FONCTION (faciliter les préhensions) Le pouce est placé en position de préhension, ou position d opposition POSITION INTRINSEQUE (prévention des rétractions) Celle du haut est appelée extrinsèque, ou intrinsèque moins, parce qu elle fait appel à la contraction des muscles insérés dans l avantbras. C est une position d enraidissement, de rétraction capsulomusculo-tendineuse qu il faut à tout prix éviter. Celle du bas, intrinsèque ou intrinsèque plus, fait appel à la contraction des muscles insérés dans la main. C est la position recherchée pour la prévention des rétractions : 20 à 30 d extension poignet, 70 de flexion MP, rectitude IPP IPD, pouce en opposition LES ARCHES Le respect des arches est primordial au cours du moulage des orthèses afin de préserver la fonctionnalité de la main ARCHE EXTERNE Elle oppose le pouce et l index. Cette arche permet l adaptation de la préhension à tous les diamètres des objets. C est celle que l on perd dans les atteintes rhumatismales, et qui peut être objectivée par la prise d une bouteille d un litre et demi (espace ou non au creux de la commissure) ARCHES LONGITUDINALE ET TRANSVERSE DISTALE Elles se recoupent au niveau de la 3 ème MP, ce qui en fait la clé de voute de la main, où se situe 1 doigt du thérapeute pour la préserver au cours du moulage 3

ARCHE TRANSVERSE PROXIMALE Elle oppose les 2 éminences, thénar et hypothénar, et doit être parfaitement moulée pour stabiliser l orthèse, et préserver la fonction du pouce LES LIGNES DE LA MAIN Elles sont les repères qui donnent les limites de l orthèse : En jaune, les plis du poignet En noir, le pli d opposition du pouce En rouge, les plis de flexion MP (main interne et externe) En vert, les plis digitaux. A noter que l on n utilise le premier pli que pour accentuer l arche transverse distale en neurologie centrale LES ZONES DE PRESSION A RISQUE Sur le dos de la main, ce sont les reliefs osseux : styloïdes, MP, IPP et IPD, mais ne pas oublier que le retour veineux superficiel peut être entravé : ne pas trop serrer les velcros A la face palmaire, respecter la 1 ère commissure, le creux de la main, les têtes de MP et les pulpes des doigts LES PARTICULARITES BIOMECANIQUES Au cours de la flexion, les doigts longs convergent vers le scaphoïde. Lors de l extension, ils divergent. Il faut donc vérifier que ces fonctions spécifiques sont préservées par le port de l orthèse ATTITUDES PATHOLOGIQUES PARTICULARITE : L OPPOSITION DU POUCE Lorsque le moulage de l orthèse est effectué en position de fonction, le pouce peut s opposer au 5 ème. S il est fait en position de repos, c est impossible. Cette particularité permet de vérifier le bon positionnement par rapport à l objectif thérapeutique 4

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ORTHESES STATIQUES LES PRINCIPES D APPAREILLAGE Par définition, elles immobilisent le(s)segment(s) concerné(s). Elles répondent à plusieurs objectifs thérapeutiques : Le repos, antalgique anti-inflammatoire La fonction par la stabilisation articulaire La prévention des déformations Dans la mesure où plusieurs orthèses successives seront moulées, elles peuvent être utilisées pour obtenir une récupération d amplitude. La technique est appelée statique progressif La correction d attitude vicieuse COMMENT REUSSIR UNE ORTHESE? Tout d abord, répondre aux objectifs thérapeutiques Faire une analyse «3 points de contacts» Définir le modèle d orthèse Soigner l esthétique de l orthèse OBSERVATION D UNE MAIN PR L examen de la surface de la main permet de constater un état de peau très fragile (peau parchemin) avec un réseau veineux superficiel très apparent, une amyotrophie, et des articulations saillantes : l orthèse doit être confortable, sans épine irritative. Subluxation du poignet (saillie de la styloïde ulnaire) Subluxation des MP. Cols de cygne. Pouce en Z. Coup de vent ulnaire des doigts longs. L orthèse tentera de repositionner l ensemble de la chaine articulaire. L objectif n étant pas la correction à proprement parler, mais plutôt la prévention de l aggravation des déformations associée à l antalgie, l appareillage sera donc moulé en position infra douloureuse THEORIE DES 3 POINTS DE CONTACT Une orthèse comportera au minimum 3 points de contacts appelés appuis contre-appuis. Dans les orthèses circulaires, l appui est réparti sur toute la circonférence, et chaque point s oppose à son extrême 6

