blog.les-cahiers.com Jean-Luc Renevier Rhumatologue (Mantes-la-ville) Expert-visiteur de la Haute Autorité de Santé La mauvaise prise en charge de la pathologie traumatique de la cheville entraîne des séquelles difficiles à traiter. 20 Arthrose, instabilité chronique de la cheville Quelle place pour une orthèse? Que ce soit une arthrose tibiotalienne ou une instabilité de la cheville, la conséquence est la même : une douleur parfois invalidante à la marche, de type mécanique, empêchant toute activité physique et sportive. À partir d un cas clinique à la fin de cet article, quelle prise en charge peut-on proposer par des moyens orthopédiques chez un patient présentant une cheville douloureuse et instable à la suite d une arthrose ou d une instabilité chronique, séquellaire habituellement d entorses à répétition? La chirurgie n étant souvent pas la réponse attendue L articulation tibio-talienne ou talo-crurale shutterstock Les articulations de la cheville comprennent l os de la cheville ainsi que ceux qui se trouvent à l extrémité inférieure de la jambe. Le maintien de ces os est assuré par des ligaments qui ont également pour rôle de soutenir les muscles et les tissus qui à leur tour interviennent pour propulser le corps grâce à des mouvements harmonieux du membre inférieur. Les cahiers deuxième trimestre 2015
Réagissez en ligne! Pour participer à la discussion autour de cet article, il suffit de vous rendre à l adresse indiquée en bord de page. blog.les-cahiers.com Très solides, ces articulations fonctionnent à la manière d une charnière quand nous effectuons un pas, supportant près du double du poids de notre corps en position debout et jusqu à huit fois plus le poids de notre corps pendant la course. Structure complexe, la cheville est apte à encaisser d importants stress dus à des accidents ou des blessures pouvant survenir au fil du temps. Néanmoins, quand des accidents surviennent, ou lors du vieillissement des structures osseuses, cartilagineuses, ligamentaires et tendineuses, des déformations et une instabilité s installent qui seront plus ou moins importantes selon la morphologie du pied. L articulation tibio-talienne ou talo-crurale : c est là où tout se joue! Cette articulation présente une forme particulière en mortaise qui lui donne sa résistance en limitant essentiellement le mouvement dans une flexion-extension. De plus, le cartilage recouvrant l articulation est particulièrement dense et résistant. L arthrose de cheville et l instabilité chronique L arthrose tibio-talienne : elle est rarement primitive. Le plus souvent, elle fait suite à une lésion articulaire traumatique ancienne (classiquement, une fracture bi ou trimalléolaire). Il existe des formes centrées habituellement bien tolérées pendant de nombreuses années et des formes excentrées avec souvent une double origine, talo-crurale et sub-talaire que nous ne traiterons pas ici. Instabilité chronique : le mode d instabilité est sous la dépendance de contraintes frontales et horizontales avec une résultante de type rotatoire assurant l équilibre. Si la prise en charge de l arthrose talocrurale et de l instabilité chronique est complexe, la place de la chirurgie doit rester modeste. Le traitement médical classiquement comporte des moyens médicamenteux et non médicamenteux. Parmi ces derniers, la physiothérapie, la kinésithérapie ont une place importante mais certans préconisent aussi des orthèses correctrices, amortissantes ou semi-rigides Mais qu en est-il en pratique? Une pauvreté de la littérature médicale Curieusement, la revue de la littérature est pauvre sur ce sujet On trouve en fait de très nombreux articles sur les entorses aiguës et subaiguës mais pas grand-chose sur les instabilités chroniques et quasiment rien sur l arthrose de cheville et orthèses >>> 21 www.les-cahiers.com
blog.les-cahiers.com 22 Quid des orthèses semi-rigides de cheville? Un des premiers travaux avec une méthodologie «acceptable» (mais de puissance statistique faible car peu de patients) date de 1993. L idée était de mesurer l influence d une orthèse de cheville semi-rigide (de l époque!) sur les symptômes d instabilité de cheville mesurée par stéréophotogrammétrie (procédé utilisant la stéréoscopie et permettant de transformer des photographies aériennes en cartes topographiques). Les auteurs ont mesuré chez 14 patients la réduction éventuelle des mouvements de rotation de l astragale ou talus et du calcanéum avec et sans orthèse. Ils ont montré effectivement une réduction significative de la flexion plantaire, rotation interne et varus de l astragale et du calcanéum lorsque l orthèse est appliquée. Les résultats de cette étude suggèrent que l orthèse semi-rigide