POLITIQUE DE BON USAGE ET CONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES RESISTANCE BACTERIENNE DONNEES 2013

POLITIQUE DE BON USAGE ET CONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES RESISTANCE BACTERIENNE DONNEES 2013 CCLIN Sud-Ouest Groupe hospitalier Pellegrin 33076 BORDEAUX Tél : 05 56 79 60 58 Fax : 05 56 79 60 12 E-mail : cclin.so@chu-bordeaux.fr http://cclin-sudouest.com/

Groupe de pilotage national «ATB-RAISIN» S. Alfandari, SPILF ; X. Bertrand, CCLIN Est et Laboratoire de microbiologie, CHU de Besançon ; S. Boussat, CCLIN Est ; AC. Crémieux, Comité national de suivi du plan pour préserver l efficacité des antibiotiques ; C. Dumartin, CCLIN Sud-Ouest ; M. Giard, CCLIN Sud-Est ; A. Ingels, CCLIN Ouest ; P. Jarno, CCLIN Ouest ; F. L Hériteau, CCLIN Paris-Nord ; L. Lacavé, CCLIN Paris-Nord ; A. Machut, CCLIN Sud-Est ; L. Mouchot, CCLIN Est ; M. Péfau, CCLIN Sud-Ouest ; E. Rémy, OMEDIT Haute-Normandie ; AM. Rogues, CCLIN Sud-Ouest et Service d hygiène hospitalière, CHU Bordeaux ; B. Schlemmer, Comité national de suivi du plan pour préserver l efficacité des antibiotiques ; S. Touratier, Pharmacie, GH St Louis, Paris ; S. Vaux, InVS. Traitement et exploitation informatiques des données M. Péfau Analyse, Rédaction M. Péfau, C. Dumartin, C. Bervas, AM. Rogues Ce document, ainsi qu une synthèse et un diaporama de présentation des principaux résultats, est téléchargeable sur le site internet du CCLIN Sud-Ouest : http://www.cclin-sudouest.com/ rubrique Surveillances Des outils d aide à l évaluation des pratiques en antibiothérapie sont téléchargeables. Rubrique «Evaluation des pratiques» Sous-rubrique «Evaluation des pratiques en antibiothérapie» Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 2

SOMMAIRE Abréviations... 4 Contexte... 5 Intérêt de la surveillance en réseau... 6 Objectifs... 6 Méthode... 7 Résultats... 9 1. Participation 9 2. Politique d utilisation des antibiotiques 10 3. Consommation d antibiotiques 19 3.1. Consommation par type d établissement 19 3.2. Consommation par secteur d activité clinique 23 Consommation globale Consommation par famille d antibiotiques 3.3. Données de consommation de 2008 à 2013 25 4. Données de résistance bactérienne 29 5. Consommation d antibiotiques et résistances bactériennes 31 6. Consommation des antifongiques 32 Commentaires... 35 Références... 38 Annexes Questionnaire 2013 «Politique de bon usage des antibiotiques» 41 Aide à l utilisation des données de consommation et de résistance 50 Liste des DDJ utilisées 54 Consommation d antibiotiques et résistances bactériennes 56 Données régionales 59 Liste des participants 71 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 3

ABREVIATIONS AD : ATB : ATC : CCLIN : CH : CHU : CLCC : DDJ : ES : ESLD : ESSR : JH : HIA : LOC : MCO : Admissions Antibiotiques Anatomical therapeutical chemical (classification proposée par l OMS) Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales Universitaire Centre de Lutte Contre le Cancer Dose définie journalière Etablissement de santé Etablissement de Soins de Longue Durée Etablissement privé à but lucratif ou non, de soins de suite et de réadaptation Journées d hospitalisation Hôpital d instruction des armées Hôpital Local Etablissement privé à but lucratif ou non (participant au service public hospitalier), ayant une activité de médecine, chirurgie ou obstétrique OMEDIT : Observatoire régional des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques OMS : Organisation mondiale de la santé PSY : Etablissement spécialisé en psychiatrie RAISIN : Réseau d alerte, investigation, et surveillance des infections nosocomiales SLD : Soins de longue durée (secteur d activité) SSR : Soins de suite et de réadaptation (secteur d activité) USI : Unité de soins intensifs Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 4

CONTEXTE Devant la fréquence élevée des bactéries multirésistantes aux antibiotiques en France, et le constat de prescriptions inappropriées d antibiotiques, des recommandations ont concerné, d une part la maîtrise de la diffusion des souches résistantes, d autre part le bon usage des antibiotiques [1-11]. Après le premier plan national d actions pour préserver l efficacité des antibiotiques, annoncé par B. Kouchner le 20 novembre 2001 [1], l évaluation par le Haut Conseil de la Santé Publique du plan antibiotiques en 2010 a contribué à l élaboration de la troisième phase du plan 2011-2016 [2, 12]. La politique développée en France correspond aux recommandations du conseil de l Union Européenne en matière de surveillance de la résistance aux antibiotiques et de l utilisation des antibiotiques tant au niveau national qu au niveau européen [13-16]. Dans les ES, les activités visant le bon usage des antibiotiques s intègrent dans le champ général de l organisation de la lutte contre les événements indésirables associés aux soins et de la politique du médicament. Chaque ES doit établir un programme d'actions, assorti d'indicateurs de suivi, en matière de bon usage des médicaments notamment des antibiotiques et élaborer des préconisations de prescription des médicaments notamment les antibiotiques (article R. 6111-10 du Code de la santé publique). Dix ans après la circulaire du 2 mai 2002 [6, 17] qui avait indiqué les orientations à mettre en œuvre pour le bon usage des antibiotiques dans les ES, le décret n 2013-841 du 20 septembre 2013 a confirmé la nécessité de désigner dans les ES un référent en antibiothérapie, chargé d organiser le conseil thérapeutique et diagnostique et d assister la commission médicale d établissement ou la conférence médicale d établissement dans la proposition des actions de bon usage des antibiotiques et l élaboration des indicateurs de suivi. Pour suivre l impact des actions mises en place et pour les adapter aux évolutions de la situation locale, les ES sont incités à surveiller les résistances bactériennes et la consommation des antibiotiques et à confronter les évolutions de ces deux indicateurs [1-8, 11]. Dans le cadre du tableau de bord des infections nosocomiales, tous les ES doivent suivre la consommation des antibiotiques et produire un indicateur composite reflétant la politique de bon usage des antibiotiques (ICATB) [11]. La version 2 de cet indicateur valorise la réalisation de la surveillance des consommations d antibiotiques et l analyse des données dans un objectif d amélioration de l utilisation de ces médicaments. Des antibiotiques, dont la surveillance et la dispensation nominative sont prioritaires, sont ciblés comme les carbapénèmes, les fluoroquinolones et les céphalosporines de troisième génération. Enfin, les contrats pluri-annuels d objectifs et de moyens, conclus entre les agences régionales de santé (ARS) et les établissements de santé, permettent de contractualiser sur le respect de recommandations de bon usage et comportent des indicateurs de suivi [10, 18] dans le cadre général de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (articles L. 6144-1 et L. 6161-2 du Code de la santé publique). Au niveau national, un objectif de réduction des consommations des antibiotiques (ville+hôpital) de 25 % en 5 ans a été défini dans le cadre du plan d alerte 2011-2016 [2]. La surveillance de l utilisation des antibiotiques et des résistances bactérienne proposée par le CCLIN Sud- Ouest s intègre dans la politique nationale de bon usage des antibiotiques et de maîtrise de la résistance bactérienne, notamment dans les actions 11 et 12 du plan national d alerte sur les antibiotiques 2011-2016 [2]. Elle comporte un volet portant sur la politique d utilisation des antibiotiques qui, depuis 2007, permet de recueillir des informations demandées dans le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales et utilisées pour construire l indicateur ICATB du tableau de bord [16-18] (questionnaire en annexe 1). Elle comporte également un volet optionnel portant sur la consommation des antifongiques depuis 2012, des études ayant montré l utilité de l analyse des consommations pour améliorer les prescriptions [19]. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 5

INTERET DE LA SURVEILLANCE EN RESEAU La surveillance des consommations d antibiotiques en réseau permet d apporter des informations utiles sur le profil d utilisation des antibiotiques au sein d un établissement et d un secteur d activité clinique. En effet, l analyse et la présentation des données de consommation d antibiotiques détaillée par type d établissement, et par type d activité médicale, permettent à chaque participant de se situer par rapport à un ensemble d établissements et d activités le plus homogène possible [20]. L analyse des différences observées facilite l identification de pistes de travail, notamment d évaluation de pratiques. Cette surveillance permet également de mettre en parallèle les consommations d antibiotiques avec les données de résistance bactérienne recueillies dans le cadre du volet optionnel de cette étude ou dans le cadre d une autre surveillance, afin d interpréter au mieux les données [1-2, 6-7, 11]. Enfin, la participation à un réseau facilite les partages d expérience sur les pratiques et les résultats avec les collègues d autres établissements du réseau. Les données de ces surveillances sont utiles tant au niveau national, qu au niveau régional, pour les CCLIN/ARLIN et les OMEDIT régionaux, dont les commissions spécifiques aux anti-infectieux rassemblent notamment infectiologues, pharmaciens, microbiologistes, hygiénistes, en particulier pour l animation locale de réseaux de professionnels concernés par le bon usage des antibiotiques et la résistance bactérienne. Dans les inter-régions proposant cette surveillance depuis plusieurs années, la participation croissante des établissements, avant même la mise en place de l indicateur ICATB dans le tableau de bord des infections nosocomiales, illustre l intérêt d une telle surveillance en réseau. L évaluation des pratiques, sur la base des référentiels diffusés par la HAS et les sociétés savantes, est un complément indispensable à la surveillance de la consommation des antibiotiques [21-23 et rubrique «outils d évaluation des pratiques» sur la page Antibiotiques du site du réseau CCLIN-ARLIN http://www.cclinarlin.fr/campagnes/antibiotiques/antibiotiques.html]. OBJECTIFS Faire un état des lieux des politiques d utilisation des antibiotiques et concourir à la réflexion nationale sur les indicateurs permettant de caractériser la performance de ces politiques. Permettre à chaque établissement participant de recueillir les critères figurant dans le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales, et constituant l indicateur ICATB version 2 du tableau de bord des infections nosocomiales. Quantifier et décrire la consommation des antibiotiques dans les différents types d établissements de santé. Quantifier et décrire la consommation des antifongiques en hématologie, en réanimation et dans les différents types d établissements de santé : objectif complémentaire optionnel depuis 2013. Suivre l'évolution dans le temps de ces indicateurs. Inciter chaque établissement participant : - à surveiller la consommation des antibiotiques, en utilisant une méthodologie et des outils en cohérence avec les recommandations nationales, et à mettre ses résultats en parallèle avec les résistances bactériennes, - à surveiller la consommation des antifongiques, - à se situer par rapport à des établissements comparables, - à analyser les différences, afin d identifier des pistes d évaluation complémentaire pour optimiser l utilisation des antibiotiques (cf fiche d aide à l interprétation des données en annexe 2). Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 6

METHODE Déroulement - Etude rétrospective du 1 er janvier 2013 au 31 décembre 2013, auprès d ES volontaires. - Méthodologie harmonisée au niveau national dans le cadre du RAISIN pour ce qui concerne la consommation antibiotique et les résistances bactériennes (ATB-RAISIN). - Proposition de participation adressée à tous les présidents de CLIN, pharmaciens et praticiens en hygiène de l interrégion recensés dans la base du CCLIN Sud-Ouest. - Méthodologie de l enquête et outils de saisie disponibles sur Internet. Établissements et secteurs d activité concernés - Etablissements de santé ayant une activité d hospitalisation complète. - Secteurs d hospitalisations complètes (y compris hospitalisation de semaine) en médecine (y compris soins intensifs), chirurgie (y compris bloc opératoire, salle de soins postinterventionnelle, soins intensifs chirurgicaux), réanimation médicale et chirurgicale, pédiatrie (y compris réanimation et unités de soins intensifs (USI) pédiatriques et néonatales, chirurgie, soins de suite et de réadaptation (SSR) pédiatriques), gynécologie/obstétrique (y compris bloc obstétrical), soins de suite et de réadaptation (adultes), soins de longue durée (adultes), psychiatrie. Établissements et secteurs d activité et exclus - Etablissements ayant uniquement une activité d hospitalisation à domicile, maisons d enfants et pouponnières à caractère sanitaire spécialisé et structures de dialyse. - Secteurs d activité : rétrocession externe et activités ne correspondant pas à une hospitalisation complète ou de semaine : venues, séances journées de prise en charge (hospitalisation à domicile ), consultations, passages (urgences), journées d'hébergement en maisons de retraite et en établissement d hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD), unités de consultations et soins ambulatoires pour les personnes détenues (UCSA). Données recueillies - Activité de l'établissement : type d établissement, nombre total de lits et nombre de lits par secteur d'activité (lits installés et correspondant aux lits d hospitalisation complète, y compris hospitalisation de semaine), nombre de journées d'hospitalisation (JH) et d'admissions directes (source : SAE). - Politique d utilisation des antibiotiques : questionnaire basé sur les principales recommandations de la circulaire n 272 du 2 mai 2002 et comportant les critères de la partie «Bon usage des antibiotiques» du bilan annuel 2013 des activités de lutte contre les infections nosocomiales, y compris les éléments nécessaires au calcul d ICATB-2 (annexe 1). - Consommation des antibiotiques en quantité d unités communes de dispensation (UCD) dispensées pour chaque présentation d'un antibiotique, c'est-à-dire nombre de comprimés, sachets, ampoules, flacons de solution buvable pour chaque forme pharmaceutique commercialisée. Antibiotiques inclus : antibiotiques à visée systémique (classification J01 de l'atc- OMS, version 2013, cf. http://www.whocc.no/atcddd/), rifampicine (antituberculeux classé en J04AB02) et imidazolés per os (antiparasitaires classés en P01AB). Antifongiques : volet optionnel de recueil des consommations d antifongiques à visée systémique en réanimation, en hématologie et sur l établissement dans son ensemble. Anti-infectieux exclus : anti-tuberculeux, anti-viraux et anti-parasitaires (sauf exceptions mentionnées plus haut : rifampicine et imidazolés per os), antibiotiques utilisés à visée de décontamination digestive (comprimés de colistine, gélules d aminosides ). Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 7

- Résistances aux antibiotiques de certaines bactéries isolées de prélèvements à visée diagnostique, pour l ensemble des secteurs d activité concernés par l enquête : nombre total de souches testées en 2013 vis-à-vis de l'antibiotique indiqué et nombre de souches sensibles, après élimination des doublons (cf Recommandations méthodologiques pour la surveillance de la résistance aux antibiotiques dans les laboratoires de microbiologie, guide disponible sur Internet : www.onerba.org), tous prélèvements confondus. Pour chaque couple bactérieantibiotique surveillé, le nombre minimal de souches testées devait être de 10 pour l ensemble de l établissement (recueil réalisé pour l ES dans son ensemble et non détaillé par secteur d activité). Analyse des données L analyse des données a été effectuée par l équipe du CCLIN, à l'aide des logiciels Excel et S-Plus. Les mesures de bon usage des antibiotiques ont été décrites pour l ensemble des établissements et, pour certaines, par type d établissement. Afin d avoir une image globale du niveau de mise en place de ces recommandations, une simulation du calcul d ICATB 2 a été réalisée. Pour les consommations d antibiotiques, les quantités étaient exprimées en nombre de doses définies journalières (DDJ) pour chaque antibiotique (voir annexe 3 pour la définition des DDJ, valeurs utilisées de DDJ définies par l OMS et en vigueur au 1 er janvier 2013), rapportées à l activité afin d exprimer l indicateur de consommation en nombre de DDJ pour 1000 JH selon les recommandations nationales et pour 100 admissions. En complément de la consommation en nombre de DDJ pour 1000 journées d hospitalisation complète (JH), les données exprimées en nombre de DDJ pour 100 admissions sont utiles à suivre pour un établissement, notamment pour l'activité de court séjour. Cette dernière unité apporte une information complémentaire notamment pour tenir compte des variations d'activité lorsque le nombre d admissions et la durée moyenne de séjour évoluent dans le temps (cf. aide à l interprétation en annexe 2) [24]. L analyse a consisté à décrire la distribution (médiane et percentiles de distribution), par type d établissement et par secteur d activité, tous antibiotiques confondus et par famille. La moyenne pondérée ou taux global a été calculée en ramenant le nombre total de DDJ consommées dans un type d établissement ou un secteur d activité au nombre total de JH ou d'admissions réalisées dans le type d établissement ou le secteur d activité correspondant (le terme de taux global est utilisé dans la suite du document). Pour les résistances bactériennes, le pourcentage de souches résistantes (I+R) et l incidence des souches résistantes (I+R) pour 1000 JH ont été calculés en soustrayant le nombre de souches sensibles du nombre total de souches testées vis-à-vis de l antibiotique concerné. Pour les résultats présentés par type d établissement, le nombre de souches isolées dans l ensemble des établissements d un type a été rapporté au nombre total de JH réalisées dans cet ensemble d établissements. Les médianes sont aussi présentées. Pour guider dans l analyse des données locales d un ES, une fiche d aide à l interprétation des données est accessible sur les sites du Raisin et du CClin (www.invs.sante.fr/raisin/ ou www.cclinsudouest.fr) et en annexe 2 de ce rapport. Les ES peuvent ainsi analyser leur consommation, d une part, en suivant son évolution dans le temps et, d autre part, en se situant par rapport à un ensemble d établissements. La DDJ étant définie pour un adulte, il faut en tenir compte lors de l interprétation des données de pédiatrie (voir définition des DDJ en annexe 3). De même, l importance de l activité de pédiatrie est à considérer lors de la confrontation de données d établissements différents. L expression en DDJ permet toutefois une standardisation des mesures. Elle est utilisée dans la plupart des surveillances de consommation d antibiotiques. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 8

RESULTATS 1. Participation La participation est relativement stable par rapport à l'année précedente : 65,5% des ES sollicités contre 66,5% en 2012 correspondant à 4 ES de moins pour le volet consommation et 15 ES de moins ayant renvoyé le volet «politique». Ce sont essentiellement des ES de type MCO qui ont moins participé en 2014. La description des participants est présentée dans les tableaux I à IV. Tableau I : Répartition par région des établissements ayant participé aux différents volets de l enquête Région Participants aux volets Effectifs Participants au volet Participants à tous politique et sollicités consommation les volets consommation N n % n % n % Aquitaine 157 108 69 93 59 89 57 Guadeloupe 21 10 48 7 33 5 24 Guyane 5 2 40 1 20 1 20 Limousin 35 23 66 22 63 20 57 Martinique 16 7 44 7 44 6 38 Midi-Pyrénées 132 87 66 78 59 73 55 Poitou-Charentes 60 42 70 27 45 24 40 TOTAL 426 279 65 235 55 218 51 Tableau II : Répartition par type des établissements ayant participé aux différents volets de l enquête Type Participants aux volets Effectifs Participants au volet Participants à tous politique et sollicités consommation les volets consommation N n % n % n % CHU* 7 5 71 2 29 2 29 CH 93 71 76 56 60 52 56 MCO 103 71 69 64 62 63 61 CLCC 2 2 100 2 100 2 100 ESSR 114 71 62 62 54 57 50 LOC 43 33 77 27 63 23 53 ESLD 8 3 38 3 38 3 38 PSY 56 23 41 19 34 16 29 TOTAL 426 279 65 235 55 218 51 *dont HIA En nombre de lits, les participants représentaient 81% des lits de l interrégion en 2013 (77% en 2012, 70% en 2011 et 64% en 2010). Tableau III : Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'admissions* CHU 5 7 803 2 280 588 376 386 CH 71 20 702 6 253 732 702 715 MCO 71 8 892 2 221 280 482 903 CLCC 2 275 75 182 17 687 ESSR 71 6 074 2 046 191 73 762 LOC 33 1 728 651 176 15 102 ESLD 3 170 61 051 106 PSY 23 4 820 1 571 005 44 850 TOTAL 279 50 464 15 160 205 1 713 511 *données manquantes pour 2 ES (1 CH et 1 PSY) Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 9