EXEMPLES D ORTHESES 3 POINTS Orthèse de Stack pour doigt en maillet Anneau de Beasley pour col de cygne EXEMPLE D ORTHESES 3 POINTS Orthèse en huit pour paralysie médio-ulnaire RESULTAT Les appuis contre-appuis permettent d aller jusqu à la correction, ici par pression au creux de la 1 ère commissure CONTRAINTE La succession d appuis et contre-appuis nécessaire à la stabilisation de l ensemble de la chaîne articulaire oblige à concentrer le maximum de forces au milieu du segment. Il faut donc, pour éviter tout hyper appui, répartir la pression sur cette zone : Les velcros seront donc plus larges au milieu de l orthèse, il faudra mettre plus de matière dans les zones centrales DIFFERENTES FORMES D ORTHESES Parmi les formes, distinguons : Les palmaires Les dorsales ou latérales Les dorso palmaires ou antéro postérieures Les circulaires ORTHESES PALMAIRES Elles ont pour effet la mise au repos. L objectif principal est alors l antalgie : On obtient une décontraction de la musculature qui va soulager la surpression articulaire éventuelle Et également une baisse de l inflammation 7

Orthèse de repos de poignet Orthèse de repos PR : remarquer les anneaux qui facilitent l agrafage/dégrafage Orthèse intrinsèque : compte tenu de l absence de contrainte dans les paralysies flasques ou les besoins de cicatrisation en traumatologie, la forme palmaire est également utilisée pour la confection des orthèses intrinsèques FORME DORSALE OU LATERALE Elles sont utilisées pour tracter, donc récupérer de l amplitude Orthèse fonctionnelle anti inclinaison ulnaire : La languette de plastique sur le bord externe de P1 de l index permet de faire partir un velcro pour ramener ce dernier en inclinaison radiale, et ainsi de suite La forme palmaire n est pas utilisée pour récupérer de l amplitude : Elle provoque des hyper appuis aux extrémités et à la zone centrale Les frictions engendrées par la pression s opposent au mouvement d ouverture Il faut toutefois prendre 2 précautions : Positionner les sangles velcro de manière perpendiculaire au segment et non à l orthèse Parfaitement mouler le plastique pour répartir la pression : la pression maximale autorisée aux extrémités est de 50 Grammes/CM 2 8

BRAS DE LEVIER Selon la théorie de Galilée, c est la plus puissante des formes : elle est donc utilisée pour stabiliser, pour immobiliser et pour récupérer de l amplitude ou corriger EXEMPLES D APPAREILLAGES Fonction poignet Anti équin nocturne Prévention des rétractions LE CIRCUIT FERME Il est surtout utilisé pour l immobilisation en vue de cicatrisation. Il permet éventuellement de faire des corrections. Epicondylite Fracture du scaphoïde Clinodactylie SOIGNER L ESTHETIQUE DE L ORTHESE La qualité du moulage, le soin apporté aux finitions, le confort, la facilité d enfilage, la légèreté sont autant de paramètres qui favoriseront l observance. Qualité du moulage Esthétique 9

Il est fortement conseillé de donner au patient une fiche conseil de port d orthèse, incluant trois types de recommandations : Donner précisément le protocole de port : c est à l orthèse ce que la posologie est au médicament. Détailler l entretien pour permettre au patient d avoir une hygiène correcte. Préciser les précautions d emploi telle la sensibilité à la chaleur où la marche à suivre en cas de velcros qui se décollent. 11

Afin de maintenir le contact avec les prescripteurs, et pour permettre à ces derniers d apporter éventuellement des demandes de changement, il est possible de leur envoyer un compte rendu de confection, soit par courrier, soit par mail selon leur préférence. Il doit comporter : Les nom et prénoms du patient La désignation de l orthèse réalisée Les particularités s il en existe : angles, force de traction Le protocole de port conseillé La date de contrôle de l appareillage : effectué en général une semaine après la confection, cela montre le sérieux du suivi du patient 12