pourrait fournir suffisamment caligaloc de Bauerfeind (orthèse de la cheville et du pied) de soutien externe pour éviter les récidives des entorses de cheville et d éviter les reconstructions ligamentaires [1]. En 1997, une approche un peu similaire a été réalisée chez 22 patients [2] montrant qu une orthèse semi-rigide pouvait être bénéfique pour réduire la fréquence des blessures en cas d instabilité chronique de la cheville. Cette action pourrait d ailleurs être liée à l amélioration des sensations de positionnement de la cheville par stimulation des récepteurs de la peau [3]. En 2012, vingt joueurs de basket-ball avec une instabilité chronique de cheville et quinze athlètes sans instabilité se sont portés volontaires pour participer à un travail expérimental. En effet, l entorse de la cheville est l une des blessures les plus courantes chez ces athlètes et l instabilité séquellaire pouvant en résulter est responsable d une baisse des performances physiques. La prévention de blessures ultérieures aggravantes est donc une préoccupation et l utilisation d une orthèse de cheville, un moyen pour réduire le nombre de blessures à la cheville. La présente étude visait à étudier les effets d orthèses de cheville sur la stabilité posturale chez les athlètes avec instabilité chronique de la cheville [6]. Les analyses statistiques ont révélé un effet significatif de soutien de la cheville sur la stabilité posturale dans les deux groupes et les résultats indiquent qu il n y avait pas de différence significative entre les groupes. Les auteurs ont conclu que les orthèses améliorent la stabilité posturale et peuvent prévenir ainsi les blessures ultérieures. Les cahiers deuxième trimestre 2015
shutterstock Malheureusement, on constate que dans aucun des travaux sus-cités, on ne parle d amélioration de la douleur qui reste quand même le principal objectif lors de la prise en charge Quid du «taping»? En 2008, avec l arrivée de la mode du «taping», des chercheurs ont réalisé une revue de la littérature afin d étudier les effets de la réadaptation proprioceptive et des techniques de «taping» sur l instabilité chronique de la cheville [4]. Ainsi, neuf études ont examiné les effets de l entraînement physique proprioceptif et quatre études ont étudié les effets du «taping». Cependant, en raison des différences de méthodologie et de la qualité médiocre des études, aucune recommandation spécifique pratique ne peut être faite, aussi bien pour la rédaptation que pour le «taping». Et comme souvent après une revue de la littérature, les auteurs concluent que d autres essais cliniques de haute qualité méthodologique sont nécessaires pour mettre en avant des éléments de preuve significative permettant d aider les thérapeutes dans le choix de stratégies appropriées et efficaces dans la gestion des instabilités chroniques de cheville Il en ressort quand même, comme l a montré aussi Delahunt en 2010 [5], que le «taping» rassurait les participants ayant une instabilité chronique de cheville mais n apportait aucun changement sur leur stabilité posturale dynamique. Le «taping» aurait donc un effet purement «psychologique». Quid des orthèses plantaires? Un travail récent s est intéressé aux instabilités chroniques de cheville [7]. En partant du principe qu il existe deux grandes causes responsables d une instabilité chronique de la cheville : une cause mécanique causée par les lésions ligamentaires répétées [8], et une cause par instabilité fonctionnelle causée par la perte de contrôle neuromusculaire après une blessure [9]. Les auteurs ont comparé l utilisation d orthèses plantaires et la rééducation proprioceptive chez des athlètes avec une instabilité chronique de cheville. Cette recherche a été effectuée chez 50 athlètes masculins pendant 4 semaines. Leur âge était compris entre 17 et 32 ans. En termes de sports pratiqués, 36 étaient des joueurs de football, 3 étaient des joueurs de volley-ball, 1 était un joueur de tennis, et 1 était un judoka. Leur taille moyenne était de 178 cm pour un poids moyen de 72 kg... >>> blog.les-cahiers.com 23 www.les-cahiers.com