Tableau IV : Activité des établissements participants, par secteur d activité Secteur d'activité N Nb de lits Nb de JH Nb d'admissions* Médecine 126 9 407 2 934 490 464 527 Dont Hématologie 3 73 27 688 6 627 Maladies infectieuses 4 97 35 499 3 836 USI Médecine 17 157 56 529 11 109 Chirurgie 92 6 672 1 638 136 365 666 Dont Viscérale et générale 23 950 249 550 58 938 Orthopédique 25 833 234 431 54 562 USI Chirurgie 5 53 14 708 2 919 Réanimation 33 375 118 751 14 229 Gynécologie-Obstétrique 61 1 715 437 124 108 987 Pédiatrie 30 797 217 140 50 270 SSR 172 10 458 3 390 000 124 214 SLD 65 3 800 1 395 263 2 911 Psychiatrie 44 6 260 1 987 771 64 119 *données manquantes pour 2 ES (1 CH et 1 PSY) 2. Politique d utilisation des antibiotiques Pour le recueil des données 2013, certaines questions portant sur des mesures non prises en compte dans ICATB2 et qui étaient en place en 2012 dans presque tous les ES avaient été supprimées (existence d'une instance de bon usage des antibiotiques et d une liste des antibiotiques disponibles). Certaines mesures reflétant la mise en place de la circulaire du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques et des recommandations de la HAS de 2008, et intégrées dans le calcul du score ICATB2, étaient en place en 2013 dans la quasi-totalité des établissements : - l'existence d'un protocole validé par la CME sur l'antibiothérapie de première intention des principaux sites d'infection pour 96% des ES, - la surveillance de la consommation des antibiotiques, dans 100% des ES, - la diffusion d'informations sur l'écologie bactérienne, dans 96% des ES, - l'existence de recommandations locales écrites sur l'antibioprophylaxie (tous les établissements avec chirurgie sauf deux non répondants). Certaines mesures étaient plus fréquentes qu en 2012 : - un volet sur les antibiotiques inclus dans le programme d'action relatif au bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux pour 94% des ES (82% en 2012), - une liste d antibiotiques ciblés était en place dans 90% (83% en 2012), - les modalités de contrôle/réévalution des prescriptions étaient déterminées dans 91% des ES (85% en 2012), - la restitution des résultats de cette surveillance à toutes les disciplines participantes dans 95% des ES, (88% en 2012). D autres mesures, nécessitant davantage de ressources, étaient en place moins fréquemment. La figure 1 illustre le pourcentage des réponses positives aux questions portant sur certaines de ces mesures, en fonction du type d établissement, pour les 235 établissements ayant répondu. Pour la représentation graphique, les questions ont été regroupées en cinq champs (cf aussi questionnaire en annexe 1) : organisation (questions 1, 3, 4, 5, 6), moyens informatiques (questions 12.1, 12.2, 12.3, 10), ressources humaines (questions 8, 8.8, 8.7), actions restrictives (questions 15, 15.2, 15.4, 13), actions éducatives (questions 16, 22, 23.1, 24, 19.4). La fréquence de mise en œuvre des différentes mesures variait selon le type d établissement. Les hôpitaux locaux (LOC) étaient les structures les moins avancées dans la plupart des domaines, à l exception de la mise en place de moyens informatiques. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 10

Les Centres de lutte contre le cancer (CLCC) ne sont pas représentés car les deux établissements de cette catégorie avaient mis en place toutes les mesures ciblées dans les graphiques, à l'exception de l'existence d'une équipe autour du référent, de la prescription à durée limitée, de la validation de la prescription par le référent, de la confrontation aux données inter-régionales / nationales et des modalités de collaboration entre le référent, le pharmacien, le microbiologiste et l'infectiologue (mise en place dans 1 sur 2). Les CHU ne sont pas non plus représentés car les deux établissements de cette catégorie avaient mis en place les mesures ciblées dans les graphiques, à l exception des moyens informatiques pour l'analyse pharmaceutique, pour l aide à la prescription, la présentation des résultats des évaluations aux prescripteurs et la formation des nouveaux prescripteurs (mise en place dans 1 sur 2). Organisation conseil en antibiothérapie 82% modalités de collaboration définies procédure d'alerte pour réévaluation 67% 67% Moyens informatiques aide prescription analyse pharmaceutique 56% 84% dispensation 84% connexion labo-pharma-services 83% Ressources humaines référent équipe autour du référent 47% 91% capacité à quantifier le temps référent 65% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pourcentage d'établissements ayant mis en place la mesure CH MCO ESSR LOC ESLD PSY Actions restrictives action de rationalisation dispensation contrôlée prescription durée limitée 63% 68% 91% validation référent 47% Actions éducatives liste d'antibiotiques ciblés recommandations locales d'antibiothérapie évaluation 90% 90% 96% évaluation avec présentation aux prescripteurs 83% formation nouveaux prescripteurs 71% confrontation aux données interrégionales / nationales 79% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pourcentage d'établissements ayant mis en place la mesure CH MCO ESSR LOC ESLD PSY Figure 1 : Pourcentage de réponses positives pour chaque question du volet «Politique d utilisation des antibiotiques» en fonction du type d'établissement (N=235: CH N=56, MCO N=64, ESSR N=62, LOC N=27, ESLD N=3, PSY N=19, CLCC=2 et CHU=2 non représentés) NB : Les pourcentages indiqués sur la figure sont calculés sur l ensemble des 235 ES. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 11

Organisation Le programme d'action relatif au bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux comprenait un volet sur les antibiotiques pour 94% des établissements (221/235). Une présentation en CME ou équivalent sur le thème de l utilisation des antibiotiques avait eu lieu dans 86% des établissements en 2013 (contre 79% en 2012). Une action de rationalisation ou de restriction de l'utilisation de certains antibiotiques a été conduite dans 63% des établissements en 2013 (contre 57% en 2012). Pour 70% de ces établissements, les antibiotiques visés étaient les fluoroquinolones et pour 64% les carbapénèmes. Les céphalosporines de troisième génération (C3G) avaient fait l objet de telles actions dans 49% des cas (38% en 2012). Dans 14 ES (9,5%), une action avait porté sur l ensemble des antibiotiques. Dans 192 établissements (82%), chaque prescripteur avait accès à un conseil diagnostique et thérapeutique en antibiothérapie (70% en 2012). Les modalités de collaboration entre le référent en antibiothérapie, le pharmacien, le microbiologiste et l'infectiologue le cas échéant, étaient définies dans 67% des établissements (158/235). Pour 63% de ces établissements, ces modalités étaient définies dans le cadre d'une équipe chargée du bon usage des antiinfectieux. Une procédure d'alerte validée par la CME pour une réévaluation de l'antibiothérapie était en place dans 67% (157/235) des établissements (70% en 2012). Cette alerte était déclenchée par la prescription d'un antibiotique ciblé dans 68% des cas (106/157) et par un résultat microbiologique dasn 36% des cas (dont : hémoculture, 23% et identification d un microorganisme précisé, 32%). Elle se traduisait par : - une action du prescripteur pour documenter la réévaluation dans 64% des cas (100/157), - une action du pharmacien en lien avec le prescripteur pour documenter la réévaluation dans 59% des cas, - une action du microbiologiste en lien avec le prescripteur pour documenter la réévaluation dans 34% des cas, - une action du référent en lien avec le prescripteur pour documenter la réévaluation dans 32% des cas. Des collaborations étaient formalisées avec les médecins libéraux pour la formation ou le conseil ponctuel dans seulement 12% des établissements (27/235). Ressources humaines: référents et équipe en antibiothérapie En ce qui concernait les référents en antibiothérapie, 91% des établissements disposaient d un référent (tableau V) contre 89% en 2012, 91% en 2011 et 2010, 92% en 2009 et 82% en 2008. Les hôpitaux locaux avaient moins souvent désigné un référent que les autres types d établissements. Deux CH (dont un ayant une activité de SSR et de SLD) et 4 MCO (dont un n ayant pas d activité de chirurgie) n avaient pas de référent. Dans 87% des cas, le référent était interne à la structure. Dans le cas contraire, il appartenait à un réseau inter-établissements. Tableau V : Mise en place du référent en antibiothérapie par type d établissement Nb et % d'établissements avec référents Type N n % CHU 2 2 100,0 CH 56 54 96,4 MCO 64 60 93,8 CLCC 2 2 100,0 ESSR 62 56 90,3 LOC 27 20 74,1 ESLD 3 3 100,0 PSY 19 17 89,5 Total 235 214 91,1 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 12

Dans 40% des établissements, il y avait plus d un référent (tableau VI) : au total, 368 référents ont été recensés dans 214 établissements de santé. Tableau VI : Nombre de référents en antibiothérapie pour les établissements ayant mis en place un référent (N=214) Nombre de référents Nombre d'établissements % d'établissements 1 128 59,8 2 50 23,4 3 22 10,3 4 7 3,3 5 3 1,4 7 3 1,4 10 1 0,5 Total 214 100,0 Les tableaux VII et VIII présentent les spécialités et diplômes des référents. Par rapport à l année 2012, les référents étaient plus souvent des infectiologues. Les spécialités des référents variaient selon le type d ES (figure 2). Tableau VII : Spécialités des référents en antibiothérapie (N=368) Spécialités des référents N % Infectiologue 84 22,8 Pharmacien 58 15,8 Anesthésiste-Réanimateur/Réanimateur médical 55 14,9 Biologiste 47 12,8 Généraliste 40 10,9 Hygiéniste 24 6,5 Interniste 21 5,7 Autre* 37 10,1 dont Pneumologue 9 2,4 dont Gériatre 8 2,2 Non précisé 2 0,5 Total 368 100,0 *cardiologue, chirurgien, gastro-entérologue, gynécologue, néphrologue, neurologue, ophtalmologue, psychiatre, médecin rééducateur, urgentiste, urologue, autres médecins sans précision 100% N=14 N=109 N=104 N=88 N=53 N=Nombre de référents Autre 80% Généraliste 60% Hygiéniste Pharmacien 40% Biologiste Interniste 20% Anesthésiste- Réanimateur Infectiologue 0% CHU/CLCC (N=4) CH (N=54) MCO (N=60) ESSR (N=56) LOC/PSY/ESLD (N=40) Figure 2 : Spécialités des référents en antibiothérapie selon le type d ES (N=214) Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 13

La moitié des référents identifiés disposait d un DESC d infectiologie ou d un DU de thérapeutique antiinfectieuse, diplômes cités dans la circulaire de 2002. Leur part, en 2013, est identique à celle de 2012. Les compétences des référents étaient actualisées régulièrement dans 80% des établissements (171/214). Tableau VIII : Diplôme des référents (N=368) Diplômes des référents N % DU thérapeutique infectieuse, antibiotiques 145 39,4 DESC pathologie infectieuse 43 11,7 Attestation de formation en maladies infectieuses 16 4,3 DU hygiène hospitalière 17 4,6 Sans réponse 147 39,9 Total 368 100,0 Le nombre d ES ayant précisé le temps consacré par le référent à son activité a progressé : 152/214 (71%) en 2013 contre 63% en 2012 et 45% en 2011 ; ce temps variait selon le type d ES (tableau IX). Au total, 125 ES (82%) avaient atteint l objectif cible fixé dans ICATB2 (1 vacation pour 400 lits de SSR/SLD ou psychiatrie et 3 vacations pour 400 lits de court séjour). L atteinte de l objectif cible variait selon le type d établissement et était moins fréquente dans les CHU, CH et CLCC que dans les autres (figure 3). De plus, les ES de type LOC, ESLD et PSY ont pu surestimer le temps référent ainsi que le temps pharmaceutique (tableau X) du fait de difficulté à distinguer le temps consacré aux différentes activités. Tableau IX : Valorisation de l activité des référents ES ayant quantifié l'activité du référent en ETP ETP Type Nb d'es ayant un référent N % Min Médiane Max CHU 2 2 100,0 0,50 0,75 1 CH 54 33 61,1 0,02 0,1 1 MCO 60 48 80,0 0,01 0,1 1,2 CLCC 2 2 100,0 0,10 0,1 0,1 ESSR 56 41 73,2 0,01 0,07 1 LOC 20 11 55,0 0,01 0,05 0,1 ESLD 3 2 66,7 0,02 0,045 0,07 PSY 17 13 76,5 0,03 0,1 0,25 Total 214 152 71,0 0,01 0,1 1,2 100,0 100,0 100,0 100,0 % d'établissements 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 50,0 69,7 81,3 50,0 85,4 20,0 10,0 0,0 CHU (N=2) CH (N=33) MCO (N=48) CLCC (N=2) ESSR (N=41) LOC (N=11) ESLD (N=2) PSY (N=13) Figure 3 : Pourcentage d'établissements ayant atteint l'objectif cible en termes d'etp selon le type (N=152) Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 14

Parmi les 186 ES ayant des référents internes à l'établissement, 101 ont indiqué que le référent était intégré dans une "équipe chargée du bon usage des anti-infectieux" soit 54%. Au total, pour 111 ES, le référent était intégré dans une équipe. Celle-ci avait été mise en place à partir de 2008 ou plus tard pour 46% des répondants (51 ES). L équipe comportait un pharmacien dans 92% des cas, un hygiéniste dans 67%, un biologiste dans 64% des cas, un infectiologue dans 9% des cas. Parmi les 111 établissements disposant d'une équipe chargée du bon usage des anti-infectieux, 77 (69%) ont pu estimer le temps consacré par ses membres à cette équipe : le temps hebdomadaire médian était estimé à 4 heures (minimum : 0,75 heure, maximum 50 heures). Par ailleurs, le temps médian pharmaceutique consacré à la dispensation des antibiotiques parmi les 212 répondants était de 2 heures hebdomadaires pour 100 lits correspondant à 1 ETP de pharmacien pour 2000 lits. Des variations existaient selon le type d ES (tableau X). Tableau X : Temps pharmaceutique consacré à la délivrance des antibiotiques en nombre d heures hebdomadaires/ 100 lits selon le type d'établissements (N=212) Temps pharmaceutique / 100 lits Type N Temps Nb total de pharma total lits Global Min Médiane Max CHU 2 55,0 2 278 2,41 1,01 3,02 5,03 CH 51 361,8 13 022 2,78 0,16 1,99 23,12 MCO 58 191,6 7 878 2,43 0,35 2,43 19,23 CLCC 2 7,0 275 2,55 0,88 2,30 3,73 ESSR 54 78,4 4 623 1,69 0,22 1,88 5,00 LOC 24 49,2 1 256 3,92 0,45 2,93 13,33 ESLD 3 4,0 170 2,35 1,25 3,33 3,33 PSY 18 42,3 4 259 0,99 0,20 0,57 6,12 Total 212 789,2 33 761 2,34 0,16 1,99 23,12 Ressources informatiques Parmi les mesures recommandées pour l amélioration de l utilisation des antibiotiques, l informatisation a continué sa progression, avec de grandes variations selon le type d établissement. Ainsi, 164 ES indiquaient que la prescription des médicaments était informatisée pour tous les services (70%) et 42 pour certains services (18%). Les variations observées selon le type d ES étaient similaires à celles observées les années précédentes. Les moyens informatiques pour l'analyse pharmaceutique et la dispensation étaient plus fréquents dans les établissements de type PSY, LOC, CLCC, ESSR et ESLD. L existence d une connexion informatique entre le laboratoire, la pharmacie et les services de soins était plus fréquente dans les CHU, CLCC et ESLD que dans les autres.elle était moins fréquente dans les ES ayant un laboratoire extérieur (81% versus 88%). Les outils d aide à la prescription restaient peu répandus dans les ES ayant une activité de court séjour tels les CHU, les CH et les MCO. Actions restrictives Une liste des antibiotiques ciblés existait dans 90% (211/235) des établissements (83% en 2012). Les antibiotiques ciblés répondent aux critères suivants : leur prescription entraîne une dispensation nominative, une réévaluation à 48-72 heures, leur consommation est suivie et ils appartiennent aux C3G, carbapénèmes, fluoroquinolones ou aux autres antibiotiques définis en fonction de l'épidémiologie de l'établissement. D autres antibiotiques figuraient sur cette liste des antibiotques ciblés : - la vancomycine dans 43% des ES, - l association pipéracilline-tazobactam dans 41%, - la teicoplanine dans 30%, - le linézolide dans 29%. Toute antibiothérapie poursuivie plus d'une semaine était argumentée dans le dossier patient pour 54% des établissements (126/235) contre 37% en 2012. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 15

Les modalités de contrôle / réévaluation des prescriptions d'antibiotiques étaient déterminées par 91% des établissements (tableau XI). Tableau XI : Modalités de dispensation des antibiotiques dans les établissements ayant mis en place un contrôle (N=214) Modalités de dispensation Nb % Pour tous les ATB Pour tous les ATB d'es d'es (NB d'es) (% d'es) Support de prescription nominatif daté et signé transmis à la PUI avec 182 85,0 128 70,3 renseignements cliniques Support de prescription nominatif daté et signé transmis à la PUI avec durée limitée 159 74,3 79 49,7 Support de prescription nominatif daté et signé transmis à la PUI avec argumentation 153 71,5 85 55,6 microbiologique Validation de la prescription par un référent 111 51,9 55 49,5 Actions éducatives Diffusion de recommandations Près de 96% des établissements (225) déclaraient avoir mis en place un protocole validé par la CME sur l'antibiothérapie de première intention des principaux sites d'infection, alors que ces recommandations restaient peu répandues jusqu en 2005. La date de dernière version de ces recommandations était de un à deux ans dans plus de la moitié des cas. La réactualisation était guidée par la connaissance des résistances bactériennes dans 66% (148/225) des établissements (60% en 2012). Des protocoles d antibioprophylaxie étaient en place dans la quasi-totalité des établissements ayant une activité de chirurgie ; toutefois dans 9% des cas, ces recommandations n étaient en place que dans certaines spécialités. Parmi les 110 ES concernés, la date de la dernière version des recommandations était égale ou postérieure à 2011 dans 82% des cas. Des tests d'orientation diagnostique étaient présents dans 87% des services d'urgence (73/84). Diffusion d informations Les actions d information étaient parmi les mesures les plus fréquentes et concernaient la consommation des antibiotiques (100%) et l écologie bactérienne de l établissement (96%). Les informations sur la consommation en antibiotiques étaient diffusées à toutes les disciplines participantes pour 95% des établissements. Les résultats de la surveillance de la consommation en antibiotiques étaient présentés en CME dans 220 établissements (94%). Les données locales étaient confrontées aux données de consommation nationales ou interrégionales dans 186 ES (79%). Lorsqu il existait, le bilan de l écologie microbienne était établi pour l établissement dans son ensemble dans 93% des cas et décliné par secteur d activité dans 30% des cas. L information était diffusée aux secteurs d'activité pour 93% des établissements; à l'équipe d'hygiène pour 99% des établissements. Cent quatre-vingt-quatorze établissements (83%) indiquaient confronter les données de consommation d antibiotiques aux résistances bactériennes. Parmi eux, 95% (185/194) présentaient ces données au moins une fois par an à la CME ou équivalent. Evaluation des pratiques Une action d'évaluation de la qualité des prescriptions d'antibiotiques avait été conduite dans 211 établissements (90%) dans les 3 dernières années (dont 70% avait conduit une action en 2013). Le tableau XII présente les thèmes de ces actions. Il est intéressant de noter que, concernant l évaluation de la conformité aux recommandations écrites, la réévaluation à 72h, critère demandé lors la certification par la HAS, était l item le plus souvent évalué comparativement au respect de la molécule, la posologie ou la durée. Il faut signaler l existence d outils «prêts à l emploi» pour l évaluation de cet item. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 16