L APPAREILLAGE DES PERSONNES HEMIPLEGIQUES : NE PAS SE TROMPER DE SENSIBILITE SPLINTING FOR THE HEMIPLEGIC PERSONS: DO NOT MAKE A MISTAKE ABOUT SENSIBILITY Mots Clés : Efficacité Innocuité Sensibilité Interprétation Appareillage en neurologie centrale. Key words: Effectiveness Harmlessness Sensory examination Interpretation Splinting in central neurology. Résumé : Depuis de nombreuses années, l idée d appareiller les personnes hémiplégiques hypertoniques est rejetée par la plupart des prescripteurs et des praticiens principalement en raison de réactions réflexes dues à la stimulation de certaines sensibilités. Pourtant, parmi l ensemble des sensibilités, aussi bien profondes que superficielles, toutes n ont pas la même vitesse de réaction et le même degré d accoutumance. Après un passage en revue de ces dernières, nous verrons que la notion de protocole de port a également son importance puisque l orthèse s intègre dans un protocole de prise en charge global, et ne sera pas considérée comme une fin en soi. Summary: For several years, the idea to provide the hypertonic stroke patients with splints is thrown back by most of the doctors and of the therapists mainly because of reactions reflexes caused by the stimulation of certain sensibilities. Nevertheless, there are different sensibilities, as well deep as superficial, and all have not the same reaction speed and the same degree of habituation. After reviewing them, we will see that the indications of splint wearing are also important to consider: the splint becomes integrated into a global treatment program, and will not be regarded as an end in itself. 13

INTRODUCTION L évolution des prises en charges orthétiques de ces dernières années a obligé l ensemble des partenaires (prescripteurs, applicateurs, fabricants, organismes payeurs) à adopter un langage commun pour répondre à deux impératifs : la preuve de l efficacité du traitement, et son innocuité (analyse des risques) Le but de cette recherche est de mettre en évidence l intérêt d utiliser la sensibilité pour l appareillage de la main et du membre supérieur chez le patient hémiplégique. Nous entamerons la démonstration par une définition des différentes sensibilités, qu elles soient superficielles ou profondes, et tenterons d en dégager une hiérarchie dans leur importance. Puis nous mettrons en évidence qu une mauvaise interprétation des sensibilités peut conduire à des aberrations en ce qui concerne l appareillage en neurologie centrale. Cette recherche a été effectuée essentiellement en s appuyant sur la littérature produite par le groupe Bobath en Suisse et en France (Bobath, 1981), ainsi celle de Sylvia Langlois au Canada (Langlois, 1989). Par la suite, nous ferons des propositions pour appareiller les personnes présentant des séquelles d hémiplégie, quel que soit leur degré d atteinte et le moment de la journée. I. DEFINITION ET PHYSIOLOGIE DES SENSIBILITES Il n est pas utile pour le lecteur de se voir infliger un cours entier sur les sensibilités. Il semble nécessaire pourtant, afin de mieux appréhender le sujet, d en évoquer certaines particularités. Nous ne tiendrons compte dans notre propos que des récepteurs sensitifs ou somesthésiques, qui captent les sensibilités extéroceptives ou cutanées et proprioceptives articulaires, et non des récepteurs sensoriels qui ont un rôle subjectif dans notre vie sociale. Les sensibilités, pour la plupart, ont une vocation de protection de l organisme : la douleur permet de s éloigner rapidement du danger par un réflexe de retrait, la proprioception évite la chute, même en cas de somnolence, dès qu un segment ou une partie du corps se trouve dans une position extrême. La proprioception permet par exemple de marcher sans se préoccuper de l endroit où se situent nos pieds, le réflexe favorisant lui une contraction brutale du quadriceps lors du déverrouillage brutal du genou. La plupart des publications divisant sensibilités superficielles et profondes, nous suivrons le même schéma. I.1 Sensibilités superficielles ou extéroceptives Elles comprennent la sensibilité protopathique ou nociceptive, et les sensibilités épicritiques et discriminatives (douleur, chaleur, tact). Les récepteurs se situent dans le derme et l épiderme. Deux éléments sont intéressants à prendre en compte : la vitesse de transmission d une information sensitive (douleur, simple tact ) et l adaptabilité des récepteurs, qui conditionne la durée de l information. En règle générale, plus l information est "vitale", plus elle est transmise rapidement par de grosses fibres myélinisées, et plus cette information périme rapidement pour laisser place à d autres stimuli. 14