blog.les-cahiers.com 24 shutterstock >>> L angle entre l avant-pied et l arrièrepied et l angle de position de repos du calcanéum ont été mesurés lors de l évaluation biomécanique du pied. Cette étude a mis en évidence chez ces athlètes avec une instabilité chronique de la cheville, et qui avaient porté des orthèses plantaires pendant quatre semaines, une amélioration de leurs capacités proprioceptives mais ni plus ni moins qu avec des excercices de rééducation. En revanche, et c est intéressant, cette étude a aussi démontré que les effets bénéfiques des orthèses plantaires diminuent une fois les orthèses enlevées, même après une utilisation durant plusieurs semaines. Paradoxalement, il n existe pas d études publiées sur le traitement de l arthrose talo-crurale avec des orthèses plantaires ou une chevillière Et la plupart des études anciennes ou récentes sont réalisées sur des athlètes : ce qui est loin de la «vraie vie» car tous nos patients ne font pas 178 cm pour 72 kg! Enfin, on ne retrouve aucune publication sur l amélioration des douleurs en utilisant un traitement orthopédique. Alors comment faire avec un patient dans la vraie vie? Voici l exemple d un patient vu en consultation. Il s agit d un homme de 56 ans, mesurant 172 cm pour 85 kg, agriculteur toujours en activité et qui a présenté une fracture bi-malléollaire de cheville droite il y a maintenant 18 ans, traitée par immobilisation plâtrée. Son médecin traitant me l adresse afin de réaliser une «infiltration» souhaitée aussi par le patient car il a mal tous les jours depuis quelques mois, ne peut plus monter et descendre facilement de son tracteur et peine à marcher. Effectivement, il marche avec une boiterie à droite liée à une raideur modérée de l articulation tibio-talienne. shutterstock Les cahiers deuxième trimestre 2015
Photo 1 À l examen en décubitus, on note un discret empâtement de la cheville droite (photo 1) et il existe une raideur d environ 50 % par rapport au côté gauche avec d après le patient, une «impression que le pied va se tordre» que l on peut traduire comme un défaut probable de proprioception avec instabilité Le patient apporte des radiographies récentes qui montrent un net pincement de l interligne tibio-tarsien avec une condensation de l os sous-chondral mais sans avoir l impression d un stade très évolué En revanche, les images de son IRM font apparaître des «dégâts» importants avec des géodes et un œdème de l os souschondral traduisant une souffrance osseuse. >>> blog.les-cahiers.com 25 www.les-cahiers.com
blog.les-cahiers.com 26 >>> Le pincement de l interligne et l absence d épanchement intra-articulaire rendent illusoire ou peu probable l efficacité d une infiltration de corticoïdes ou d acide hyaluronique (cette injection n étant pas remboursée dans cette indication). Le jeune âge, l activité professionnelle et l existence d une mobilité limitée, contreindiquent une chirurgie de type arthrodèse ou prothèse Il faut donc trouver un(e) orthopédisteorthésiste qui délivrera dans un premier temps une orthèse semi-rigide, confortable, que le patient pourra porter toute la journée sans risque pour la peau, pouvant être mise avec des bottes en caoutchouc ou des sabots Dans un deuxième temps, il sera toujours possible de faire faire une orthèse semirigide sur-mesure si l orthèse de série ne convient pas. À bon entendeur! attelle stabilisatrice de cheville malleo dynastab thuasne Les cahiers deuxième trimestre 2015
Références 1. Löfvenberg R, Kärrholm J. The influence of an ankle orthosis on the talar and calcaneal motions in chronic lateral instability of the ankle. A stereophotogrammetric analysis. Am J Sports Med. 1993 Mar-Apr;21(2): 224-30. 2. Hartsell HD, Spaulding SJ. Effectiveness of external orthotic support on passive soft tissue resistance of the chronically unstable ankle. Foot Ankle Int. 1997 Mar;18(3): 144-50. 3. Feuerbach JW, Grabiner MD, Koh TJ, Weiker GG. Effect of an ankle orthosis and ankle ligament anesthesia on ankle joint proprioception. Am J Sports Med. 1994;22: 223-9. 4. Hughes T, Rochester P. The effects of proprioceptive exercise and taping on proprioception in subjects with functional ankle instability: a review of the literature. Phys Ther Sport. 2008 Aug;9(3):136-47. 5. Delahunt E, McGrath A, Doran N, Coughlan GF. Effect of taping on actual and perceived dynamic postural stability in persons with chronic ankle instability. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Sep;91(9):1383-9. 6. Faraji E, Daneshmandi H, Atri AE, Onvani V, Namjoo FR. Effets des orthèses de cheville préfabriqués sur la stabilité posturale chez les joueurs de basket-ball avec instabilité chronique de la cheville. J Sports Med Asie. 2012 déc;3(4):274-8. 7. Hong-Jae L, Kil-Byung L, Tae-Ho J, Dug- Young K and Kyung-Rok P. Changes in Balancing Ability of Athletes With Chronic Ankle Instability After Foot Orthotics Application and Rehabilitation Exercises. Ann Rehabil Med. 2013 Aug;37(4):523-33. 8. Hertel J, Denegar CR, Monroe MM, Stokes WL. Talocrural and subtalar joint instability after lateral ankle sprain. Med Sci Sports Exerc. 1999;31:1501-8. 9. Jerosch J, Bischof M. Proprioceptive capabilities of the ankle in stable and unstable joints. Sports Exerc Inj. 1996;2:167-71. blog.les-cahiers.com 27 www.les-cahiers.com