De même, l évaluation de la pertinence de la prescription des fluoroquinolones, pour laquelle un outil est disponible sur le site du réseau CClin-Arlin, avait été réalisée dans 32% des ES contre 23% en 2012. Ces actions s intégraient dans le cadre des EPP pour 65% des ES (68% en 2012). Environ 92% des établissements présentaient les résultats de ces évaluations à toutes les disciplines participantes et en CME. Ces taux de présentation des résultats aux disciplines participantes, pris en compte pour le calcul de l indicateur ICATB2, étaient comparables à ceux déclarés en 2012 et en net progrès par rapport aux années précédentes : en 2011, seuls 22% des ES indiquaient avoir présenté les résultats des évaluations aux prescripteurs concernés. Les résultats de ces enquêtes ont montré une amélioration de l'utilisation des antibiotiques dans 48% des établissements (19% de non réponse ou non concerné par cette question). Tableau XII : Thèmes des actions d'évaluation de la qualité des prescriptions d'antibiotiques (N=211). Thèmes d'enquête Nombre % d'établissements d'établissements Evaluation de la conformité aux recommandations écrites d'antibioprophylaxie chirurgicale 72 34,1 Dans tous les services 43 Dans certains services 29 Respect de la molécule recommandée 67 Posologie de l'antibiotique 65 Moment de l'administration par rapport à l'incision 57 Durée de l'antibioprophylaxie 61 Evaluation de la conformité aux recommandations écrites (traitement curatif ou probabiliste) 166 78,7 Dans tous les services 127 Dans certains services 32 Non Réponse 7 Respect de la molécule recommandée 127 Posologie de l'antibiotique 112 Durée de l'antibiothérapie 133 Réévaluation à 72 h 154 Evaluation de l'argumentation dans le dossier patient des traitements poursuivis plus d'une semaine 58 27,5 Dans tous les services 48 Dans certains services 8 Non Réponse 2 Evaluation de la qualité des prescriptions de fluoroquinolones 67 31,8 Dans tous les services 53 Dans certains services 13 Non Réponse 1 Evaluation de la qualité des prescriptions des carbapénèmes 49 23,2 Dans tous les services 41 Dans certains services 6 Non Réponse 2 Evaluation de la qualité des prescriptions des C3G 36 17,1 Dans tous les services 29 Dans certains services 6 Non Réponse 1 Grilles de la HAS 55 26,1 Dans tous les services 46 Dans certains services 8 Non Réponse 1 Autres thèmes 43 20,4 Dans tous les services 36 Dans certains services 4 Non Réponse 3 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 17

Formation et sensibilisation des professionnels de santé La formation des nouveaux prescripteurs était prévue dans 71% des établissements (167/235). Plus des deux tiers des établissements avaient organisé des actions de sensibilisation au bon usage des antibiotiques auprès des professionnels de santé en 2013 (67%). Ces actions étaient basées sur des supports d'information réalisés localement pour 67% des établissements et sur les outils proposés à l'occasion de la journée européenne de sensibilisation de novembre pour 20% des établissements. D'autres modalités telles des réunions internes avaient été mises en œuvre dans 7% des établissements. En 2013, une question portait sur les deux actions prioritaires à conduire dans l établissement, selon l avis du répondant. Les actions les plus souvent citées par les 195 répondants étaient l'amélioration de la réévaluation et l'évaluation de la pertinence des prescriptions pour respectivement 42% et 29% des établissements (tableau XIII). Tableau XIII : Thèmes des prioritaires à conduire dans l'établissement, selon l avis des répondants (N=211). Actions prioritaires à conduire dans l'établissement Nombre % d'établissements d'établissements Amélioration de la réévaluation 98 41,7 Evaluation de la pertinence des prescriptions 68 28,9 Formation des prescripteurs 54 23,0 Actualisation ou élaboration de protocoles de traitement (curatif et/ou probabiliste) 48 20,4 Informatisation de la prescription 30 12,8 Réduction des durées de traitement 21 8,9 Amélioration/établissement d'une connexion informatique entre le laboratoire, les services prescripteurs et la pharmacie 16 6,8 Contrôle/analyse pharmaceutique de la dispensation d'antibiotiques 5 2,1 Autre 20 8,5 Score ICATB2 de politique de bon usage des antibiotiques A partir des données du volet politique, une simulation de calcul du score ICATB2 est réalisée depuis 2012. Il faut rappeler que, de 2010 à 2012, le calcul du score ICATB1 montrait une très faible progression de la distribution, avec plus de 90% des ES dans les classes A ou B de score, illustrant l utilité de la version 2 d ICATB pour renforcer sa capacité à susciter des améliorations. La simulation du calcul d ICATB2 (tableau XIV) revélait des scores plus faible pour les LOC et les ESLD que pour les autres types d ES, posant la question de l adaptation des recommandations, point souligné à de nombreuses reprises par ces structures, en commentaire lors de la réponse au questionnaire. Les scores moyens étaient plus élevés en 2013 qu'en 2012 pour tous les types d'établissements; de manière globale le score ICATB2 passait de 70 à 77 pour l'ensemble des établissements. Globalement, près des ¾ des ES participants se situaient déjà dans les 2 classes de score les plus élevées (tableau XV). Tableau XIV : Simulation de l évolution des scores ICATB2 2012-2013 (scores sur 100) 2012 2013 Type N Score moyen N Score moyen CHU 3 74 2 78 CH 58 65 56 76 MCO 69 77 64 85 CLCC 2 77 2 80 ESSR 67 73 62 78 LOC 26 53 27 60 ESLD 4 63 3 68 PSY* 21 68 19 76 Total 250 70 235 77 *Les établissements psychiatriques ne sont pas concernés par le calcul de l'indicateur ICATB2. Ils sont ici mentionnés à titre d'indication et de comparaison. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 18

Tableau XV : Simulation du classement ICATB2 des 2013 (N=216, établissements psychiatriques exclus) Classement ICATB2 2013 Type A B C D E Total CHU 1 1 - - 2 CH<300 16 13 5 4 2 a 40 CH>=300 8 3 4 1-16 MCO<100 15 5 4 2-26 MCO>=100 20 11 2 5-38 CLCC - - 2 - - 2 ESSR 35 11 7 6 3 b 62 LOC 7 12 5 3-27 ESLD 1-1 1-3 Total 103 (47,7%) 55 (25,5%) 31 (14,4%) 22 (10,2%) 5 (2,3%) 216 (100,0%) 3. Consommation d antibiotiques Les établissements pourront analyser leur consommation d une part, en suivant son évolution dans le temps et, d autre part, en se situant par rapport à un ensemble d établissements. Une aide à l interprétation des données est proposée en annexe 3. En complément de la consommation en nombre de DDJ pour 1000 journées d hospitalisation complète (JH), les données exprimées en nombre de DDJ pour 100 admissions (AD) sont utiles à suivre pour un établissement. Cette dernière unité apporte une information complémentaire lorsque le nombre d admissions et la durée moyenne de séjour évoluent dans le temps (cf aide à l interprétation en annexe 3). 3.1. Consommation par type d établissement Les consommations d antibiotiques variaient selon le type d établissement, en lien avec l activité et le type de patients pris en charge (tableaux XVI et XVII). Les consommations les plus élevées étaient observées dans les CHU et hôpitaux d instruction des armées, avec une consommation médiane à plus de 600 DDJ/1000 JH, les moins élevées dans les établissements spécialisés en psychiatrie (PSY) et soins de longue durée (ESLD) où la consommation médiane était de 53 et 65 DDJ/1000 JH. Tableau XVI : Consommations en nombre de DDJ rapporté à l activité pour 1000 JH, en fonction du type d établissement Nb DDJ / 1 000 JH Nb DDJ / 1 000 JH Antibiotiques systémiques (J01) + imidazolés per os (P01AB) + rifampicine (J04AB02) Antibiotiques J01 Type Nb ES Taux Taux Médiane Min P25 P75 Max global global Médiane CHU 5 609 649 514 522 650 663 587 624 CH 71 437 405 105 336 503 683 425 397 MCO 71 453 434 45 325 536 919 440 421 CLCC 2 439 452 401 426 478 504 436 448 ESSR 71 163 151 14 98 196 375 153 136 LOC 33 163 197 30 137 245 361 155 190 ESLD 3 77 65 57 61 84 104 76 64 PSY 23 56 53 21 42 64 96 55 51 Ensemble 279 375 269 14 145 435 919 364 265 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 19

Tableau XVII : Consommations en nombre de DDJ rapporté à l activité pour 100 admissions, en fonction du type d établissement* Nb DDJ / 100 AD Nb DDJ / 100 AD Antibiotiques systémiques J01+ P01AB + J04AB02 Antibiotiques J01 Type Nb ES Taux Taux Médiane Min P25 P75 Max global global Médiane CHU 5 369 392 283 334 440 490 356 375 CH 70 372 404 215 323 512 1 179 362 393 MCO 71 209 200 11 140 280 697 203 192 CLCC 2 187 190 174 182 199 207 185 189 ESSR 71 452 499 26 375 654 1 964 425 462 LOC 33 702 610 295 496 858 1 595 669 599 ESLD 3 - - - - - - - - PSY 22 181 160 22 128 218 1 128 178 157 Ensemble 277 325 365 11 220 543 1 964 315 353 *données manquantes pour 2 ES (1CH et 1 PSY) La figure 4 représente la répartition des différents antibiotiques. L association amoxicilline-acide clavulanique reste l antibiotique le plus utilisé, représentant 30% des consommations. Les pénicillines, associées ou non à des inhibiteurs de béta-lactamases représentent plus de la moitié des DDJ des antibiotiques consommés. Les fluoroquinolones représentent la deuxième famille d antibiotique (13% des quantités consommées), les C3G la troisième famille (9% des quantités consommées). Imidazolés 4% Divers 5% Glycopeptides 2% Pénicillines A sans inhibiteurs 16% Fluoroquinolones 13% Aminosides 3% MLS 5% Sulfamides 2% Autres bétalactamines 2% Carbapénèmes 2% C3G 9% C1G-C2G 4% Péni M 3% Amoxicilline ac clavulanique 30% Figure 4 : Proportion des différentes familles d'antibiotiques consommés dans l'ensemble des établissements (N=279) Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 20

La nature des antibiotiques consommés variait selon le type d établissement (tableaux XVIII). Tableau XVIIIa : Consommations d antibiotiques (médianes), regroupés par famille selon la classification ATC, en nombre de DDJ/1000 JH et par type d établissement Famille d'antibiotiques CHU CH MCO CLCC ESSR LOC ESLD PSY Ensemble Pénicillines 302,5 229,4 189,0 215,4 71,8 105,5 42,5 34,2 136,5 Pénicillines A sans inhibiteurs 95,6 61,4 46,6 28,6 27,5 34,4 10,3 15,7 36,9 Amoxicillineac.clavulanique 167,9 151,2 118,2 139,8 43,2 54,3 22,0 16,3 85,8 Ticarcillineac.clavulanique 0,5 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Pipéracilline tazobactam 28,5 2,1 2,3 36,9 0,1 0,0 0,0 0,0 0,6 Céphalosporines (et aztréonam) 76,6 43,6 90,2 55,2 8,4 13,3 10,0 1,4 22,8 C3G 62,7 38,7 22,3 37,6 7,9 13,1 10,0 1,4 14,9 C3G injectables sans activité sur P. aeruginosa 40,3 28,4 16,7 27,8 3,3 8,1 6,3 0,4 10,1 Cefotaxime 7,8 1,5 0,6 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 Ceftriaxone 31,4 21,3 14,5 26,9 3,2 8,1 6,3 0,4 9,3 C3G injectables actives sur P. aeruginosa 17,9 2,2 1,6 9,3 0,2 0,2 0,0 0,0 0,8 Ceftazidime 9,3 1,9 1,6 6,3 0,1 0,1 0,0 0,0 0,8 Carbapénèmes 14,1 3,1 1,9 16,9 0,4 0,0 0,7 0,0 1,2 Quinolones 63,2 55,0 60,7 88,5 28,5 29,3 5,7 4,6 38,5 Fluoroquinolones 63,2 54,2 60,7 88,5 28,5 29,3 5,7 4,6 38,5 Ciprofloxacine 24,1 10,7 16,3 78,9 7,3 7,1 2,9 0,6 8,7 Levofloxacine 17,5 10,8 5,0 3,6 4,5 1,8 0,9 0,0 4,9 Ofloxacine 19,4 22,9 21,0 4,3 7,2 9,2 0,9 1,7 11,7 Macrolides, Lincosamides, Synergistines 28,1 21,7 15,2 12,5 10,0 11,2 2,3 4,5 13,3 Antibiotiques autres* 39,6 19,2 23,5 30,7 5,6 7,4 9,4 0,5 11,8 Glycopeptides 11,7 3,5 4,7 16,7 0,1 0,1 0,0 0,0 1,4 Linézolide 4,1 0,2 0,1 2,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Imidazolés 20,7 13,2 14,7 14,2 0,8 1,7 0,7 0,6 4,2 Dont voie orale 8,6 4,7 3,8 3,7 0,6 1,5 0,7 0,6 2,0 Sulfamides 16,6 5,8 4,9 7,6 5,3 5,3 2,5 0,8 5,1 Aminosides 25,8 8,3 15,9 13,0 0,2 0,5 0,1 0,0 2,3 Rifampicine 15,7 4,3 5,3 0,2 5,1 1,7 0,0 0,0 4,1 Cyclines 4,6 1,9 0,6 8,3 0,6 0,0 0,0 1,3 1,0 Phénicolés 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 *Antibiotiques classés en J01X et regroupant glycopeptides, imidazolés injectables, fosfomycine, acide fusidique, linézolide, nitrofurantoïne, colistine, spectinomycine et daptomycine. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 21

Tableau XVIIIb : Consommations d antibiotiques (taux global), regroupés par famille selon la classification ATC, en nombre de DDJ/1000 JH et par type d établissement Famille d'antibiotiques CHU CH MCO CLCC ESSR LOC ESLD PSY Ensemble Pénicillines 301,0 251,2 202,7 202,2 80,4 89,3 42,5 39,6 198,6 Pénicillines A sans inhibiteurs 100,8 75,9 56,9 27,0 30,9 29,5 14,4 17,2 62,2 Amoxicillineac.clavulanique 145,8 155,4 129,3 126,5 45,4 56,3 27,1 21,3 116,5 Ticarcillineac.clavulanique 0,8 0,2 0,3 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 Pipéracilline tazobactam 24,9 5,6 5,8 39,2 0,6 0,3 0,0 0,0 7,2 Céphalosporines (et aztréonam) 81,8 48,1 84,9 58,3 10,2 12,9 8,8 1,8 47,1 C3G 60,9 40,8 35,8 40,6 9,8 12,5 8,8 1,7 33,5 C3G injectables sans activité sur P. aeruginosa 39,4 32,6 28,1 30,4 5,0 8,1 6,3 0,8 24,8 Cefotaxime 6,6 6,1 1,9 0,7 0,4 0,3 0,2 0,1 3,9 Ceftriaxone 32,8 26,6 26,1 29,7 4,6 7,8 6,1 0,8 20,9 C3G injectables actives sur P. aeruginosa 19,2 4,0 3,3 9,8 1,0 0,7 0,3 0,0 5,2 Ceftazidime 10,2 3,0 3,0 6,1 0,9 0,5 0,3 0,0 3,4 Carbapénèmes 21,9 4,6 5,2 15,6 1,2 1,4 0,4 0,0 6,3 Quinolones 61,8 53,0 70,8 89,6 32,7 25,4 10,6 5,1 48,1 Fluoroquinolones 61,8 53,0 70,7 89,6 32,5 25,3 10,6 5,1 48,0 Ciprofloxacine 24,1 12,5 28,8 81,6 12,6 8,4 4,7 0,9 15,6 Levofloxacine 15,8 13,5 11,4 3,1 7,5 4,1 2,1 0,3 10,9 Ofloxacine 18,9 22,6 23,4 3,2 8,5 7,2 1,4 2,7 17,4 Macrolides, Lincosamides, Synergistines 27,4 22,9 23,2 12,0 12,2 10,2 3,0 4,0 19,5 Antibiotiques autres* 50,2 21,6 28,7 30,9 6,6 6,7 6,2 1,4 22,2 Glycopeptides 20,3 5,2 7,5 17,0 0,8 0,7 0,4 0,0 6,5 Linézolide 5,3 1,3 1,2 2,6 0,6 0,2 0,0 0,0 1,6 Imidazolés 20,6 15,8 20,9 13,0 1,7 2,2 0,8 0,7 13,1 Dont voie orale 6,3 5,3 5,0 2,8 1,4 1,5 0,7 0,6 4,2 Sulfamides 16,0 7,9 6,5 6,8 6,9 6,0 3,2 1,0 8,0 Aminosides 23,1 10,9 16,6 13,7 0,8 0,7 0,2 0,0 10,6 Rifampicine 15,3 6,5 8,0 0,3 8,3 6,2 0,5 0,1 7,6 Cyclines 3,8 4,6 1,6 6,6 2,2 2,5 1,0 2,3 3,4 Phénicolés 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Tous les ATB 608,7 436,7 453,3 438,8 163,0 162,8 77,1 56,0 375,4 *Antibiotiques classés en J01X et regroupant glycopeptides, imidazolés injectables, fosfomycine, acide fusidique, linézolide, nitrofurantoïne, colistine, spectinomycine et daptomycine. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 22

3.2. Consommation par secteur d activité clinique Consommation globale Les quantités d antibiotiques consommés variaient en fonction de l activité clinique. Les plus faibles consommations étaient observées en psychiatrie et soins de longue durée et les plus importantes en réanimation et dans les services de maladies infectieuses et d hématologie (Tableau XIX). Les figures 5 permettent de visualiser l existence de secteurs «atypiques» dont la consommation apparait supérieure (ou inférieure) à l ensemble des autres, et qui devra faire l objet d une analyse en priorité. Tableau XIX : Consommation en nombre de DDJ rapportée à l activité, tous les antibiotiques confondus, par secteur d activité clinique, pour l ensemble des établissements Nb de DDJ Etablissements Nb de DDJ pour 1 000 journées d'hospitalisation Secteur pour 100 AD* d'activité Nb Nb de JH Taux global Min P25 Médiane P75 Max Taux global Média ne Médecine dont 126 2 934 490 600 17 375 533 679 1 112 367 420 Hématologie 3 27 688 802 433 684 934 1 013 1 091 335 396 Maladies infectieuses 4 35 499 1 280 664 1 032 1 456 1 918 2 403 1 184 1 473 USI Médecine 17 56 529 703 343 624 860 988 2 000 358 422 Chirurgie dont 92 1 638 136 592 98 434 558 690 1 140 256 224 Viscérale et générale 23 249 550 666 409 528 619 772 1 472 282 265 Orthopédique 25 234 431 475 163 303 377 513 934 204 192 USI Chirurgie 5 14 708 1 117 618 1 022 1 060 1 122 1 279 563 397 Réanimation 33 118 751 1 541 665 1 315 1 554 1 796 2 806 1 255 1 445 Gynécologie- 61 437 124 308 98 229 285 379 590 119 109 Obstétrique Pédiatrie 30 217 140 312 51 281 345 409 731 128 115 SSR 172 3 390 000 205 10 150 199 253 524 548 601 SLD 65 1 395 263 87 6 55 74 113 469 - - Psychiatrie 44 1 987 771 68 15 47 61 86 137 200 195 Ensemble des établissements *données manquantes pour 2 ES 279 15 160 205 375 14 145 269 435 919 325 365 Nb de DDJ pour 1000 JH 0 500 1000 1500 2000 2500 MED HEMA INF USI_MED CHIR VISC ORTHO USI_CHIR REA * La consommation de la moitié des secteurs se situe dans la zone délimitée par les percentiles 25 (P25) et 75 (P75). L étendue entre les valeurs P25 et P75 (P75-P25) est appelée intervalle interquartile (IIQ). La valeur adjacente inférieure correspond à la plus faible valeur observée qui reste comprise entre la valeur du P25 et la valeur (P25 1,5 IIQ). La valeur adjacente supérieure correspond à la plus haute valeur observée qui reste comprise entre la valeur du P75 et la valeur (P75 + 1,5 IIQ). Les valeurs qui se situent au-delà de ces limites sont considérées comme des «outliers» (valeurs atypiques) et sont figurées par un trait. Le taux global est représenté par une croix Figure 5a : Consommation tous antibiotiques confondus par secteur d'activité clinique en nombre de DDJ pour 1000 JH* Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 23