L excitation d un territoire sensitif peut donner lieu à des réflexes (réactions involontaires et prévisibles à un stimulus donné), qui peuvent être plus ou moins brutaux selon qu ils sont ou non soumis à la régulation de la réticulée. Ainsi les réflexes basiques sont-ils au service de la fonction : Les réflexes à point de départ cutané au membre supérieur agissent selon un schème de triple flexion, avec inhibition des extenseurs pour augmenter la vitesse du mouvement (innervation réciproque de Sherrington). A l inverse, dans nos civilisations, le réflexe au niveau des membres inférieurs est à visée posturale, la pression engendrée sous le pied stimulant l extension globale cuisse jambe pied (il semblerait que certaines populations présentent des schèmes différents, compte tenu de leurs habitudes posturales accroupies ou en tailleur). Ces mouvements automatiques sont présents dès la naissance, et seront de plus en plus contrôlés par l évolution du cortex, lui-même soumis à l influence régulatrice de la réticulée. Ce réflexe moteur à point de départ cutané est toutefois limité : d une part l effet grasping (réflexe de fermeture de la main lors de la stimulation de la paume) est beaucoup plus important lors du grattage que si une simple pression est exercée, d autre part l information périme rapidement, ce qui entraîne le relâchement de la main. Nous pouvons pressentir dès à présent les différents éléments qui seront intéressants à prendre en compte par la suite dans notre exposé. I.2 Sensibilités profondes et proprioceptives Elles comprennent les sensibilités au poids, à la forme, au mouvement et à la vitesse. Il est utile, pour la compréhension du propos, d affiner les notions de sensibilité profonde et de proprioception, qui sont souvent assimilées pour les cliniciens : nous avons retrouvé de nombreuses définitions de la proprioception, celle qui semble la plus simple à comprendre ayant été donnée par Garsden et Bullock-Saxton (département de physiothérapie, université de Queensland, Brisbane, Australie 1999 1 ) : Fonction de perception de la position d un membre, et utilisation fonctionnelle de cette connaissance. La proprioception ne fait donc pas seulement appel à la sensibilité profonde pour s exercer mais aussi à une intégrité musculaire qui protègera le segment mis en danger (contraction réflexe des péroniers latéraux pour éviter l entorse externe de cheville) Selon Robert Perlan (service chirurgie et santé publique de l université de Calgary, Alberta, Canada) la proprioception se définit comme suit : "capacité de percevoir le mouvement articulaire et le positionnement dans l espace. C est une fonction hautement spécialisée véhiculée par des voies nerveuses spécifiques à partir des récepteurs efférents dans la peau, le muscle, le tendon, le ligament et la capsule articulaire". Elle est diminuée par l âge, les blessures (traumatiques ou rhumatismales), l anesthésie locale et l absorption de certaines substances toxiques. Enfin, la norme NF ISO 8549 (1998) présentant la définition des termes relatifs aux orthèses externes en France propose : Fonction de perception consciente et inconsciente de la position des membres et des contraintes qui leurs sont imposées. Il existe plusieurs localisations des récepteurs de la sensibilité profonde : Les mécanos récepteurs se situent dans les capsules articulaires et les ligaments, et sont chargés de renseigner sur la position, la direction, la vitesse et les variations de pression intra articulaires. Les fuseaux neuro musculaires se situent dans les muscles et sont sensibles à son degré et à sa vitesse d étirement. Les corpuscules de Golgi se situent dans le tendon, ont un seuil de réponse très élevé, et sont chargés par une action inhibitrice brutale de protéger le muscle de lésions en cas de traction trop violente. 15

L appareillage, s il ne semble pas utiliser la sensibilité profonde, allant même jusqu à s y substituer pour obtenir ses effets thérapeutiques, devra par contre tenir compte des contraintes qu il est susceptible d engendrer pour éviter des manifestations non désirées, surtout lorsqu il s agit de réaliser des orthèses en neurologie centrale. Déjà en 1986 Les Dr Wyke (laboratoire neurologique du collège royal des chirurgiens d Angleterre à Londres) et Polack (université Purkine en Slovaquie) dévoilaient les interactions entre les différents récepteurs de la sensibilité profonde. Ils ont analysé les 4 différents types de mécanorécepteurs intra capsulaires (fig. 1) : les trois premiers concernent les différents positionnements, le dernier de type IV ne concernant que le système articulaire nociceptif. Figure 1 : Les mécanorécepteurs intra capsulaires Type Morphologie Localisation Fibre nerveuse correspondante Corpuscules oblongs Capsule articulaire (le Petite myélinisée finement encapsulés plus souvent dans les (6.9 μ) I (100x40 μ) en grappes couches superficielles) de 3 à 6 unités II III IV Corpuscules coniques finement encapsulés (280x120 μ) en grappes de 2 à 4 unités Corpuscule fusiforme finement encapsulé (600x100 μ) Plexus et terminaisons nerveuses libres. Capsule articulaire (le plus souvent dans les couches profondes) Rembourrages articulaires graisseux Ligaments articulaires internes et externes Capsule fibreuse. Rembourrages articulaires graisseux. Parois des vaisseaux sanguins. Moyenne myélinisée (9 à 12 μ) Grosses myélinisées (13 à 17 μ) Très petite myélinisées (2 à 5 μ) Non myélinisées (< 2 μ) Caractéristiques mécaniques Mécano récepteur statique et dynamique. Seuil d excitabilité bas, adaptation lente Mécano récepteur dynamique. Seuil d excitabilité bas. Adaptation rapide. Mécano récepteur dynamique. Seuil d excitabilité élevé. Adaptation très lente. Récepteur nociceptif. Seuil élevé. Non adaptable. Selon leur rôle de protection, ils ont un seuil d excitabilité bas et une adaptabilité rapide ou vice versa. Les récepteurs de type IV n ayant qu un rôle vis-à-vis de l articulation elle-même, ont un seuil d excitabilité élevé et sont non adaptables. Ils ont une interaction avec le motoneurone alpha, ce qui signifie qu en cas de souffrance articulaire au poignet chez un hémiplégique, la personne reproduira son schème de triple flexion de manière incoercible, sans espoir de relâchement. Nous pouvons déduire, à partir de telles observations, quelles seront les sensibilités dont nous devrons obligatoirement tenir compte, et celles qui seront plus accessoires. II. UTILISATION DES DIFFERENTES SENSIBILITES Le mode d action des orthèses de main est essentiellement l immobilisation relative (fig. 2), ce qui pourrait nous faire penser que nous sommes très éloigné de l utilisation de la sensibilité et donc hors sujet. 16