Nb de DDJ pour 1000 JH 0 200 400 600 OBS PED SSR SLD PSY Figure 5b : Consommation tous antibiotiques confondus par secteur d'activité clinique en nombre de DDJ pour 1000 JH Consommation par famille d antibiotiques La figure 6 illustre les différences dans le profil de consommation des différentes familles d antibiotiques dans les différents secteurs d activité clinique. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Divers Imidazolés Glycopeptides Fluoroquinolones Aminosides Carbapénèmes C3G C1G-C2G Péni M Amoxicilline ac clavulanique Pénicillines A sans inhibiteurs M édecine Hém atologie M aladie inf USI M édecine Chirurgie Chirurgie viscérale et générale Chirurgie orthopédique Figure 6 : Proportion des différentes familles d'antibiotiques consommées par secteur d'activité USI Chirurgie Réanim ation Gynécologie- Obstétrique Pédiatrie SSR SLD Psychiatrie Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 24

Le profil de consommation, c'est-à-dire la part respective des différentes familles, variait en fonction du secteur d activité clinique. L amoxicilline-acide clavulanique était l antibiotique le plus utilisé (29% à 43% des DDJ) sauf en réanimation, gynécologie-obstétrique et en pédiatrie. Dans ces deux derniers secteurs d activité, l amoxicilline seule était plus consommée (respectivement 59% et 32%) ; en réanimation les C3G avaient remplacé les fluoroquinolones à la première place (15% des DDJ). Les fluoroquinolones occupaient la seconde place en chirurgie et réanimation (13% des DDJ) alors qu'en médecine, SSR, SLD et psychiatrie la deuxième place était occupée par l'amoxicilline (respectivement 15%, 19%, 19% et 26%). Les carbapénèmes et glycopeptides étaient peu utilisés en dehors des secteurs de médecine, chirurgie, pédiatrie et réanimation. Les imidazolés et les C1G et C2G étaient davantage utilisés en chirurgie. Au sein des secteurs de médecine, l hématologie et les maladies infectieuses avaient un volume et un profil de consommation différents. En hématologie, les antibiotiques les plus utilisés étaient les fluoroquinolones (15%), les C3G (13%) et l'amoxicilline-acide clavulanique (11%). En maladies infectieuses, les pénicillines A et l association amoxicilline-acide clavulanique représentaient 50% des consommations, les fluoroquinolones 10% et les C3G 7%. 3.3. Données de consommation de 2008 à 2013 Après une progression en 2012, le nombre d établissements participant s est stabilisé en 2013 (tableau XX). Tableau XX : Description des établissements ayant participé à chaque enquête 2008 2009 2010 Type Nb ES Nb de lits Nb ES Nb de lits Nb ES Nb de lits CHU 6 7 343 8 8 740 6 6 209 CH 59 17 335 62 17 279 57 15 545 MCO 80 8 807 69 8 065 74 8 760 CLCC 2 289 2 289 2 285 ESSR 58 4 799 65 5 644 65 5 557 LOC 26 1 540 27 1 498 24 1 285 ESLD 6 664 4 236 5 301 PSY 27 5 186 24 4 403 21 4 683 Ensemble des ES 264 45 963 261 46 154 254 42 625 2011 2012 2013 Type Nb ES Nb de lits Nb ES Nb de lits Nb ES Nb de lits CHU 8 8 097 5 7 832 5 7 803 CH 58 15 839 66 17 633 71 20 702 MCO 74 9 185 78 9 533 71 8 892 CLCC 2 275 2 275 2 275 ESSR 68 5 854 70 6 107 71 6 074 LOC 27 1 397 33 1 762 33 1 728 ESLD 5 301 4 200 3 170 PSY 21 4 528 25 5 315 23 4 820 Ensemble des ES 263 45 476 283 48 657 279 50 464 Les consommations par type d établissement, lorsqu elles sont exprimées en nombre de DDJ/1000 JH, montrent une tendance à la progression pour les CHU, les CH et les ESLD. Rapportées au nombre d admissions, une tendance à des valeurs plus élevées était observée pour les CHU (depuis 2009), CH et LOC (tableau XXI). Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 25

Tableau XXI : Consommation en nombre de DDJ, tous antibiotiques confondus par type d établissement Taux global DDJ pour 1000 JH Taux global DDJ pour 100 AD Type 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013 CHU 578 569 561 572 601 609 361 322 346 332 347 369 CH 394 412 413 429 421 437 353 342 343 340 337 372 MCO 439 434 430 429 427 453 188 200 197 199 202 209 CLCC 390 398 433 418 461 439 150 156 173 170 211 187 ESSR 170 160 167 168 163 163 550 508 510 557 541 452 LOC 153 152 140 171 187 163 608 604 574 628 689 702 ESLD 55 67 73 62 72 77 - - - - - - PSY 61 58 62 60 53 56 219 200 232 209 203 181 Ensemble des ES 347 360 349 365 358 375 301 300 299 299 305 325 En 2013, les valeurs de consommation observées étaient plus élevées qu en 2012 pour les CH dans les 2 unités et pour les MCO en nombre de DDJ pour 1000 JH, modifiant la tendance générale observée depuis 2008, pour les CH pour 100 AD et pour les MCO pour 1000 JH. Sur l ensemble des ES, les consommations apparaissaient plus élévées en 2012 alors qu elles étaient restées globalement stables entre 2009 et 2012 (figure 7). 500 450 400 350 300 250 200 150 100 Consommation globale (DDJ pour 1000 JH) Consommation globale (DDJ pour 100 AD) CH (DDJ pour 1000 JH) CH (DDJ pour 100 AD) MCO (DDJ pour 1000 JH) MCO (DDJ pour 100 AD) 50 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Figure 7 : Evolution de la consommation des antibiotiques, en nombre de DDJ pour 1000 JH et pour 100 AD, 2008-2013, pour l'ensemble des établissements (n=264 en 2007 et 279 en 2013), les CH (n=59 en 2008 et 71 en 2013) et les MCO (n=80 en 2008 et 71 en 2013). Même si l échantillon des participants variait d une année à l autre, il peut être intéressant d observer les variations au sein des secteurs d activité cliniques (figure 8, tableaux XXII et XXIII). L évolution des quantités d antibiotiques consommés différait selon les secteurs d activité cliniques considérés : - progression en réanimation, - faible régression ou stabilisation médecine, gynécologie-obstétrique, SSR et psychiatrie, - tendances récentes à la régression en SLD et en pédiatrie et à la progression en chirurgie. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 26

700 2008 2009 2010 2011 2012 2013 600 Nb DDJ / 1000 JH 500 400 300 200 100 0 Médecine Chirurgie Gynécologie -Obstétrique Pédiatrie SSR SLD Psychiatrie Figure 8 : Evolution de la consommation d'antibiotiques selon le secteur d'activité depuis 2008 Tableau XXII : Consommation en nombre de DDJ, tous les antibiotiques confondus pour 1000 JH, par secteur d activité clinique, pour l ensemble des établissements Secteur d'activité Nb de DDJ pour 1 000 JH (Taux global) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total Médecine dont 609 614 582 585 593 600 Hématologie 1 253 1 255 1 192 1 305 1 123 802 Maladies infectieuses 1 603 1 495 1 752 1 711 2 067 1 280 USI Médecine 1 045 888 869 814 737 703 Total Chirurgie dont 581 597 579 564 578 592 Viscérale et générale 621 668 699 646 601 666 Orthopédique 517 531 518 496 467 475 USI Chirurgie 872 814 760 987 745 1 117 Réanimation 1 434 1 391 1 472 1 501 1 473 1 541 Gynécologie-Obstétrique 312 346 345 320 307 308 Pédiatrie 383 386 355 396 351 312 SSR 202 202 200 207 201 205 SLD 76 93 92 98 102 87 Psychiatrie 65 62 69 69 64 68 Tableau XXIII : Consommation en nombre de DDJ, tous les antibiotiques confondus pour 100 AD, par secteur d activité clinique, pour l ensemble des établissements. Secteur d'activité Nb de DDJ pour 100 AD (Taux global) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total Médecine dont 335 331 316 326 319 367 Hématologie 1 082 1 111 977 831 796 335 Maladies infectieuses 1 052 923 1 125 1 470 1 680 1 184 USI Médecine 408 340 359 336 324 358 Total Chirurgie dont 228 257 252 230 258 256 Viscérale et générale 265 261 307 278 263 282 Orthopédique 254 270 254 242 230 204 USI Chirurgie 460 408 400 405 319 563 Réanimation 813 873 830 976 1 001 1 255 Gynécologie-Obstétrique 120 129 131 121 123 119 Pédiatrie 120 138 119 122 148 128 SSR 606 584 562 627 609 548 SLD - - - - - - Psychiatrie 204 170 210 187 205 200 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 27

Le tableau XXIV montre les consommations d antibiotiques ciblés, chaque année, pour les différents types d établissement. Les ES de type ESLD et PSY consommaient peu de ces antibiotiques ciblés, presque exclusivement la ceftriaxone et les fluoroquinolones. Les consommations de certains antibiotiques avaient progressé, quel que soit le type d ES (avec toutefois des valeurs moins élevées en 2013 par rapport à 2012 pour les LOC) : pipéracilline-tazobactam, ceftriaxone (à noter dans les 2 CLCC, une utilisation décroissante depuis 2011), carbapénèmes et vancomycine (avec, pour la vancomycine, une stabilisation entre 2011 et 2013). En ce qui concerne les fluoroquinolones, les consommations tendent à la régression ou à la stabilité, sauf dans les ESSR, LOC ESLD. Dans les MCO, les consommations de fluoroquinolones injectables avaient progressé alors que celle des formes orales étaient restées stables. Les fluoroquinolones ayant une très bonne biodisponibilité, l utilisation des formes orales est à privilégier lorsqu elle est compatible avec l état du patient afin d éviter le recours à une voie IV, source potentielle d infection associée aux soins. Un outil d évaluation des pratiques d utilisation des fluoroquinolones est proposé par le CCLIN Sud-Ouest : rubrique «Evaluation des pratiques en antibiothérapie» http://www.cclin-sudouest.com/pages/enq_reeval.html. Tableau XXIV : Consommation de certaines familles d'antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type d établissement Type ES CHU CH Famille d'antibiotiques 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Pipéracilline tazobactam 16,3 14,9 17,0 17,7 22,4 24,9 2,8 3,2 3,6 3,8 4,6 5,6 Céfotaxime 4,7 7,9 6,2 8,7 7,0 6,6 6,1 6,5 6,3 7,0 6,1 6,1 Ceftriaxone 28,4 26,1 28,9 29,5 32,9 32,8 16,3 18,8 19,9 22,8 24,1 26,6 Carbapénèmes 18,1 18,6 21,2 17,4 21,5 21,9 3,2 3,4 3,7 4,1 4,1 4,6 Fluoroquinolones* 79,4 73,9 71,1 69,1 65,1 59,5 52,3 52,7 52,8 52,3 50,1 48,8 - Voie injectable 25,1 23,9 24,0 22,1 22,1 18,6 12,9 13,0 12,5 13,2 12,7 11,6 - Voie orale* 54,4 50,0 47,1 47,0 43,0 40,9 39,4 39,7 40,3 39,0 37,4 37,2 Vancomycine 16,7 14,5 15,3 14,0 16,6 16,5 4,1 4,1 4,1 4,8 4,0 4,2 *sans norfloxacine Tableau XXIV (suite) : Consommation de certaines familles d'antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type d établissement Type ES MCO CLCC Famille d'antibiotiques 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Pipéracilline tazobactam 2,0 3,0 3,1 4,7 4,4 5,8 14,2 16,0 13,9 14,6 30,6 39,2 Céfotaxime 2,8 2,8 2,3 2,4 2,2 1,9 0,1 0,1 0,0 0,7 0,9 0,7 Ceftriaxone 15,6 18,2 18,2 19,2 20,7 26,1 41,4 49,8 47,2 47,6 38,9 29,7 Carbapénèmes 3,1 4,4 3,3 4,7 4,5 5,2 3,8 6,3 5,5 10,9 13,4 15,6 Fluoroquinolones* 60,6 63,9 60,7 62,2 63,4 64,2 98,5 100,5 106,8 93,2 105,5 88,2 - Voie injectable 15,2 19,4 16,3 18,8 19,3 21,2 71,5 71,2 75,7 64,9 74,9 60,1 - Voie orale* 45,4 44,5 44,4 43,5 44,1 42,9 27,0 29,3 31,1 28,3 30,6 28,1 Vancomycine 6,0 6,3 6,3 7,4 6,6 7,3 16,0 18,2 15,8 19,1 18,9 16,3 *sans norfloxacine Tableau XXIV (suite) : Consommation de certaines familles d'antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type d établissement Type ES ESSR LOC Famille d'antibiotiques 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Pipéracilline tazobactam 0,1 0,3 0,2 0,3 0,4 0,6 0,2 0,1 0,1 0,2 0,4 0,3 Céfotaxime 0,3 0,4 0,3 0,5 0,4 0,4 0,2 0,4 0,6 0,9 0,5 0,3 Ceftriaxone 2,6 3,1 3,1 3,7 4,5 4,6 7,4 8,2 6,9 8,1 8,6 7,8 Carbapénèmes 0,8 0,7 0,8 1,2 0,9 1,2 0,2 0,4 0,6 1,1 2,0 1,4 Fluoroquinolones* 25,6 24,5 24,8 25,6 25,0 28,9 16,6 19,9 16,9 18,5 22,3 20,0 - Voie injectable 1,6 1,1 1,4 1,9 1,4 1,3 1,0 1,3 1,0 1,6 1,9 1,4 - Voie orale* 24,1 23,4 23,4 23,7 23,7 27,7 15,7 18,6 15,9 17,0 20,4 18,6 Vancomycine 0,4 0,5 0,5 1,0 0,6 0,6 0,2 0,4 0,4 0,3 0,5 0,3 *sans norfloxacine Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 28

Tableau XXIV (suite) : Consommation de certaines familles d'antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type d établissement Type ES ESLD PSY Famille d'antibiotiques 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Pipéracilline tazobactam 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Céfotaxime 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,1 Ceftriaxone 4,8 8,4 5,9 6,0 6,5 6,1 0,8 0,6 0,7 0,7 0,6 0,8 Carbapénèmes 0,0 0,1 0,3 0,1 0,0 0,4 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Fluoroquinolones* 5,7 10,8 7,5 5,1 7,3 8,1 3,6 3,6 4,1 4,3 3,7 3,9 - Voie injectable 0,1 0,8 0,1 0,4 0,4 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1 0,1 0,0 - Voie orale* 5,6 10,0 7,4 4,7 6,9 8,0 3,5 3,5 4,1 4,3 3,6 3,9 Vancomycine 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 *sans norfloxacine 4. Données de résistance bactérienne Des données de résistance bactérienne ont été fournies par 235 ES (tableau XXV). Tableau XXV : Participation aux volets consommation et résistance par type d établissement Effectifs Participants aux volets Type sollicités Consommation et Résistance Participants N n % Nb de JH CHU 7 3 42,9 1 420 874 CH 93 58 62,4 4 850 003 MCO 103 67 65,0 2 166 953 CLCC 2 2 100,0 75 182 ESSR 114 59 51,8 1 796 661 LOC 43 24 55,8 509 410 ESLD 8 3 37,5 61 051 PSY 56 19 33,9 1 213 874 TOTAL 426 235 55,2 12 094 008 Le pourcentage de résistance et l incidence des souches résistantes pour chaque couple bactérieantibiotique recueilli sont présentés, par type d établissement, dans le tableau XXVI. La fréquence de la résistance de Staphylococcus aureus était légèrement plus faible en 2013, avec une incidence comparable à celle de 2012 (incidence pour 1000 JH des SARM de 0,47 en 2013, 0,48 en 2012, 0,53 en 2011, de 0,56 en 2010 et 2009, de 0,58 en 2008 et de 0,69 en 2007). Le pourcentage de résistance restait très élevé dans les hôpitaux locaux pour S. aureus (respectivement 51% de SARM contre 12 à 31% dans les autres types d établissements). En 2013, la résistance aux céphalosporines de 3 ème génération d Enterobacter cloacae était du même ordre de grandeur qu en 2012, avec des valeurs plus faibles qu en 2012 dans les CHU et CH. De même, les taux de résistance étaient comparables à ceux de 2012 pour Escherichia coli : l incidence des souches résistantes aux céphalosporines de 3 ème génération était de 0,45 pour 1000 JH en 2013 contre 0,47 en 2012,, contrastant avec la progression continue depuis plusieurs années (0,43 pour 1000 JH en 2011, 0,37 en 2010, 0,31 en 2009, 0,24 en 2008, 0,18 en 2007 et 0,14 en 2006). Toutefois, l évolution différait selon le type d établissement : résistance plus faible qu en 2012 dans les CHU et plus élevée dans les CH par exemple. Pour E. coli, la résistance aux fluoroquinolones était plus élevée dans les hôpitaux locaux, les ESLD et les ESSR (de 22% à 58% de résistance aux fluoroquinolones contre 14 à 15% dans les autres types d établissements) et la résistance aux C3G était plus élevée dans les hôpitaux locaux et ESLD (respectivement 12% et 29% de résistance aux C3G contre 8 à 9% dans les autres types d établissements) La résistance pour Pseudomonas aeruginosa était stable ou en légère diminution par rapport à celle observée les années précédentes. Les données concernant les souches d Acinetobacter baumannii résistantes à l imipénème sont plus délicates à interpréter compte-tenu du nombre relativement faible de souches qui restaient observées dans les CHU, CH et MCO. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 29

L incidence de la résistance était plus élevée dans les CHU, les CH et les MCO pour S. aureus, pour E. coli résistants aux C3G et pour E. coli résistants à la ciprofloxacine, dans les CHU pour P. aeruginosa et dans les MCO pour E. cloacae. Tableau XXVI : Pourcentage et incidence de la résistance bactérienne par type d établissement (les données par type d'établissement ne sont détaillées que lorsque N 2) Souches Souches Nb % % Microorganismes ES pour 1000 JH pour 1000 JH Nb résistantes résistantes Antibiotique Type souches résistance résistance testées (taux global) (Médiane) (taux global) (Médiane) Staphylococcus Oxacilline CHU 3 4 084 18,6 19,4 0,53 0,54 aureus CH 57 8 636 27,4 30,3 0,51 0,46 MCO 63 5 844 18,6 18,5 0,51 0,41 CLCC 2 151 11,9 11,9 0,24 0,23 ESSR 28 826 31,1 29,0 0,24 0,16 LOC 10 194 51,0 50,0 0,35 0,31 Ensemble 164 19 761 23,2 25,0 0,47 0,38 Enterobacter Cefotaxime CHU 3 1 043 36,0 33,7 0,26 0,25 cloacae CH 38 1 914 42,1 42,8 0,20 0,19 MCO 39 1 246 44,9 41,9 0,34 0,24 CLCC 2 53 20,8 21,3 0,15 0,16 ESSR 11 221 44,8 50,0 0,19 0,17 Ensemble 93 4 477 41,3 41,9 0,24 0,20 Escherichia coli Cefotaxime ou CHU 3 9 655 8,2 8,3 0,56 0,57 Ceftriaxone CH 58 34 429 8,0 8,2 0,57 0,49 MCO 63 15 576 7,5 6,4 0,55 0,39 CLCC 2 336 9,2 9,4 0,41 0,44 ESSR 50 3 243 9,5 8,2 0,20 0,15 LOC 23 1 026 12,0 11,1 0,24 0,25 ESLD 2 38 28,9 28,9 0,22 0,21 PSY 12 394 7,9 8,4 0,03 0,03 Ensemble 213 64 697 8,1 8,3 0,45 0,29 Ciprofloxacine CHU 3 9 458 14,5 13,5 0,97 0,96 CH 56 34 083 13,6 14,1 0,98 0,90 MCO 64 16 278 14,3 14,3 1,08 0,86 CLCC 2 337 14,5 14,8 0,65 0,69 ESSR 51 3 257 22,8 19,6 0,46 0,38 LOC 23 1 047 23,2 24,2 0,48 0,63 ESLD 2 38 57,9 54,8 0,44 0,42 PSY 13 421 15,4 14,3 0,06 0,05 Ensemble 214 64 919 14,6 15,8 0,81 0,63 Pseudomonas Ceftazidime CHU 3 2 825 14,9 12,5 0,30 0,21 aeruginosa CH 53 5 315 12,2 12,0 0,14 0,14 MCO 48 2 555 13,4 12,3 0,18 0,14 CLCC 2 97 6,2 6,4 0,08 0,09 ESSR 27 544 10,7 7,7 0,06 0,03 LOC 7 130 16,2 19,0 0,11 0,09 Ensemble 140 11 466 13,1 11,4 0,16 0,11 Imipénème CHU 3 2 816 20,0 18,0 0,40 0,30 CH 53 5 283 15,8 14,2 0,18 0,14 MCO 48 2 554 12,4 10,8 0,16 0,11 CLCC 2 97 14,4 14,8 0,19 0,21 ESSR 26 529 14,0 11,6 0,08 0,06 LOC 7 130 10,8 8,0 0,07 0,06 Ensemble 139 11 409 15,9 12,5 0,20 0,11 Ciprofloxacine CHU 3 2 824 25,5 25,9 0,51 0,45 CH 52 5 242 28,3 27,8 0,32 0,25 MCO 50 2 569 28,7 22,3 0,38 0,23 CLCC 2 97 21,6 21,7 0,28 0,30 ESSR 27 543 26,0 20,5 0,14 0,09 LOC 7 130 29,2 30,0 0,19 0,18 Ensemble 141 11 405 27,6 25,0 0,34 0,22 Acinetobacter Imipénème CHU 3 262 12,6 2,2 0,02 0,00 baumannii CH 12 206 8,7 5,8 0,01 0,01 MCO 4 46 0,0 0,0 0,00 0,00 Ensemble 19 514 9,9 0,0 0,02 0,00 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 30