Nous avons pourtant l habitude de tenir compte de(s) sensibilité(s) lors de nos prises en charge rééducatives : nous tentons de rester infra douloureux, nous stimulons certains capteurs etc. Nous devons de même (au cours de la fabrication de l appareillage) être particulièrement attentif à la mise en jeu des différentes sensibilités, à la fois pour atteindre nos objectifs et éviter d être nocif. L étude suivante abordera un domaine très controversé en France : l appareillage du membre supérieur en neurologie centrale. Figure 2 : orthèse de positionnement pour hémiplégique Le modèle présenté dans la figure 2 est antéro-postérieur pour donner plus de force de maintien, selon la théorie des bras de levier. D autre part, le moulage du pouce a été effectué par l extérieur : charge est donnée aux bandes auto agrippantes de tracter la colonne du pouce, évitant ainsi toute friction, et permettant un ajustement du réglage au fur et à mesure que la décontraction s opère. Enfin, une bande auto agrippante maintient l éminence thénar (importance de la tenue de ce point clé de contrôle distal) et évite ainsi l hyper extension de la métacarpo-phalangienne. Le fait que le pouce soit moulé après les doigts longs en rend la confection plus facile, ce qui n est pas du luxe quand on connaît les difficultés importantes auxquelles se heurte l orthésiste si l hypertonie est importante. Comme nous l avons suggéré précédemment, la polémique sur l utilité des orthèses de main chez la personne hémiplégique a tourné en France à l avantage des abstentionnistes, ce qui nous donne l occasion de rencontrer des patients présentant des troubles trophiques sévères, avec des blessures dans la paume de la main provoquées par des ongles non entretenus, l ouverture des doigts étant rendue quasiment impossible du fait de l association hypertonie rétraction des fléchisseurs. Mis à part le fait qu un tel constat devrait faire vaciller des à priori aussi puissants, il est presque toujours admis qu un travail préventif est beaucoup plus aisé qu une lutte contre des éléments défavorables qui vont se rajouter les uns aux autres, rendant la réalisation d un appareillage correct extrêmement complexe (et ce sans parler d esthétique qui devient pratiquement mission impossible). A la résistance s ajoute l appréhension, la douleur, avec bien souvent une odeur de macération épouvantable rendant le stoïcisme de l orthésiste tout à fait héroïque. Nous avons évoqué dans la présentation des sensibilités différents facteurs qui pourraient faire évoluer les convictions des différents spécialistes confrontés à ce sujet : L effet grasping provoqué par la stimulation du territoire sensitif des fléchisseurs (paume de la main) est un phénomène de courte durée, les récepteurs extéroceptifs étant rapidement adaptables. 17

Pour preuve la compilation d essais cliniques faite par Sylvia Langlois : pour essayer de savoir si un modèle d orthèse (palmaire, dorsal, écarteur de doigts, sur cône) était supérieur à un autre, elle a repris les publications de treize auteurs entre 1959 et 1985 : tous décrivent un relâchement du segment appareillé dans les cinq minutes suivant la pose, ce qui prouve que la notion de surface d appui est secondaire (Langlois, 1989). Les fuseaux neuro musculaires (F.N.M.) étirés vont provoquer une contraction musculaire plus ou moins importante selon l atteinte des systèmes inhibiteurs (boucle γ). Toutefois, cette réponse réflexe va rapidement s estomper en raison d une part de la fatigabilité musculaire, et d autre part de la mise en jeu des récepteurs intra tendineux de Golgi : si ces derniers ont un seuil d excitabilité 30 fois plus élevés que les F.N.M., il s abaisse de manière importante lors d une contraction musculaire volontaire ou prolongée de manière involontaire. Ce réflexe myotatique inversé est censé protéger l intégrité muscletendon. Les récepteurs nociceptifs de type IV, qui renseignent sur les contraintes importantes imposées à une articulation, sont non adaptables, et directement en relation avec le motoneurone alpha : cela signifie que tout mauvais positionnement du poignet entraîne un positionnement vicieux de la chaîne articulaire selon le schème propre au patient. Nous voyons donc la nécessité d utiliser "la bonne sensibilité", celle qui en fait est importante : celle étant à l origine du réflexe myotatique ayant une durée courte ne peut revêtir la même importance que celle entraînant un schème irréductible de triple flexion ou de griffe. L idéal est par conséquent de mettre le poignet dans une position neutre, au moins latéralement (les inclinaisons radiale ou ulnaires sont particulièrement nocives), en prenant en compte qu une légère inclinaison ulnaire (ex cubitale) est physiologique. Les adeptes de la méthode Bobath préconisent une extension du poignet de 20, afin d obtenir un effet inhibiteur optimal sur les fléchisseurs extrinsèques (reprise de l étude de Susan Ryerson et Kathin Levit en 1997 par Michèle Gerber, senior instructor BOBATH/IBITA en Suisse) En résumé de ce chapitre, nous pouvons évaluer l importance du respect de la sensibilité, et les risques découlant de l ignorance de certaines données fondamentales : - La sensibilité dont il est nécessaire de tenir compte (pour réaliser un bon appareillage de positionnement pour les personnes présentant une hypertonie consécutive à une hémiplégie) est essentiellement profonde et inconsciente, ses capteurs se situant dans les capsules articulaires (capteurs nociceptifs de type 4 non adaptables). - Les réflexes myotatiques provoqués aussi bien par la stimulation extéroceptive (grasping) que par l étirement du fuseau neuro musculaire, s ils peuvent être très gênants au cours de la confection de l orthèse, ne doivent toutefois pas être mis en avant pour justifier le refus de l orthèse par les thérapeutes : leur caractère spontané et très limité dans le temps n entraîne aucun risque trophique pour le patient, si certaines règles ont par ailleurs été respectées (protection des saillies osseuses, assurance de l absence d atteinte des fonctions supérieures). - Ce risque est celui de l ischémie, puis de la nécrose (escarre), par appui trop important sur une zone trop petite (la pression artérielle en bout de doigt est de l ordre de 35 mm Hg, ce qui par transposition de pression sur le doigt nous donne 50 g/cm²). Cela signifie que toute pression supplémentaire arrête la micro circulation artérielle, avec les conséquences déjà évoquées. Le risque d appui trop important est majoré par l existence de troubles associés, qu ils soient mentaux (d état confusionnel), ou purement mécaniques avec une perte de sensibilité. 18

Ceci impose de trouver pour chaque patient la position qui permet à la fois le plus grand allongement musculaire possible mais évite la mise en tension d éléments fibreux (tendons, capsules) éventuellement déjà enraidis. Pour ce, il est souhaitable d effectuer avant d effectuer l appareillage une manipulation lente et douce du segment concerné pour évaluer les amplitudes qui seront autorisées par la suite dans l orthèse. D autres facteurs nous permettront d adopter définitivement le parti de l appareillage, qu il soit préventif ou curatif : - L absence de mouvements alternatifs provoqués chez le sujet sain par la contraction des agonistes et antagonistes fixe certains muscles en position courte : les fléchisseurs au membre supérieur, et extenseurs aux inférieurs. - Comme l ont démontré les docteurs T.J. KOH et W. HERZOG respectivement des universités de Los Angeles et de Calgary, le muscle adapte automatiquement son nombre de sarcomères à l amplitude du mouvement qu il doit effectuer : cela signifie en clair que plus un membre supérieur est maintenu en flexion, plus le muscle fléchisseur va se raccourcir, avec pour conséquence de solliciter plus rapidement les fuseaux neuro musculaires lors de l ouverture, provoquant ainsi plus rapidement l apparition du réflexe myotatique à l étirement. Ce phénomène est abusivement confondu avec un renforcement de l hypertonie, et peut avoir de nombreuses conséquences entre autre trophiques. - Nous savons par les mêmes auteurs que la posture statique prolongée en allongement maximal d un muscle permet à celui-ci de fabriquer des sarcomères et donc de s allonger. L orthèse, si elle a donc une efficacité préventive maximale lorsqu elle est portée le plus précocement possible (à l apparition de l hypertonie), peut également dans une mesure limitée permettre de résoudre une rétraction musculaire même ancienne, la limite étant le manque d élasticité des tissus à forte proportion de collagène (tendons, capsules, ligaments). - Les protocoles de port de l orthèse (Fig. 2) seront différents selon qu il s agit de travailler en préventif ou en curatif : s il s agit d allonger un muscle fortement rétracté, un port quasi permanent permet de gagner plus rapidement de l amplitude. (T.J. Koh, W. Herzog, université de Waterloo, Canada 1998). Dès que l allongement musculaire maximal est obtenu, et qu il ne subsiste plus qu une raideur articulaire contre laquelle il n existe que des solutions chirurgicales, le port peut devenir identique à celui préconisé lors de la prévention, à savoir uniquement nocturne. Il est parfois nécessaire d associer la prévention nocturne avec une stabilisation diurne du poignet (fig. 3, 4, 5, 6) : l apparition d un schème parasite est souvent du à l impossibilité de contrôler l ensemble de la chaîne articulaire épaule, coude, poignet, main. En isolant l une des articulations, en l occurrence le poignet se situant juste avant l outil de préhension qu est la main, il est possible d éviter en premier lieu la flexion du poignet qui enlève toute force de préhension. Le modèle classique ci-dessous (fig. 3) présente l avantage de préserver un maximum de sensibilité palmaire. 19