5. Consommation d antibiotiques et résistances bactériennes La confrontation des données de consommation avec les données de résistance bactérienne est utile pour les couples bactéries-antibiotiques pour lesquels la relation entre exposition à l antibiotique et sélection de souches résistantes a été documentée par ailleurs. L objectif est de proposer des pistes d investigation et d actions en fonction des valeurs de consommation et de résistance dans un établissement par rapport aux valeurs médianes d un ensemble d établissements comparables, selon la démarche d interprétation proposée en annexe 2. Des données concernant d autres couples bactérie/antibiotique figurent en annexe 4. Les couples suivis dans cette surveillance sont ceux cités notamment dans l annexe technique de la circulaire du 2 mai 2002. Il est observé une tendance d association entre une consommation élevée de certains antibiotiques ou certaines familles d antibiotiques et la résistance bactérienne. Les données étudiées étant des données agrégées sur une année, il n est pas possible de déduire des relations de cause à effet entre les paramètres étudiés : il s agit d observations dites «écologiques». Consommation de Fluoroquinolones et Résistance Staphylococcus aureus-oxacilline Souches R / 1000 JH 0.0 0.5 1.0 1.5 0 50 100 150 Nb DDJ / 1000 JH Figure 9 : Incidence des SARM et consommation en fluoroquinolones (N=164) Médiane des consommations en fluoroquinolones : 49,0 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de SARM : 0,38 / 1000 JH Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 31

Consommation des C3G et Résistance E. Coli-Céfotaxime/Ceftriaxone Souches R / 1000 JH 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 0 20 40 60 80 Nb DDJ / 1000 JH Figure 10 : Incidence des souches de E. coli résistantes au cefotaxime/ceftriaxone et consommation en C3G (N=213) Médiane des consommations en C3G : 19,0 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de E. coli résistantes à cefotaxime/ceftriaxone : 0,29/1000 JH 6. Consommation d antifongiques Un volet optionnel de surveillance de la consommation des antifongiques en réanimation, en hématologie et/ou dans l ES dans son ensemble, était proposé pour la seconde fois en 2013. Soixante dix-huit ES soit 28% des participants à la surveillance et plus des 2/3 des ES de type CHU, CH, MCO et CLCC ont fourni les données permettant de décrire la consommation dans 4 secteurs d hématologie, 19 de réanimation et 73 ES dans leur ensemble (tableaux XXVII, XXVIII, XXIX). Tableau XXVII : Description des établissements consommant des antifongiques en hématologie (N=4) Type NbES Nb lits Nb JH Nb AD DMS CHU 2 52 19 286 4 646 4,2 CH 2 42 15 670 3 072 5,1 Ensemble 4 94 34 956 7 718 4,5 Tableau XXVIII : Description des établissements consommant des antifongiques en réanimation (N=19) Type NbES Nb lits Nb JH Nb AD DMS CHU 2 42 14 917 1 430 10,4 CH 13 141 43 957 4 730 9,3 MCO 4 47 14 358 3 815 3,8 Total 19 230 73 232 9 975 7,3 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 32

Tableau XXIX : Description des établissements consommant des antifongiques (N=73) Type NbES Nb lits Nb JH Nb AD DMS CHU 3 4 511 1 420 874 248 378 5,7 CH 25 8 284 2 632 340 323 980 8,1 MCO 24 3 257 814 557 185 326 4,4 CLCC 1 161 47 296 10 899 4,3 ESSR 11 1 078 345 272 11 027 31,3 LOC 4 196 68 043 2 290 29,7 PSY 5 1 290 432 451 11 770 36,7 Total 73 18 777 5 760 833 793 670 7,3 Les consommations d antifongiques variait de 25 à 456 DDJ/1 000 JH dans les 4 secteurs d hématologie. Les molécules les plus consommées étaient le fluconazole, le posoconazole et l amphotéricine B (tableau XXX). Tableau XXX : Consommation d'antifongiques en hématologie en nombre de DDJ/1 000 JH (N=4) Taux Molécules Nb* global Min Médiane Max Amphotericines B 4 31,4 4,9 17,0 81,7 Amphotericine B non lipidique 1 0,2 0,0 0,0 0,7 Amphotericine B liposomale 4 31,2 4,9 16,6 81,7 Amphotericine B complexée 0 - - - - Triazolés 4 126,4 45,4 61,1 322,3 Fluconazole 4 67,0 44,4 47,8 124,2 Itraconazole 0 - - - - Voriconazole 4 25,9 1,0 9,3 78,1 Posaconazole 3 33,5 0,0 4,0 119,9 Flucytosine 0 - - - - Echinocandines 4 22,3 7,5 11,1 57,4 Caspofungine 4 15,5 7,5 11,1 31,2 Micafungine 1 6,8 0,0 0,0 26,1 Anidulafungine 0 - - - - Consommation totale 4 180,1 57,9 89,2 461,4 *Nombre de secteurs ayant consommé la molécule En réanimation, les consommations variait de 7 à 416 DDJ/1 000 JH et variaient selon te type d établissement (tableau XXXI). Seul 4 antifongiques étaient consommés dans plus de la moitié des secteurs participants : le fluconazole, l amphotéricine B, la caspofungine et le voricoconazole et représentaient respectivement 69%, 18%, 8% et 4% des molécules consommées, avec des variations selon le type d établissement (figure 11). Tableau XXXI : Consommation globale d'antifongiques en réanimation selon le type d'établissement (N=19) Nb DDJ / 1000 JH Nb DDJ / 100 AD Type NbEtab Taux Taux global Min Médiane Max global Min Médiane Max CHU 2 113,5 83,5 116,0 148,6 118,4 78,2 128,4 178,6 CH 13 168,6 33,6 83,9 416,3 156,6 20,8 82,3 940,1 MCO 4 116,6 7,0 135,7 256,5 43,9 1,6 56,7 262,1 Ensemble 19 147,2 7,0 83,9 416,3 108,0 1,6 82,3 940,1 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 33

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Autres Caspofungine Voriconazole Fluconazole Amphotericines B 20% 10% 0% CHU CH MCO Figure 11 : Répartition des consommations d'antifongiques en réanimation selon le type d'établissement (N=19) La consommation était de 17,5 DDJ/ 1 000 JH dans l ensemble de l ES, avec des variations selon le type d ES : 0,9 dans les ES de type psychiatrique à 38,3 dans les CHU (tableau XXXII). La distribution des consommations montraient que la majorité des ES consommaient très peu d antifongiques. Les principales molécules utilisées étaient : le fluconazole, l amphotéricine B, le voricoconazole et la caspofungine qui représentaient respectivement 58%, 16%, 9% et 7% des consommations. L amphotericine B complexée et l anidulafungine n avait été utilisées dans aucun des ES participants en 2013. Tableau XXXII : Consommation d'antifongiques pour l'ensemble de l'établissement en nombre de DDJ/1 000 JH (N=73) Type Nb Taux global Min P25 Médiane P75 Max CHU 3 38,3 22,7 25,5 28,4 39,4 50,4 CH 25 13,8 0,1 4,9 10,1 12,5 38,8 MCO 24 9,4 0,2 2,1 6,3 9,9 26,6 CLCC 1 24,8 - - - - - ESSR 11 2,4 0,1 0,5 2,2 3,5 8,3 LOC 4 4,2 0,8 2,0 2,6 3,9 7,3 PSY 5 0,9 0,1 0,2 0,5 2,9 9,8 Ensemble 73 17,5 0,1 2,2 6,4 11,4 50,4 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 34

COMMENTAIRES La participation à cette surveillance s est stabilisée en 2013, avec environ 2/3 des ES de l interrégion, représentant 81% des lits de l interrégion. En matière de politique de bon usage des antibiotiques, le nombre d ES mettant en œuvre les mesures préconisées continue de progresser, avec notamment une progression concernant les mesures constituant ICATB version 2. Certaines mesures déjà en place en 2012 dans plus de 2/3 des ES ont continué à progresser comme l existence d une liste d antibiotiques ciblés ou l accès pour tous à un conseil diagnostique et thérapeutique. D autres étaient moins répandues et ont fortement diffusé comme l argumentation dans le dossier de toute antibiothérapie poursuivie plus d une semaine, l existence d une procédure d alerte pour la réévaluation, la présentation des résultats d évaluation aux prscripteurs concernés. Des constats des années précédentes restaient d actualité : - Les axes de travail prioritaires sont le développement des moyens informatiques dans les hôpitaux ayant une activité de court séjour, notamment pour l aide à la prescription, et la formation des prescripteurs. - Les petits établissements, dont les hôpitaux locaux, ne peuvent pas mettre en place les mesures de bon usage préconisées, notamment ceux ne disposant pas de PUI ou ceux travaillant exclusivement avec des médecins libéraux. Une adaptation des recommandations à leurs besoins et ressources, ainsi que la promotion d un travail en réseau avec d autres établissements, sont à développer. De plus, en ce qui concerne les référents en antibiotiques (en place dans environ 90% des établissements participants depuis 2009), leur spécialité et leur formation avaient peu évolué ces dernières années, même si la part d infectiologues et de référent muni d un diplôme recommandé était plus élevée en 2013. Il faut noter toutefois que la spécialité des référents est très différente selon le type d ES et que les équipes multidisciplinaires autour du référent n étaient en place que dans moins de la moitié des ES en 2013, ce qui contribue pourtant au relai de l action de référent et à la continuité des actions de bon usage des antibiotiques. Le développement de ces équipes et l attribution de temps dédié au référent en antibiotiques, ainsi que la formalisation d un travail en réseau avec la désignation de référents «de recours» ou de centres de conseils pour les référents et/ou prescripteurs d établissement plus petits pourrait être utile dans ce contexte [25]. Les progrès notables observés en 2012 se confirmaient en 2013 concernant la réalisation d actions d évaluation et surtout, la fréquence de la présentation des résultats aux prescripteurs pour favoriser l appropriation des actions d amélioration à conduire. Au total, les mesures valorisées dans l indicateur ICATB étaient en place dans la grande majorité des établissements de santé, en particulier ceux ayant une activité de court séjour. Leur pérennité et leur efficacité nécessitera toutefois de s assurer du développement des moyens informatiques, des ressources humaines compétentes, et de l organisation du travail pluridisciplinaire au sein des ES et en réseau entre ES. Les consommations d antibiotiques et d antifongiques variant en quantité et en profil de consommation selon les types d établissements et les secteurs d activité, il est essentiel de tenir compte de l activité des établissements dans l interprétation des données. L analyse des consommations d anti-infectieux est un premier pas indispensable de la démarche de bon usage de ces médicaments dans les établissements de santé. Les évolutions locales dans le temps sont à interpréter en tenant compte des changements de pratiques ou d activité. L utilisation d un indicateur complémentaire comme le nombre de DDJ/100 admissions permet de prendre en compte des évolutions de durée de séjour dans un secteur d activité (annexe 3). Pour un établissement, l analyse de ces données de consommation, par secteur d activité clinique et par rapport à un ensemble comparable d établissements, permet de repérer les thèmes pouvant faire l objet d une évaluation des pratiques de manière prioritaire. La démarche doit se poursuivre par la conduite d actions d évaluations des pratiques professionnelles (EPP) d utilisation des antibiotiques : des outils d EPP sont développés à cet effet par la Haute Autorité en Santé, les sociétés savantes, les CCLIN/Arlin et Omedit Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 35

notamment [21-23]. Par exemple, un groupe de travail de la SPILF, de l Onerba et du CCLIN Sud-Ouest a élaboré un outil d évaluation des prescriptions de carbapénèmes, disponible sur le site du CCLIN Sud-Ouest, rubrique «Evaluation des pratiques en antibiothérapie», http://www.cclinsudouest.com/pages/thema_atb.html). Cette démarche d analyse et d évaluation peut aussi conduire, de façon institutionnelle au niveau de l établissement, à la mise en place ou la consolidation des structures et actions de bon usage : contrôle de la dispensation, réévaluation des traitements à 48 ou 72 heures, élaboration d outils pédagogiques portant sur les fluoroquinolones, les carbapénèmes, les glycopeptides, les aminosides ou le traitement des infections les plus courantes L objectif de cette démarche cohérente de surveillance, d analyse et d évaluation des pratiques professionnelles est de renforcer l utilisation rationnelle des antibiotiques pour préserver leur efficacité et maîtriser les résistances bactériennes. Ainsi, rappelons que l évaluation de la surveillance conduite en 2013 montrait que l analyse locale des données de consommation avait conduit à la mise en place d une ou plusieurs actions d amélioration de l utilisation des antibiotiques dans la majorité des ES (87%), reposant pour principalement sur des évaluations de pratiques. Trois actions ou plus avaient été engagées dans 30% des ES. Parmi les faits marquants concernant la consommation des antibiotiques en 2013 par rapport à celle observée en 2012, il peut être souligné les points suivants : - Sur l ensemble des ES, les consommations apparaissaient plus élevées en 2013 alors qu elles étaient restées globalement stables entre 2009 et 2012 : les valeurs plus élevées concernaient les CHU et les CH que l activité soit rapportée au nombre de JH ou d admissions, et les MCO lorsqu elles étaient exprimées en DDJ/1000 JH. - Les consommations de certains antibiotiques avaient progressé les consommations de ceftriaxone étaient plus élevées dans les CH, les MCO, les ESSR et les PSY ; en réanimation les C3G avaient remplacé les fluoroquinolones à la première place (15% des DDJ). Cette poursuite de la progression des consommations de C3G, et de ceftriaxone en particulier, est inquiétante compte-tenu de l impact de ces molécules sur la sélection d Entérobactéries résistantes [26-27], et a conduit le comité de pilotage ATB-RAISIN à diffuser un message d alerte appelant à réduire l utilisation de ces molécules [28] ; les consommations de pipéracilline-tazobactam étaient plus élevées dans les tous les types d ES sauf les LOC ; les consommations de carbapénèmes étaient plus élevées dans les tous les types d ES (tendance à la stabilisation dans les CHU toutefois) ; les consommations fluoroquinolones étaient comparables ou plus élevées dans les MCO, les ESSR, les ESLD et les PSY ; seules les consommations des CHU des CH et des CLCC étaient plus faibles, poursuivant la tendance observée depuis 2010 ; la consommation de vancomycine était plus élevée dans les CH, les MCO et les ESLD. Ces antibiotiques font partie de la liste des agents dits «critiques» ou de dernier recours selon le rapport diffusé en novembre 2013 par l ANSM [29], et la nécessité du contrôle de leur usage a été rappelé dans le cadre de la lutte contre les Entérobactéries multirésistantes aux antibiotiques [30-32]. Il importe donc de mobiliser l ensemble des prescripteurs pour maîtriser enfin leur utilisation. La grande variabilité des consommations d antifongiques incite à poursuivre et affiner les méthodes de surveillance pour interpréter au mieux ces données et leur relation avec la qualité et la sécurité des soins. Les données de résistance bactérienne étaient superposables à celles issues de réseaux de surveillance spécifiques, notamment BMR-RAISIN, pour l incidence des SARM et d E. coli résistant aux céphalosporines de troisième génération. La relative stabilité de la résistance des Entérobactéries aux C3G par rapoprt à 2012 reste toutefois à confirmer. Au niveau de l établissement, la confrontation des données de résistance avec les données de consommation d antibiotiques peut permettre d évoquer des pistes d amélioration en fonction de la situation par rapport à un ensemble d établissements comparables : rationalisation des prescriptions de certains antibiotiques, étude de l adéquation des traitements à l antibiogramme, prévention de la transmission croisée Au niveau local, l interprétation des relations entre consommation d antibiotiques et évolution des résistances doit prendre en compte des données complémentaires comme les mesures d hygiène de prévention de la transmission croisée et l activité de l établissement. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 36

Remerciements à l ensemble des professionnels de santé, présidents de CLIN, pharmaciens, biologistes, membres de l équipe d hygiène, membres des services administratifs qui ont recueilli les données dans les établissements ayant participé à l enquête (liste en annexe). Sur le site CCLIN-ARLIN, rubrique «campagnes» puis «bon usage des antibiotiques», vous trouverez : - Actualités - Outils d'évaluation - Outils pédagogiques - Recommandations et documents clé - Surveillance - Réglementation - Sites internet La rubrique «outils d évaluation» comporte notamment : - Evaluation des prescriptions de carbapénèmes, CClin Sud-Ouest/Spilf/Onerba, version 1, juin 2014. - Evaluation des prescriptions de fluoroquinolones, CCLIN Sud-Ouest / ARLIN Guadeloupe, 2012. - Evaluation de l'antibiothérapie des infections urinaires nosocomiales de l'adulte, CCECQA-CCLIN Sud-Ouest, 2008. - Réévaluation de l'antibiothérapie à 48-72 heures. CCLIN Sud-Ouest, 2011. Méthodologie simplifiée. - Réévaluation de l'antibiothérapie à 48-72 heures. MEDQUAL, 2011. Méthode utilisant l'outil de la SPILF / HAS et un outil Excel de recueil. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 37