Fig. 3 : orthèse fonctionnelle de stabilisation de poignet Il existe des modèles plus enveloppants (fig. 4), s arrêtant au premier pli de flexion digital, dont le but est de décontracter les intrinsèques en travaillant sur les arches de la main. Le fait de mouler l orthèse en prenant soin d écarter les métacarpiens provoque une ouverture des doigts qui facilite le contrôle du mouvement, ce qui dans le cas d une hypertonie quottée en dessous de trois sur l échelle de Held évite la prédominance de la flexion sur l ouverture des doigts. Figure 4 : orthèse de positionnement poignet arches L orthèse est circulaire avec ouverture sur le dos de la main, ce qui rend efficace le blocage du poignet. L extrémité distale permet de prendre appui sur les têtes des métacarpiens, en augmentant le bras de levier pour augmenter les arches. L éminence thénar est maintenue en tant que point clé d inhibition distal, ce qui améliore encore le contrôle de l hypertonie spastique. Si le modèle présenté ci-dessus bloque aussi bien les inclinaisons ulnaires que radiales, d autres plus petits sont posés uniquement d un côté, pour contrarier le mauvais positionnement latéral provoqué par le schème spécifique du patient (Michèle Gerber, senior instructor Bobath/Ibita). Nous pouvons observer la grande surface d appui de l orthèse dans la paume de la main : celle-ci ne gêne en rien l ouverture des doigts, qui est facilitée par le contrôle du poignet et la décontraction des intrinsèques. 20

Figure 5 : contrôle de l inclinaison ulnaire Modèle anti-inclinaison ulnaire : moulé sur le bord radial, elle répond au principe orthétique qui stipule que «pour corriger une attitude vicieuse, il vaut mieux tirer que pousser». Elle dégage l éminence thénar ainsi que le pli de flexion des MP des doigts longs pour faciliter la préhension. Figure 6 : contrôle de l inclinaison radiale Modèle anti-inclinaison radiale : comme les deux précédentes, elle est moulée en plastique à mémoire de 2 mm d épaisseur, et renforcée sur les bords avec des languettes de plastique non perforées de 1.6 mm d épaisseur pour associer solidité à légèreté. La confection de ces modèles à minima est indispensable lors de l apparition d un schème vicieux global au membre supérieur : - L inclinaison ulnaire du poignet entraîne généralement le schème classique de triple flexion : coude, poignet, doigts. - L inclinaison radiale provoque souvent la flexion du coude, l extension du poignet, et la griffe des doigts. CONCLUSION En tant qu enfants spirituels de Descartes, le doute scientifique nous oblige à remettre périodiquement à plat nos certitudes, en tenant compte des avancées de la recherche et des facilités données par Internet pour accéder aux informations. Si bon nombre d informations spécifiques étaient déjà connues (réactions du muscle à l étirement, effet grasping, importance des capteurs intra articulaires) c est bien les recoupements effectués à travers les revues de littérature et les écrits dans les cinq continents qui nous permettent d affiner des idées parfois incomplètes ou même sans fondement. 20

Nous avons constaté pour les orthèses de neurologie centrale que le modèle appliqué était accessoire, tout au moins pour obtenir la décontraction souhaitée, puisque les zones d appui ne sont que secondaires. L essentiel de la valeur du modèle réside en fait dans le bon positionnement de la chaîne articulaire, et principalement celle du poignet. L étape suivante consisterait à effectuer une mise en pratique au sein d établissements spécialisés pour évaluer de manière randomisée l intérêt de la systématisation de l appareillage chez les patients dont l hypertonie évoluerait à terme vers des rétractions et des raideurs articulaires extrêmes, ou même chez ceux dont le seul déficit consiste à avoir des difficultés de contrôle du geste par instabilité du poignet : ainsi l expérience professionnelle permettrait de faire évoluer l enseignement qui reste axé autour du surtout pas d appareillage en cas d hypertonie. Jean Christophe ARIAS Ergothérapeute, Orthopédiste orthésiste. Membre titulaire du GEMMSOR PHOTOS D ORTHESES COAPTATION SCAPULO HUMERALE POSITIONNEMENT SANS POUCE 21

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GUIDE PRATIQUE D APPAREILLAGE ORTHETIQUE 23

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