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20. Réseau ATB-RAISIN. Surveillance de la consommation des antibiotiques, Résultats 2012, avec une synthèse et un diaporama de présentation. http://www.invs.sante.fr/raisin 21. Haute Autorité de Santé. Référentiel de pratiques professionnelles : Antibioprophylaxie périopératoire, juin 2005 sur le site de la HAS : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/antibio_perioperatoire_ref.pdf 22. SPILF. Evaluation des Pratiques Professionnelles : rubrique sur le site internet de la SPILF http://www.infectiologie.com/site/epp.php. 23. Outils d évaluation des pratiques : rubrique sur le site internet CCLIN-ARLIN : http://www.cclinarlin.fr/campagnes/antibiotiques/antibiotiques.html 24. Ansari F, Molana H, Goossens H, Davey P; ESAC II Hospital Care Study Group Development of standardized methods for analysis of changes in antibacterial use in hospitals from 18 European countries: the European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) longitudinal survey, 2000-06. J Antimicrob Chemother 2010;65:2685-91. 25. Alfandari S, Riché A, Rabaud C, Crémieux AC, Gauzit R, Roblot F. Les référents en antibiothérapie et leurs fonctions. Résultats d une enquête menée lors de la 5e Journée des référents en antibiothérapie. Med Mal Infect. 2010;40:582-5. 26. Gbaguidi-Haore H, Dumartin C, L'Hériteau F, Péfau M, Hocquet D, Rogues AM, Bertrand X; ATB-RAISIN Network Steering Committee. Antibiotics involved in the occurrence of antibiotic-resistant bacteria: a nationwide multilevel study suggests differences within antibiotic classes. J Antimicrob Chemother 2013;68(2):461-70. 27. Grohs P, Kernéis S, Sabatier B, Lavollay M, Carbonnelle E, Rostane H, Souty C, Meyer G, Gutmann L, Mainardi JL. Fighting the spread of AmpC-hyperproducing Enterobacteriaceae: beneficial effect of replacing ceftriaxone with cefotaxime. J Antimicrob Chemother. 2014 Mar;69(3):786-9. 28. Comité de pilotage ATB-RAISIN. Il faut réduire les consommations d antibiotiques à l hôpital aussi : focus sur les céphalosporines de 3ème génération. Février 2014. Disponible à : http://www.cclinarlin.fr/campagnes/antibiotiques/c3g-version02-2014.pdf 29. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Caractérisation des antibiotiques considérés comme «critiques». Novembre 2013. Disponible à : http://ansm.sante.fr/content/download/56371/725211/version/1/file/rapport_antibiotiques- Critiques_Novembre2013.pdf 30. Haut Conseil de la Santé Publique. Recommandations relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l'émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination. HCSP, 2010. Disponible à : http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/hcsp/2010_enterobactblse_hcsp.pdf 31. Instruction n DGOS/PF2/DGS/RI1/2014/08 du 14 janvier 2014 relative aux recommandations pour la prévention de la transmission croisée des bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes. Disponible à : http://nosobase.chu-lyon.fr/reglementation/2014/instruction/14012014.pdf 32. Haut Conseil de la Santé Publique. Prévention de la transmission croisée des «Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes» (BHRe). HCSP, 2013. Disponible à : http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/hcsp/2013_bhre.pdf Pour en savoir plus Site du CCLIN Sud-Ouest : http://www.cclin-sudouest.com/ - rubrique «Surveillances» - rubrique «Evaluation des pratiques» Site CCLIN-ARLIN : http://www.cclin-arlin.fr/campagnes/antibiotiques/antibiotiques.html - rubrique «Campagnes» / «Bon usage des antibiotiques» Site du RAISIN : http://www.invs.sante.fr/raisin/ - Réseau ATB-RAISIN. Surveillance de la consommation des antibiotiques, Résultats 2012. - Réseau BMR-RAISIN. Surveillance des bactéries multirésistantes, Résultats 2012. Site ministériel du «Plan antibiotiques» : http://www.plan-antibiotiques.sante.gouv.fr/ Site du réseau de surveillance européen ESAC-Net : http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/esac-net/pages/index.aspx Site des centres régionaux de conseil sur les anti-infectieux - Medqual : http://www.medqual.fr/ - Antibiolor : http://www.antibiolor.org/site/index.php Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 39

ANNEXES ANNEXES Annexe 1 : Politique d utilisation des antibiotiques - 2013 Annexe 2 : Aide à l utilisation des données de consommation d antibiotiques et de résistances bactériennes Annexe 3 : Liste des doses définies journalières utilisées Annexe 4 : Consommation d antibiotiques et résistances bactériennes Annexe 5 : Données régionales Annexe 6 : Liste des participants Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 40

Politique d utilisation des antibiotiques - 2013 ANNEXE 1 POLITIQUE D UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES - 2013 OUTIL DE SAISIE EXCEL : «Politique-SO2013.xls» CODE DE L ETABLISSEMENT :. Les questions sont regroupées en grands thèmes portant sur l organisation, les ressources humaines et informatiques, les actions restrictives et éducatives. Les questions signalées par correspondent aux critères demandés dans le bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales et qui constituent l indicateur composite ICATB2 du tableau de bord des infections nosocomiales. Des précisions sont données pour aider à la réponse aux critères, notamment pour ceux constituant ICATB2. En fonction de l organisation des établissements de santé, la commission ou la conférence médicale d établissement (CME) peut avoir délégué ses attributions en matière de bon usage des antibiotiques/antiinfectieux à une commission spécifique. Cette commission spécifique est alors officiellement chargée, par le président de la CME du bon usage des antibiotiques. Dans ce cas, le terme CME sera conservé dans le questionnaire pour la désigner. ORGANISATION 1. Le programme d action relatif au bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux comprend un volet sur les antibiotiques (ICATB2 O1) Oui Non 2. Y a-t-il eu en 2013 une présentation sur le thème de l utilisation des antibiotiques en CME ou équivalent? Oui Non 3. Avez-vous conduit une action de rationalisation ou de restriction de l utilisation de certains antibiotiques en 2013? Oui Non Si oui, préciser quels antibiotiques ou quelle(s) famille(s) d antibiotiques? Fluoroquinolones (FQ) Carbapénèmes Céphalosporines de 3 ème génération (C3G) Autres, préciser :... 4. Chaque prescripteur a accès à un conseil diagnostique et thérapeutique en antibiothérapie (ICATB2 O2) Oui Non Répondre Oui s il existe un document indiquant le nom des personnes ressources assurant ce conseil diagnostique et thérapeutique et les modalités de contact en interne et en externe de l établissement. 5. Les modalités de collaboration entre le référent en antibiothérapie, le pharmacien, le microbiologiste et l infectiologue le cas échéant, sont définies (ICATB2 O3) Oui Non Si oui, est-ce dans le cadre d une «équipe chargée du bon usage des anti-infectieux» (voir question 8.8) Oui Non Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 41

6. Il existe une procédure d alerte validée par la CME pour une réévaluation de l antibiothérapie (ICATB2 O4) Oui Non Répondre Oui seulement si la procédure précise les modes de réception et d intervention de cette alerte et si elle est priorisée en fonction d au moins un des éléments ci-dessous : - des antibiotiques "ciblés" (NB : les antibiotiques «ciblés» entraînent une dispensation nominative, une nécessité de réévaluation à 48h-72h et un suivi de la consommation (voir ICATB2 A1) et question 13 ci-après). - un ou des micro organismes précisés - un ou des sites infectieux précisés (ex : hémocultures positives) Une alerte se traduit par une action spécifique auprès des personnes destinataires de cette dernière. Elle a pour objectif une réévaluation de la prescription du patient par le prescripteur, le référent antibiotique, l infectiologue selon la procédure en place dans l établissement. Elle peut être réalisée par différents moyens (téléphone, informatique, réunion). Si oui, préciser 6.1. Cette alerte est déclenchée de façon systématique par (plusieurs réponses possibles) : un résultat microbiologique : o hémoculture positive o identification d un micro-organisme précisé : S. aureus, P. aeruginosa, E. coli BLSE o autre résultat microbiologique, préciser :... la prescription d un antibiotique ciblé autre déclencheur, préciser :... 6.2. Cette alerte se traduit par (plusieurs réponses possibles) : o une action du pharmacien en lien avec le prescripteur pour documenter la réévaluation o une action du référent antibiotique en lien avec le prescripteur pour documenter la réévaluation o une action du microbiologiste en lien avec le prescripteur pour documenter la réévaluation o une action du prescripteur pour documenter la réévaluation o autre, préciser :... 7. Des collaborations formalisées avec les médecins libéraux existent pour la formation ou le conseil ponctuel Oui Non Répondre oui si un règlement intérieur, une convention ou un document officiel décrit ces collaborations RESSOURCES HUMAINES : référent antibiotique et équipe pluridisciplinaire autour du référent 8. Il existe un (ou des) référent(s) en antibiothérapie, au sein de l établissement ou partagé entre plusieurs établissements, désigné par les représentants légaux du (ou des) établissement(s) (ICATB2 M 3) Oui Non Si oui, préciser : 8.1. En interne, dans l établissement : Oui Non 8.2. Dans le cadre d un réseau ou d une convention inter-établissement : Oui Non Si oui, indiquer l année de mise en place du réseau ou de la convention : (aaaa) 8.3. Le nombre de référents : Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 42

8.4. Quelle(s) est (sont) sa (leurs) discipline(s) : (ICATB2 M3) référent 1 référent 2 référent 3 référent 4 référent 5 référent 6 référent 7 1- Infectiologue 2- Interniste 3- Anesthésiste-Réanimateur/ Réanimateur médical 4- Hygiéniste 5- Biologiste 6- Pharmacien 7- Généraliste 8- Autre spécialité médicale, préciser 8.5. Le ou les référents en antibiothérapie a (ont) une compétence adaptée à ses (leurs) missions (ICATB2 M4a) : préciser dans le tableau ci-dessous le(s) diplôme(s) du (des) référent(s) : DU de thérapeutique infectieuse, antibiotiques DESC pathologie infectieuse Attestation de formation en maladies infectieuses Autre, préciser référent 1 référent 2 référent 3 référent 4 référent 5 référent 6 référent 7 8.6. Ses (leurs) compétences sont actualisées régulièrement (ICATB2 M4b) Oui Non Répondre oui s il(s) assiste(nt), chaque année, à des congrès, réunions professionnelles en lien avec les antibiotiques. 8.7. Nombre d ETP spécifiquement affectés au(x) référent(s) antibiotique intervenant dans l établissement (ICATB2 M5) :, ETP Aide au remplissage : le temps de travail se comprend comme le temps dédié à son activité de référent. 1 vacation hebdomadaire = 0,1 ETP Objectif cible : 1 vacation pour 400 lits de SSR/SLD ou psychiatrie ; 3 vacations pour 400 lits de MCO 8.8. Il existe autour du ou des référents, une «équipe chargée du bon usage des anti-infectieux» (équipe mobile d antibiothérapie ou d infectiologie par exemple), ayant pour rôle de mettre en œuvre les mesures de bon usage des antibiotiques dans le cadre du programme d actions de la CME Oui Non Si oui, préciser : a) Année de mise en place : (aaaa) b) Composition de l équipe et nombre d heures par semaine consacré à l équipe Membre de l équipe chargée du bon usage Nombre de personnes des ATB Référent Pharmacien Biologiste Hygiéniste Infectiologue (autre que référent) Autre, préciser : * Si plusieurs référents, pharmaciens, noter le nombre d heures cumulées Nombre d heures par semaine dans le cadre de l équipe* Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 43

9. Temps pharmaceutique consacré à la délivrance des antibiotiques, heures / semaine RESSOURCES INFORMATIQUES 10. Il existe une connexion informatique entre les secteurs d'activités prescripteurs, le laboratoire de microbiologie et la pharmacie (ICATB2 M1) Oui Non Cocher si laboratoire extérieur Répondre oui si le système d information de l établissement permet aux secteurs d activités prescripteurs et à la pharmacie à usage intérieur d accéder aux données individuelles du laboratoire de microbiologie. 11. La prescription des antibiotiques est informatisée (ICATB2 M2) Oui (pour tous les services/secteurs d activité) Partiellement (pour certains services/secteurs d activité) Non Répondre oui si le système permet une prescription informatisée de l ensemble des médicaments au sein du service, avec une transmission automatique des données à la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) pour tout ou partie des secteurs d activités de l établissement. 12. Disposez-vous de moyens informatiques pour 12.1. L aide à la prescription des antibiotiques (logiciel d'aide à la prescription)? Oui Non Si oui, nom du logiciel utilisé :... 12.2. L analyse pharmaceutique des prescriptions? Oui Non 12.3. La délivrance nominative des antibiotiques? Oui, pour tous les antibiotiques Oui, pour certains antibiotiques Non ACTIONS RESTRICTIVES 13. Il existe une liste d antibiotiques «ciblés» dans l établissement (ICATB2 A1) Oui Non Répondre oui, seulement si les antibiotiques «ciblés» répondent à tous les critères suivants : Leur prescription entraine une dispensation nominative + une réévaluation à 48-72h est nécessaire + leur consommation est suivie Et ils appartiennent aux classes suivantes : - les céphalosporines de 3 ème génération (C3G) - les carbapénèmes - les fluoroquinolones (FQ) - autres antibiotiques définis en fonction de l épidémiologie de l établissement Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 44

Si oui, ces antibiotiques «ciblés» sont : toutes les C3G tous les carbapénèmes toutes les FQ autres familles, lesquelles : Certains antibiotiques au sein de ces familles certaines C3G certains carbapénèmes certaines FQ linézolide vancomycine teicoplanine piperacilline-tazobactam Autres antibiotiques à préciser :!...! 14. Toute antibiothérapie poursuivie plus d une semaine doit être argumentée dans le dossier patient (ICATB2 A3) Oui Non Répondre oui s il existe un document ou protocole précisant les modalités de traçabilité de l argumentation pour toute antibiothérapie poursuivie plus de 7 jours 15. Les modalités de contrôle/réévaluation des prescriptions d antibiotiques sont déterminées par l établissement (ICATB2 A4) Oui Non Si oui, quelles sont ces modalités? 15.1. Support de prescription 1 nominatif daté et signé transmis à la PUI, avec renseignements cliniques permettant l analyse pharmaceutique Pour TOUS les antibiotiques Pour certaines familles d antibiotiques dans leur totalité, dont FQ carbapénèmes C3G Autres familles Pour certains antibiotiques, selon une liste définie dont certaines FQ certains carbapénèmes certaines C3G Autres antibiotiques à préciser :!...! 15.2. Support de prescription 1 nominatif daté et signé transmis à la PUI, avec dispensation pour une durée limitée à 72h, permettant une justification du traitement après 48-72h Pour TOUS les antibiotiques Pour certaines familles d antibiotiques dans leur totalité, dont FQ carbapénèmes C3G Autres familles Pour certains antibiotiques, selon une liste définie dont certaines FQ certains carbapénèmes certaines C3G Autres antibiotiques, à préciser :!...! 15.3. Support de prescription 1 nominatif daté et signé transmis à la PUI, avec argumentation microbiologique (antibiogramme) Pour TOUS les antibiotiques Pour certaines familles d antibiotiques dans leur totalité, dont FQ carbapénèmes C3G Autres familles Pour certains antibiotiques, selon une liste définie dont certaines FQ certains carbapénèmes certaines C3G Autres antibiotiques, à préciser :!...! 15.4. Validation de la prescription par un référent 1 Ordonnance papier ou prescription informatique Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 45

Pour TOUS les antibiotiques Pour certaines familles d antibiotiques dans leur totalité, dont FQ carbapénèmes C3G Autres familles Pour certains antibiotiques, selon une liste définie dont certaines FQ certains carbapénèmes certaines C3G Autres antibiotiques, à préciser :!...! ACTIONS EDUCATIVES : diffusion d information, surveillance, évaluation, formation Diffusion d information : protocoles 16. Il existe un protocole validé par la CME sur l antibiothérapie de 1 ère intention des principaux sites d infection en termes de fréquence (ICATB2 A2) Oui Non Si oui, préciser 16.1. Année de la dernière version du protocole (ICATB2 A2) I I I I I 16.2. La réactualisation est guidée par la connaissance des résistances bactériennes dans votre établissement Oui Non 17. Il existe un ou des protocoles (recommandations locales écrites) sur l antibioprophylaxie chirurgicale, basé(s) sur un référentiel reconnu et actualisé dans les 5 ans*? 2 * notamment référentiel de la SFAR, référentiels des sociétés savantes spécialisées Oui, dans certaines spécialités chirurgicales Oui, dans toutes spécialités chirurgicales de l'établissement Année de la dernière version de ces recommandations I I I I I Non Non Applicable car pas de chirurgie dans l'établissement 18. Des tests rapides d orientation diagnostique sont présents dans les services d urgence (ICATB2 A5) Oui Non Non concerné Diffusion d information : surveillance 19. Il existe une surveillance de la consommation des antibiotiques en doses définies journalières (ou DDJ) rapportée à l activité (pour 1000 journées d hospitalisation ou 100 admissions par exemple) (ICATB2 A6) Oui Non Si oui, préciser : 19.1. Cette surveillance se fait dans le cadre d un réseau (ICATB2 A7) Oui Non 19.2. Les résultats de la surveillance de la consommation d antibiotiques sont restitués à toutes les disciplines participantes (ICATB2 A9) Oui Non 19.3. Les résultats de la surveillance de la consommation d antibiotiques sont présentés en CME (ICATB2 A10) Oui Non 19.4. Les données de consommation sont confrontées aux données interrégionales ou nationales pour identifier des pistes de travail Oui Non 20. Le bilan de l écologie bactérienne de votre établissement (résistances bactériennes) est régulièrement diffusé (au moins une fois par an) 2 Ce critère correspond à ICA-LISO9 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 46

Oui Non Si oui, préciser : 20.1. Nature de l information Bilan global pour l ensemble de l établissement Bilan pour chaque service ou chaque secteur d activité 20.2. Cette information est diffusée aux secteurs d activités 3 Oui Non 20.3. Cette information est diffusée à l équipe d hygiène Oui Non 21. Les données de surveillance de la consommation sont confrontées à celle de la résistance aux antibiotiques (ICATB2 A8) Oui Non Si oui, ces données sont-elles présentées au moins une fois par an à la CME ou équivalent aux chefs de services /pôles/ secteurs d activités Evaluation 22. Une action d évaluation des pratiques en matière de qualité des prescriptions a été réalisée dans les 3 dernières années? (ICATB2 A11) Oui Non Si oui, année de la dernière évaluation : Si oui, sur quel(s) thème(s)? 22.1. Evaluation de la conformité aux recommandations écrites locales d antibioprophylaxie chirurgicale Dans quels services? Tous Certaines spécialités : précisez : Quels critères? (ICATB2 A11) Le respect de la molécule recommandée La posologie de l antibiotique Le moment de l administration par rapport à l incision La durée de l antibioprophylaxie 22.2. Evaluation de la conformité aux recommandations écrites locales des traitements curatifs ou probabilistes Dans quels services? Tous Certaines spécialités : précisez : Quels critères? (ICATB2 A11) Le respect de la molécule recommandée La posologie de l antibiotique La durée de l antibiothérapie Réévaluation à 72h, réadaptation du traitement (désescalade en cas d antibiothérapie probabiliste) 22.3. Evaluation de l argumentation dans le dossier patient des traitements poursuivis plus d une semaine? Dans quels services? Tous Certaines spécialités : précisez :... 22.4. Evaluation de la qualité des prescriptions des fluoroquinolones? Dans quels services? Tous Certaines spécialités : précisez :... 3 Ce critère correspond à ICA-BMR A23 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 47

22.5. Evaluation de la qualité des prescriptions des carbapénèmes? Dans quels services? Tous Certaines spécialités : précisez :... 22.6. Evaluation de la qualité des prescriptions des céphalosporines de 3 ème génération? Dans quels services? Tous Certaines spécialités : précisez :... 22.7. Autre thème à préciser :.. ; Dans quels services? Tous Certaines spécialités : précisez... 22.8. Evaluation utilisant les grilles de la HAS concernant la conformité des prescriptions aux bonnes pratiques (tableaux 1 et 2) (Stratégie d antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes, Grilles d évaluation des pratiques professionnelles, Avril 2008) Dans quels services? Tous Certaines spécialités : précisez :... 23. Utilisation des résultats d évaluation 23.1. Les résultats des évaluations sont restitués à toutes les disciplines participantes (ICATB2 A12) Oui Non 23.2. Les résultats des évaluations sont présentés en CME (ICATB2 A13) Oui Non Formation 23.3. Cette action s intégrait dans le cadre de l évaluation des pratiques professionnelles (EPP) obligatoire, validée en CME ou équivalent Oui Non 23.4. Les résultats ont-ils montré une amélioration de l utilisation des antibiotiques par rapport à une enquête précédente? Oui Non Non concerné Ne sait pas 24. Une formation des nouveaux prescripteurs, permanents ou temporaires, est prévue par l'établissement pour le bon usage des antibiotiques? (ICATB2 M6) Oui Non Dans quels services? Tous Certaines spécialités : précisez :... 25. Une ou des actions de sensibilisation/formation des professionnels de santé au bon usage des antibiotiques ont-elles été organisées en 2013? Oui Non Si oui, préciser sous quelle forme : Utilisation de supports d information réalisés localement Utilisation des supports d information proposés pour la journée européenne de sensibilisation de Novembre Utilisation de supports de l Assurance maladie Autres supports, à préciser :.. ; Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 48

26. Selon vous, quelle(s) sont les actions prioritaires à conduire, dans votre établissement (maximum 2)? actualisation ou élaboration de protocoles de traitement formation des prescripteurs informatisation de la prescription contrôle/analyse pharmaceutique de la dispensation d antibiotiques amélioration de la réévaluation réduction des durées de traitement évaluation de la pertinence des prescriptions amélioration / établissement d une connexion informatique entre le laboratoire, les services prescripteurs et la pharmacie autres, à préciser : Si absence de pharmacie à usage intérieur, cocher : et précisez, le cas échéant, si des conventions ont été établies avec les PUI d autres établissements ou des pharmacies d officine Coordonnées et fonction de la personne ayant complété le questionnaire : Vos remarques et suggestions concernant cette enquête, notamment concernant la présentation et la diffusion des résultats. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 49

Aide à l utilisation des données de consommation d antibiotiques et de résistances bactériennes ANNEXE 2 Cette aide reprend les éléments de l aide élaborée dans le rapport national du réseau ATB-RAISIN. 1. Étapes d analyse des données de consommation d antibiotiques Au niveau de chaque établissement, la démarche d analyse des données comporte plusieurs étapes. La première étape essentielle consiste à vérifier la validité des données saisies : cohérence des données administratives, des quantités saisies. La deuxième étape repose sur le suivi dans le temps des consommations, en comparant les consommations de l année à celles de l année précédente en prenant en compte les évolutions d activité (évolution de la durée moyenne de séjour, prise en charge de pathologies différentes ) et de stratégie thérapeutique. Une troisième étape consiste en une comparaison des valeurs observées localement par rapport aux valeurs des établissements de même type : comparaison de la valeur de la consommation globale observée, et de la consommation par famille d antibiotiques ; comparaison des valeurs par secteur d activité ; comparaison des valeurs par molécule, pour certains antibiotiques (fluoroquinolones, céphalosporines de troisième génération, carbapénèmes ). Les données de consommation, exprimées en nombre de doses définies journalières (DDJ)/1 000 journées d hospitalisation (JH) et pour 100 admissions sont décrites dans ce rapport par type d établissement, par secteur d activité clinique, et pour chaque famille d antibiotiques. La présentation détaillée des résultats doit permettre à chaque établissement participant de pouvoir se situer par rapport à un ensemble de structures comparables. En complément des données figurant dans ce rapport interrégional, des tableaux détaillant les consommations par secteur d activité clinique et par type d établissement sont annexés chaque année au rapport de la surveillance nationale ATB-RAISIN et sont accessibles sur le site internet du CCLIN SO et de l InVS. Dans ces tableaux, la présentation des percentiles de distribution permet de situer la consommation observée par rapport à l ensemble des établissements ayant participé à l enquête (http://www.invs.sante.fr/publications-etoutils/rapports-et-syntheses/maladiesinfectieuses/2014/surveillance-de-laconsommation-des-antibiotiques-reseau-atb- Raisin-Resultats-2012). 2. Interprétation des données L interprétation des données doit conduire à la mise en place d actions d évaluation ou d amélioration adaptées à la situation locale, en prenant en compte les facteurs influant sur la consommation d antibiotiques dans un établissement de santé : Facteurs liés aux patients accueillis et au type d activité (caractéristiques des pathologies prises en charge localement) : activité de réanimation, d hématologie, de traitement de maladies infectieuses principalement bactériennes, prise en charge d infections ostéoarticulaires, etc. Une proportion importante des patients hospitalisés dans ces services présente des infections nécessitant parfois des posologies élevées et/ou une longue durée de traitement. À l inverse, certaines activités telles la psychiatrie, les soins de longue durée en gériatrie ou la pédiatrie générale, accueillent des patients à moindre risque d infection bactérienne, type de patients accueillis : insuffisants rénaux, enfants (les DDJ sont définies pour l adulte), patients atteints de mucoviscidose, etc. ; Facteurs liés à l écologie bactérienne, notamment la fréquence de la résistance aux antibiotiques qui va résulter de l efficacité des mesures de prévention de la transmission croisée, notamment lors de l admission de patients porteurs, de la survenue d épidémies, de l utilisation d antibiotiques qui favorisent l émergence de résistance ; Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 50

Facteurs liés à l organisation de la prescription : existence de recommandations locales, de politiques locales de restriction (prescription et dispensation contrôlée), d outils informatiques d aide à la décision, informatisation de la prescription, accès à un conseil de prescription localement ou auprès d un référent extérieur ; Facteurs liés aux habitudes de prescription : utilisation des fluoroquinolones, relais oral dès que possible, "désescalade" systématique à réception des résultats microbiologiques (recours à des antibiotiques de spectre étroit), doses et durées de traitement, etc. Des outils d évaluation des pratiques sont proposés par les sociétés savantes et la Haute autorité de santé (HAS) concernant notamment l évaluation de l antibiothérapie à 48-72h, l antibioprophylaxie chirurgicale, la pertinence des prescriptions de fluoroquinolones. Ils sont utiles pour faire le point sur les pratiques et les pistes de progrès. 3. Exemple d utilisation des données de consommation d antibiotiques Suivi dans le temps : l établissement Centre hospitalier (CH) de "Ici" a une consommation globale d antibiotiques de 450 DDJ/1 000 JH alors que sa consommation était de 420 DDJ/1 000 JH l année précédente. L interprétation de cette évolution dans le temps prendra en compte les évolutions d activité (évolution de la durée moyenne de séjour, prise en charge de pathologies différentes ) et de stratégie thérapeutique (relais per os précoce pour l amoxicilline/acide clavulanique par exemple). Les données exprimées en nombre de DDJ/100 admissions sont particulièrement utiles notamment pour tenir compte des diminutions de durée de séjour dans le temps. Ainsi, pour un établissement, une augmentation de la consommation exprimée en nombre de DDJ/1 000 JH, avec une stabilité de la quantité exprimée en nombre de DDJ/100 AD et une diminution de la durée de séjour, indiquerait que le nombre de patients exposés aux antibiotiques n a pas augmenté mais que, les séjours se raccourcissant, les journées d hospitalisation sont plus «intenses», les patients ne restant pas après l arrêt de l antibiotique par exemple ; une autre hypothèse peut être une augmentation des posologies individuelles. Il conviendra de rechercher quels sont les antibiotiques et les secteurs d activité dont la consommation a évolué afin de cibler les actions à conduire. Lors de la diminution de consommation de certains antibiotiques, il convient de regarder l évolution des consommations d autres antibiotiques vers lesquels un report de prescription a pu s opérer. Situation par rapport à d autres établissements : l établissement CH de "Ici" a une consommation globale d antibiotiques de 450 DDJ/1 000 JH. D après, le tableau des consommations par type d établissement, il fait partie des 50% de CH qui ont une consommation supérieure à la médiane (valeur restant inférieure au percentile 75 : cet établissement ne fait pas partie des 25% de CH qui ont la plus forte consommation). L analyse des consommations détaillées par famille d antibiotiques (tableau des consommations médianes d antibiotiques, regroupés par famille, par type d établissement) permet de situer sa consommation : avec 70 DDJ/1000 JH de fluoroquinolones en 2013, elle est supérieure à la médiane des CH. L analyse peut porter sur la molécule pour déterminer si une molécule est concernée en particulier. L analyse se poursuit sur les autres familles d antibiotiques afin d identifier celles pouvant faire l objet en priorité d un audit de pratiques ou d un contrôle de la dispensation. La même analyse pourra porter sur les valeurs exprimées en DDJ/100 admissions. Si le CH de "Ici" a détaillé ses consommations par secteur d activité clinique, la comparaison des consommations de chaque secteur, par rapport aux distributions indiquées dans les tableaux des consommations par secteur d activité clinique et dans les tableaux détaillés des annexes au rapport national «ATB-RAISIN» 2012 disponibles sur internet (consommations d antibiotiques par secteur d activité et par type d établissement), permet d identifier les secteurs d activité et les familles pouvant faire l objet d une étude en priorité. Par exemple : si la consommation des secteurs de médecine du CH est de 760 DDJ/1 000 JH en 2013, le tableau des distributions des consommations d antibiotiques des CH en secteur de médecine (premier tableau de l'annexe 8-2, données 2012 4 ) 4 Résultats détaillés des données nationales 2012 sur le site du RAISIN : http://www.invs.sante.fr/publications-etoutils/rapports-et-syntheses/maladiesinfectieuses/2014/surveillance-de-la-consommation-desantibiotiques-reseau-atb-raisin-resultats-2012/versionfrancaise/annexes Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 51

montre que cette consommation aurait situé les secteurs de médecine du CH parmi les 25% ayant consommé le plus d antibiotiques (quantité>percentile 75, valeurs 2012) ; l analyse se poursuit (ou peut se faire directement) au niveau des familles d antibiotiques pour situer le profil de consommation des secteurs de médecine du CH par rapport à l ensemble des secteurs de médecine inclus : par exemple, la consommation en carbapénèmes est de 12 DDJ/1 000 JH. Cela situe le secteur de médecine parmi les 25% (quantité>percentile 75) ayant eu la consommation la plus élevée. Cela peut être lié à une fréquence élevée d infections à bactéries multirésistantes ou à une surutilisation non justifiée ; un audit des pratiques pourra alors cibler l utilisation de ces antibiotiques ; l analyse se poursuit sur les autres familles d antibiotiques afin d identifier celles pouvant faire l objet en priorité d un audit de pratiques ou d un contrôle de la dispensation. Par exemple, les consommations de fluoroquinolones peuvent être confrontées à celles indiquées en annexe 8-2 des résultats 2012. Lors de la présentation des données de cette surveillance aux services cliniques ainsi qu en commission des anti-infectieux ou autre commission les pistes d actions pourront être discutées en tenant compte également de résultats d évaluations des pratiques éventuellement réalisées, afin de mobiliser les professionnels autour du programme de bon usage des antibiotiques. 4. Analyse des données de résistance bactérienne Au niveau de chaque établissement, la démarche d analyse des données comporte plusieurs étapes. La première étape essentielle consiste à vérifier la validité des données saisies : validité des méthodes diagnostiques du laboratoire, du dédoublonnage, respect des critères d'inclusion (patient en hospitalisation complète ou de semaine, exclusion des dépistages), cohérence des données administratives, du nombre de souches saisies. La deuxième étape repose sur le suivi dans le temps des résistances, en comparant les taux de l année à ceux de l année précédente en prenant en compte : les évolutions d activité : évolution du nombre de souches isolées et testées (les variations pouvant être d autant plus importantes que les effectifs sont faibles), évolution de la durée moyenne de séjour, prise en charge de pathologies différentes, de patients différents, les modifications des pratiques d hygiène, de prise en charge des patients porteurs de bactéries multi-résistantes (BMR) aux antibiotiques, de stratégies thérapeutiques. Une troisième étape consiste en une comparaison des valeurs observées localement à celles des établissements de santé de même type : positionnement par rapport aux valeurs médianes de résistance, par type d établissement. La démarche d analyse se poursuit par la recherche des facteurs pouvant expliquer les évolutions et écarts observés pour orienter la mise en œuvre, le cas échéant de mesures d amélioration. Les données issues d autres réseaux de surveillance peuvent guider dans l interprétation des résultats. Ainsi, la participation au réseau de surveillance BMR-RAISIN permet de recueillir des informations sur les sites infectieux concernés par certaines BMR, la proportion de cas acquis et importés, les secteurs d activité clinique les plus concernés. Les actions d amélioration pourront porter sur : - l organisation des soins et des pratiques en matière de lutte contre les BMR : précautions standard (hygiène des mains, hygiène du patient, entretien des locaux et du matériel), précautions complémentaires de type contact, renforcement de la signalisation des patients colonisés ou infectés, investigations et suppression des réservoirs (dépistage des patients porteurs, recherche d'une source environnementale éventuellement ), - les méthodes de détection et d alerte à partir du laboratoire, - la réalisation d évaluations de pratiques, de formations, - les stratégies d utilisation des antibiotiques. 5. Consommation d antibiotiques et résistance bactérienne : propositions d actions en fonction de la situation locale La confrontation des données de consommation avec les données de résistance bactérienne est utile pour les couples bactéries-antibiotiques pour lesquels la relation entre exposition à l antibiotique et sélection de souches résistantes Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 52

a été documentée par ailleurs. Les couples suivis dans la surveillance ATB-RAISIN sont ceux cités notamment dans l annexe technique de la circulaire du 2 mai 2002 et le plan national d alerte sur les antibiotiques 2011-2016. Les figures dans le rapport et en annexe du rapport représentant les données de consommation et de résistance avec l indication des valeurs médianes permettent de se situer par rapport aux autres établissements. Les modalités d interprétation des données sont précisées dans la figure ci-dessous. L objectif est de proposer des pistes d investigation et d actions en fonction des valeurs de consommation et de résistance dans un établissement. La confrontation des données de surveillance de consommation d antibiotiques avec celles de la résistance bactérienne aux antibiotiques peut permettre d expliquer 1 l incidence élevée de souches bactériennes résistantes par une consommation élevée d antibiotiques (ex : E. coli résistant à la ciprofloxacine et consommation de fluoroquinolones) 2 la consommation de certains antibiotiques de 2 ème intention par une écologie microbienne locale (ex : consommation de glycopeptides due à une incidence élevée de S. aureus résistant à la méticilline ou consommation de carbapénèmes due à une incidence élevée d entérobacteries ou de P. aeruginosa résistant aux céphalosporines de 3 ème génération). Ainsi, la démarche d analyse des consommations d antibiotiques et des résistances s intègre dans les politiques de bon usage des antibiotiques et de maîtrise de la résistance bactérienne qui sont évaluées dans les établissements de santé notamment à travers le recueil annuel des indicateurs ICA-BMR et ICATB2 (arrêté du 11 février 2014 relatif aux indicateurs de qualité et de sécurité des soins, Instruction n 66 du 4 mars 2014 relative au bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé). Résistance Analyse : Résistance élevée ne pouvant être expliquée par une forte pression de sélection par l antibiotique indiqué Propositions : o Prévenir la transmission croisée o Détecter les patients colonisés à l admission o Vérifier l adaptation des posologies utilisées o Rationaliser l utilisation d autres antibiotiques que celui mentionné en abscisse (pression de sélection par d autres antibiotiques) médiane Analyse : situation satisfaisante : peu de résistance et faible consommation médiane Analyse : Résistance élevée et forte consommation d antibiotiques Propositions : o Rationaliser l utilisation des antibiotiques o Prévenir la transmission croisée Analyse : Résistance faible et forte consommation d antibiotiques Proposition : o s assurer de la capacité de détection de la bactérie au laboratoire o bactérie non introduite dans établissement o vérifier l adaptation des posologies utilisées D après D.L. Monnet, Ann Fr Anesth Réanim 2000 ;19: 409-17. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 53

Liste des doses définies journalières (DDJ) utilisées ANNEXE 3 LISTE DES DOSES DEFINIES JOURNALIERES (DDJ) UTILISEES Les doses définies journalières (DDJ) ou Defined Daily Doses (DDD) sont établies par l Organisation mondiale de la Santé (OMS). Elles correspondent à la dose moyenne quotidienne d un traitement d entretien pour un adulte de 70 kg d une substance utilisée dans son indication principale. Ainsi, les DDJ doivent être considérées comme des unités de mesure et ne reflètent pas nécessairement les doses journalières prescrites ou recommandées (notamment lors de la prise en compte de caractéristiques pharmacocinétiques ou de caractéristiques individuelles comme le poids, l âge, l insuffisance rénale ). Malgré les critiques liées à l absence de représentation fidèle du nombre de patients ou de traitements, les données de consommation présentées en nombre de DDJ permettent donc de donner une estimation générale de la consommation. Cette mesure permet de suivre les évolutions dans le temps pour un même établissement et, surtout, autorise également les comparaisons entre établissements à condition de prendre en compte des données d activité et les éventuels changements de DDJ. En l absence d autre méthode simple et utilisable dans un ensemble de pays, y compris pour l estimation des consommations en ville, l utilisation des DDJ a été retenue au niveau européen dans le cadre du projet ESAC [European Surveillance of Antimicrobial Consumption, http://www.ua.ac.be/esac]. En France, cette modalité d expression est recommandée dans le cadre du plan national pour préserver l efficacité des antibiotiques et la mise en place de l indicateur ICATB du tableau de bord des infections nosocomiales. Cas des associations (médicaments associant plusieurs principes actifs) Les DDJ sont établies pour des substances actives seules. Les principes pour calculer les DDJ pour les produits combinés sont décrits dans le document «The Guidelines for ATC classification and DDD assignment» (sur le site Internet de «ATC/DDD system»). Le calcul des DDJ pour les médicaments associant plusieurs principes actifs consiste à les considérer comme une seule dose journalière indépendamment du nombre de composés actifs dans le produit. Toutefois, dans le cadre des antibiotiques, il est intéressant de considérer l exposition aux deux composants. Par exemple : Erythromycine/Sulfafurazole : la DDJ et la quantité d érythromycine et de sulfafurazole seront prises en compte (calcul automatique dans le fichier proposé). Pour certains produits, l'oms exprime la DDJ en nombre de dose unitaire (UD, unit dose). Par exemple : Sulfaméthoxazole/TMP : pour cette association, la conversion du nombre de doses unitaires préconisé par l'oms équivaut à une DDJ exprimée en Sulfaméthoxazole de 1,6 grammes. Cas des médicaments pour lesquels il n existe pas de DDJ Pour les médicaments n ayant pas de DDJ définie par l OMS, la posologie moyenne quotidienne, d après les résumés des caractéristiques du produit, est utilisée pour l analyse des données de cette surveillance. Elles sont signalées dans le tableau ci-après. Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 54

Liste des doses définies journalières (DDJ) utilisées (valeurs OMS 2013 sauf b ) Code ATC Dénomination commune internationale DDJ en grammes Code ATC Dénomination commune internationale DDJ en grammes J01CE01 Pénicilline G I (en MUI) a 6 J01EB02 Sulfaméthizole O 4-08 J01EB05 Sulfafurazole O 4 J01CE02 Pénicilline V O (en MUI) a 3,2 J01FA01 Erythromycine O - I 1 J01CF02 Pénicilline M (cloxacilline et 2 J01FA02 Spiramycine O I a (en MUI) 9,6 J01CF04 oxacilline) O - I J01FA03 Midécamycine 0 1 J01CA04 Amoxicilline O - I 1 J01FA06 Roxithromycine 0 0,3 J01CA01 Ampicilline O - I 2 J01FA07 Josamycine 0 2 J01CA08 Pivmecillinam O 0,6 J01FA09 Clarithromycine O 0,5 J01CA12 Pipéracilline I 14 J01FA09 Clarithromycine I 1 J01CA13 Ticarcilline I 15 J01FA10 Azithromycine O 0,3 J01CA17 Témocilline I 2 J01FA15 Télithromycine O 0,8 J01CR02 Amoxicilline + Acide clavulanique O 1 J01FF01 Clindamycine O 1,2 J01CR02 Amoxicilline + Acide clavulanique I 3 J01FF01 Clindamycine I 1,8 J01CR01 Ampicilline +Sulbactam I 2 J01FF02 Lincomycine O I 1,8 J01CR03 Ticarcilline+ Ac. clavulanique I 15 J01FG01 Pristinamycine O 2 J01CR05 Pipéracilline+Tazobactam I 14 J01GA01 Streptomycine I 1 J01DB01 Céfalexine O 2 J01GB01 Tobramycine I 0,24 J01DB04 Céfazoline I 3 J01GB01 Tobramycine (inhalation) 0,3 J01DB05 Céfadroxil O 2 J01GB03 Gentamicine I 0,24 J01DB09 Céfradine O 2 J01GB06 Amikacine I 1 J01DC04 Céfaclor O 1 J01GB07 Nétilmicine I 0,35 J01DC01 Céfoxitine I 6 J01MB04 Acide pipémidique 0 0,8 J01DC02 Cefuroxime O 0,5 J01MB07 Flumequine O 1,2 J01DC02 Céfuroxime I 3 J01MA01 Ofloxacine O I 0,4 J01DC03 Cefamandole I 6 J01MA02 Ciprofloxacine O 1 J01DD01 Céfotaxime I 4 J01MA02 Ciprofloxacine I 0,5 J01DD02 Ceftazidime I 4 J01MA03 Péfloxacine O I 0,8 J01DD04 Ceftriaxone I 2 J01MA04 Enoxacine O 0,8 J01DD08 Céfixime O 0,4 J01MA06 Norfloxacine O 0,8 J01DD13 Cefpodoxime O 0,4 J01MA07 Loméfloxacine O b 0,4 b J01DC07 Cefotiam O 1,2 J01MA12 Lévofloxacine O - I 0,5 J01DE01 Céfépime I 2 J01MA14 Moxifloxacine O I 0,4 J01DE02 Cefpirome I 4 J01XA01 Vancomycine I 2 J01DF01 Aztréonam I 4 J01XA02 Teicoplanine I 0,4 J01DF01 Aztréonam (inhalation) b 0,225 b P01AB01 Métronidazole O 2 J01DH51 Imipénème (+ cilastine) I 2 J01XD01 Métronidazole I 1,5 J01DH02 Méropénème I 2 P01AB03 Ornidazole O 1,5 J01DH03 Ertapénème I 1 J01XD03 Ornidazole I 1 J01DH04 Doripénème I 1,5 P01AB02 Tinidazole O 2 J01DI02 Ceftaroline c I 1,2 J01BA02 Thiamphénicol O I 1,5 J01AA01 Déméclocycline O 0,6 J01XC01 Acide fusidique O I 1,5 J01AA02 Doxycycline O I 0,1 J01XX01 Fosfomycine O 3 J01AA04 Lymécycline O 0,6 J01XX01 Fosfomycine I 8 J01AA05 Métacycline O 0,6 J01XX04 Spectinomycine I 3 J01AA08 Minocycline O 0,2 J01XX08 Linézolide O I 1,2 J01AA12 Tigecycline I 0,1 J01XX09 Daptomycine I 0,28 J01EE01 Sulfamétoxazole (+/- TMP) O - I 1,6 J01XB01 Colistine (en MUI) I inhal 3 J01EC02 Sulfadiazine O 0,6 J01XE01 Nitrofurantoïne O 0,2 J04AB02 Rifampicine O I 0,6 a Correspondance MU - gramme pour les médicaments dont le dosage est exprimé en MU en France et la DDJ en grammes : Pénicilline G et V : 1 MUI 0,6 g ; Spiramycine : 1 g 3,2 MUI b Posologie moyenne selon le résumé des caractéristiques du produit, en l absence de DDJ OMS c Nouveauté 2013 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 55

Consommation d antibiotiques et résistances bactériennes ANNEXE 4 L objectif de la présentation des diagrammes de confrontation des données de consommation d antibiotique et de résistance bactérienne est de proposer des pistes d investigation et d actions en fonction des valeurs de consommation et de résistance dans un établissement par rapport aux valeurs médianes d un ensemble d établissements comparables, selon la démarche d interprétation proposée en annexe 2. Consommation de Ceftriaxone et Résistance Enterobacter cloacae-céfotaxime Souches R / 1000 JH 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 20 40 60 Nb DDJ / 1000 JH Figure A1 : Incidence des souches de E. cloacae résistantes au cefotaxime et consommation en ceftriaxone (N=93) Médiane des consommations en ceftriaxone : 22,1 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de E. cloacae résistantes au cefotaxime : 0,20 / 1000 JH Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 56

Consommation de Ceftriaxone et Résistance E. Coli/Céfotaxime-Ceftriaxone Souches R / 1000 JH 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 0 20 40 60 Nb DDJ / 1000 JH Figure A2 : Incidence des souches de E. coli résistantes au cefotaxime et consommation en ceftriaxone (N=213) Médiane des consommations en ceftriaxone : 11,1 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de E. coli résistantes au cefotaxime : 0,29 / 1000 JH Consommation de Fluoroquinolones et Résistance P. aeruginosa-ciprofloxacine Souches R / 1000 JH 0.0 0.5 1.0 1.5 20 40 60 80 100 120 140 Nb DDJ / 1000 JH Figure A3 : Incidence des souches de P. aeruginosa résistantes à la ciprofloxacine et consommation en fluoroquinolones (N=141) Médiane des consommations en fluoroquinolones : 51,2 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de P. aeruginosa résistantes à la ciprofloxacine : 0,22 / 1000 JH Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014

Consommation d'imipénème et Résistance P. aeruginosa-imipénème Souches R / 1000 JH 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0 5 10 15 20 Nb DDJ / 1000 JH Figure A4 : Incidence des souches de P. aeruginosa résistantes à l imipénème et consommation d imipénème (N=139) Médiane des consommations en imipénème : 2,1 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de P. aeruginosa résistantes à l imipénème : 0,11 / 1000 JH Consommation de Ceftazidime et Résistance P. aeruginosa-ceftazidime Souches R / 1000 JH 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 0 5 10 15 Nb DDJ / 1000 JH Figure A5 : Incidence des souches de P. aeruginosa résistantes à la ceftazidime et consommation de ceftazidime (N=140) Médiane des consommations de ceftazidime: 1,6 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de P. aeruginosa résistantes à la ceftazidime : 0,11 / 1000 JH Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 58

Données régionales ANNEXE 5 AQUITAINE Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'ad CHU* 2 3 292 859 714 128 008 CH 19 6 425 1 943 617 234 560 MCO 35 3 975 961 070 214 069 CLCC 1 161 47 296 10 899 ESSR 33 2 806 956 464 39 258 LOC 9 361 210 511 3 375 ESLD 1 80 28 994 23 PSY 8 1 842 607 834 12 471 TOTAL 108 18 942 5 615 500 642 663 *dont HIA Activité des établissements participants par spécialité Secteur d'activité Nb ES Nb de lits Nb de JH Nb d'ad Médecine 45 3 031 939 070 146 192 Dont Hématologie 1 21 8 402 1 981 Maladies infectieuses 1 24 8 780 790 USI_Médecine 3 28 9 565 1 277 Chirurgie 39 2 613 625 004 154 717 Dont Viscérale et générale 5 160 40 980 9 566 Orthopédique 6 184 48 929 13 671 USI_Chirurgie 2 19 4 203 1 131 Réanimation 8 97 30 072 3 070 Gynécologie- Obstétrique 21 620 146 809 40 528 Pédiatrie 10 192 49 828 13 455 SSR 62 3 622 1 214 160 52 815 SLD 13 951 411 853 578 Psychiatrie 16 2 517 801 364 19 226 Ensemble des établissements 108 18 942 5 615 500 642 663 Consommations d antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type d établissement Famille d'antibiotiques Nb de DDJ pour 1 000 JH (médianes) Nb de DDJ pour 1 000 JH (taux globaux) CH MCO ESSR Ensemble CH MCO ESSR Ensemble Pénicillines 274,4 184,9 91,7 132,6 271,6 214,0 85,9 198,7 Pénicillines A sans inhibiteurs 70,6 49,0 31,6 37,7 87,3 58,1 32,4 64,4 Amoxicilline-ac.clavulanique 157,7 103,1 48,4 83,7 160,4 141,2 48,7 112,0 Ticarcilline-ac.clavulanique 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,4 0,0 0,3 Pipéracilline tazobactam 3,8 2,7 0,0 0,8 6,9 5,2 0,6 8,3 Céphalosporines (et aztréonam) 57,9 102,0 8,9 34,3 61,9 94,7 10,5 56,3 C3G 53,0 28,3 8,5 15,1 50,6 41,3 10,1 38,8 Cefotaxime 1,5 0,6 0,0 0,0 5,9 2,0 0,3 3,1 Ceftriaxone 34,3 16,3 3,3 8,9 34,5 28,9 4,1 24,6 C3G inj.actives sur P. aeruginosa 2,5 1,3 0,0 0,6 5,9 3,9 0,9 7,1 Carbapénèmes 3,3 2,0 0,3 1,1 4,6 4,9 1,0 5,8 Quinolones 61,6 78,2 30,3 40,4 51,9 77,6 28,2 47,9 Fluoroquinolones 61,6 77,0 30,3 39,1 51,9 77,4 28,0 47,8 Ciprofloxacine 12,0 16,2 7,7 8,5 11,4 28,8 7,2 15,0 Levofloxacine 15,2 3,7 4,7 4,6 14,4 9,0 8,1 11,0 Ofloxacine 23,7 23,2 6,2 12,3 20,8 32,5 8,1 17,3 MLS 24,0 16,6 12,0 14,9 24,1 21,0 13,2 19,8 Antibiotiques autres* 20,0 24,1 5,3 13,1 24,1 30,3 6,7 24,1 Glycopeptides 3,7 4,7 0,0 0,9 5,6 7,4 0,3 6,5 Imidazolés 17,2 15,6 1,2 3,7 16,1 22,1 1,5 12,8 Sulfamides 5,7 4,0 5,4 4,7 7,9 5,0 7,2 7,5 Aminosides 10,2 15,9 0,1 3,4 12,3 17,9 0,8 11,7 Rifampicine 4,4 5,6 5,1 4,3 7,0 7,6 7,8 8,4 Cyclines 2,3 0,0 0,4 0,9 2,9 1,3 2,3 2,7 J01 467,6 427,4 159,0 279,5 461,3 466,7 156,0 374,5 Tous les ATB 480,6 448,1 174,1 287,3 471,8 478,5 165,0 385,9 * Antibiotiques classés en J01X Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 59

AQUITAINE Pourcentage de réponses positives pour des items du volet "Politique d'utilisation des antibiotiques" tous établissements confondus (N=93) Organisation conseil en antibiothérapie 87% modalités de collaboration définies procédure d'alerte pour réévaluation 75% 76% Moyens informatiques aide prescription connexion labo-pharma-services 52% 82% Ressources humaines référent équipe autour du référent 49% 92% capacité à quantifier le temps référent 62% Actions restrictives dispensation contrôlée prescription durée limitée 71% 92% validation référent 49% Actions éducatives liste d'antibiotiques ciblés évaluation 91% 95% évaluation avec présentation aux prescripteurs 84% formation nouveaux prescripteurs confrontation aux données interrégionales / nationales 76% 78% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pourcentage d'établissements ayant mis en place la mesure Pourcentage et incidence de la résistance bactérienne tous établissements confondus Nb Micro-organismes Antibiotique Nb ES souches testées % résistance (taux global) % résistance (Médiane) Souches résistantes pour 1000 JH (taux global) Souches résistantes pour 1000 JH (Médiane) Staphylococcus aureus Oxacilline 60 5 894 24,9 24,5 0,48 0,39 Enterobacter cloacae Cefotaxime 37 1 595 45,1 42,9 0,29 0,26 Escherichia coli Cefotaxime ou Ceftriaxone 82 20 734 7,7 8,1 0,39 0,31 Ciprofloxacine 83 21 559 14,3 15,5 0,75 0,71 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 51 3 414 11,7 10,7 0,14 0,10 Imipénème 51 3 365 14,4 13,0 0,17 0,14 Ciprofloxacine 51 3 365 24,9 23,1 0,29 0,22 Acinetobacter baumannii Imipénème 5 69 4,3 0,0 0,00 0,00 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 60

GUADELOUPE Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'ad CH 2 333 84 609 13 171 MCO 1 63 16 797 1 471 ESSR 5 286 102 033 2 973 LOC 1 64 19 098 281 PSY 1 120 39 500 8 742 TOTAL 10 866 262 037 26 638 Activité des établissements participants par spécialité Secteur d'activité Nb ES Nb de lits Nb de JH Nb d'ad Médecine 2 39 7 345 1 247 SSR 6 326 111 358 3 011 Psychiatrie 2 158 51 121 9 031 Ensemble des établissements 10 866 262 037 26 638 Consommations d antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type d établissement Nb de DDJ pour 1 000 JH (médianes) Nb de DDJ pour 1 000 JH (taux globaux) Famille d'antibiotiques CH ESSR Ensemble CH ESSR Ensemble Pénicillines 197,2 22,6 23,6 251,2 18,8 93,7 Pénicillines A sans inhibiteurs 45,3 1,4 4,0 58,0 1,9 21,2 Amoxicilline-ac.clavulanique 147,7 19,5 19,2 187,5 16,9 70,7 Ticarcilline-ac.clavulanique 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Pipéracilline tazobactam 0,4 0,0 0,0 0,5 0,0 0,2 Céphalosporines (et aztréonam) 25,1 0,7 4,4 30,8 2,3 12,1 C3G 14,6 0,7 4,4 16,7 2,3 7,5 Cefotaxime 2,6 0,0 0,0 3,3 0,0 1,5 Ceftriaxone 7,7 0,2 0,9 9,9 0,9 4,3 C3G inj.actives sur P. aeruginosa 1,2 0,0 0,0 1,5 0,1 0,5 Carbapénèmes 3,2 0,0 0,0 3,8 0,0 1,4 Quinolones 43,6 13,7 15,6 45,1 10,2 21,3 Fluoroquinolones 43,6 13,7 15,6 45,1 10,2 21,3 Ciprofloxacine 8,6 2,7 3,9 8,3 2,9 4,5 Levofloxacine 9,1 0,0 0,0 9,0 0,5 3,6 Ofloxacine 24,3 5,0 6,1 26,4 4,3 11,4 MLS 7,8 0,5 3,8 8,1 2,3 4,8 Antibiotiques autres* 15,8 0,0 0,2 20,8 0,5 7,0 Glycopeptides 1,1 0,0 0,0 1,5 0,0 0,5 Imidazolés 23,0 0,4 0,6 29,8 0,4 10,1 Sulfamides 3,6 0,0 2,9 3,9 1,3 3,2 Aminosides 8,5 0,2 0,2 11,0 0,3 3,8 Rifampicine 1,6 0,0 0,0 1,1 0,0 0,3 Cyclines 0,5 0,0 0,0 0,6 0,9 4,3 J01 305,3 49,6 50,5 375,4 36,6 151,6 Tous les ATB 315,6 49,6 50,7 387,2 37,0 155,8 * Antibiotiques classés en J01X Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 61

GUADELOUPE Pourcentage de réponses positives pour des items du volet "Politique d'utilisation des antibiotiques" tous établissements confondus (N=7) Organisation conseil en antibiothérapie 100% modalités de collaboration définies procédure d'alerte pour réévaluation 14% 14% Moyens informatiques aide prescription connexion labo-pharma-services 43% 57% Ressources humaines référent équipe autour du référent 14% 100% capacité à quantifier le temps référent 100% Actions restrictives dispensation contrôlée prescription durée limitée 43% 57% validation référent 29% Actions éducatives liste d'antibiotiques ciblés évaluation 100% 100% évaluation avec présentation aux prescripteurs 100% formation nouveaux prescripteurs 71% confrontation aux données interrégionales / nationales 86% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pourcentage d'établissements ayant mis en place la mesure Pourcentage et incidence de la résistance bactérienne tous établissements confondus Micro-organismes Antibiotique Nb ES Nb souches testées % résistance (taux global) % résistance (Médiane) Souches résistantes pour 1000 JH (taux global) Souches résistantes pour 1000 JH (Médiane) Staphylococcus aureus Oxacilline 2 219 7,8 15,6 0,20 0,21 Escherichia coli Cefotaxime ou Ceftriaxone 4 521 2,9 4,1 0,14 0,10 Ciprofloxacine 4 521 9,4 12,9 0,45 0,31 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 2 99 14,1 14,2 0,17 0,18 Imipénème 2 99 22,2 24,0 0,26 0,32 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 62

LIMOUSIN Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'ad CHU 1 1 483 492 211 52 516 CH 9 2 101 648 446 62 158 MCO 5 538 125 136 25 337 ESSR 2 291 91 692 4 268 LOC 2 142 46 225 1 175 ESLD 2 90 32 057 83 PSY 2 668 214 865 6 958 TOTAL 23 5 313 1 650 632 152 495 Activité des établissements participants par spécialité Secteur d'activité Nb ES Nb de lits Nb de JH Nb d'ad Médecine 13 1 371 435 010 60 773 Dont Hématologie 1 25 9 105 921 Maladies infectieuses 1 15 5 455 671 USI_Médecine 3 50 23 075 4 308 Chirurgie 9 798 226 727 39 343 Dont Viscérale et générale 5 197 62 094 12 305 Orthopédique 5 182 56 914 7 854 USI_Chirurgie 1 23 7 209 1 249 Réanimation 3 48 16 353 1 556 Gynécologie- 8 210 53 544 12 369 Obstétrique Pédiatrie 4 158 43 802 7 866 SSR 15 982 309 628 12 374 SLD 14 823 296 300 764 Psychiatrie 5 709 226 523 8 081 Ensemble des établissements 23 5 313 1 650 632 152 495 Consommations d antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type d établissement Famille d'antibiotiques Nb de DDJ pour 1 000 JH (médianes) Nb de DDJ pour 1 000 JH (taux globaux) CH MCO ESSR Ensemble CH MCO ESSR Ensemble Pénicillines 221,4 211,6 135,5 187,9 235,7 213,4 144,0 215,2 Pénicillines A sans inhibiteurs 45,2 77,4 36,8 37,8 57,4 65,6 42,0 61,3 Amoxicilline-ac.clavulanique 151,1 118,2 90,8 100,0 160,7 134,7 93,8 135,4 Ticarcilline-ac.clavulanique 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,2 0,2 0,1 Pipéracilline tazobactam 1,8 0,9 0,3 0,5 4,5 3,3 0,4 5,5 Céphalosporines (et aztréonam) 28,6 84,1 23,5 28,6 38,5 97,3 26,8 38,8 C3G 26,0 21,1 23,0 20,4 33,1 24,6 26,4 27,5 Cefotaxime 0,6 0,0 4,5 0,1 6,8 0,0 5,9 4,2 Ceftriaxone 17,0 15,3 13,1 13,5 19,6 17,8 14,2 17,7 C3G injectables actives sur P. aeruginosa 0,7 1,6 2,1 1,4 2,1 2,8 2,6 2,6 Carbapénèmes 2,7 1,3 1,3 1,5 5,2 2,1 1,4 5,1 Quinolones 59,8 63,5 54,5 48,3 66,1 59,7 56,7 54,3 Fluoroquinolones 59,8 63,3 54,5 48,3 65,8 59,6 56,7 54,1 Ciprofloxacine 17,3 25,0 23,8 18,2 26,3 25,8 24,3 21,2 Levofloxacine 18,8 13,6 16,6 10,8 20,6 12,0 21,7 14,0 Ofloxacine 10,9 10,5 11,7 4,1 13,9 13,8 8,9 15,0 Macrolides, Lincosamides, Synergistines 17,2 23,0 32,9 17,2 20,3 21,8 34,6 19,9 Antibiotiques autres* 17,1 26,1 15,5 16,7 20,6 22,7 13,7 20,3 Glycopeptides 2,3 7,7 5,8 2,3 5,2 5,7 5,0 6,3 Imidazolés 8,1 20,0 7,5 6,3 12,0 19,4 7,1 13,0 Sulfamides 6,0 7,1 9,3 6,0 6,3 10,5 9,0 9,2 Aminosides 4,7 17,0 1,0 2,5 9,4 15,1 1,2 8,2 Rifampicine 4,1 5,5 10,9 3,6 6,2 7,4 9,3 8,3 Cyclines 0,8 1,0 2,7 1,0 1,3 1,1 2,3 1,4 J01 369,3 422,5 276,3 366,8 403,4 443,7 289,7 372,5 Tous les ATB 379,8 434,0 292,6 371,8 414,1 458,4 303,8 386,0 * Antibiotiques classés en J01X Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 63

LIMOUSIN Pourcentage de réponses positives pour des items du volet "Politique d'utilisation des antibiotiques" tous établissements confondus (N=22) Organisation conseil en antibiothérapie 82% modalités de collaboration définies 77% procédure d'alerte pour réévaluation 68% Moyens informatiques aide prescription connexion labo-pharma-services 55% 77% Ressources humaines référent équipe autour du référent 59% 100% capacité à quantifier le temps référent 73% Actions restrictives dispensation contrôlée prescription durée limitée 59% 86% validation référent 55% liste d'antibiotiques ciblés 86% Actions éducatives évaluation 95% évaluation avec présentation aux prescripteurs 91% formation nouveaux prescripteurs 64% confrontation aux données interrégionales / nationales 77% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pourcentage d'établissements ayant mis en place la mesure Pourcentage et incidence de la résistance bactérienne tous établissements confondus Micro-organismes Antibiotique Nb ES Nb souches testées % résistance (taux global) % résistance (Médiane) Souches résistantes pour 1000 JH (taux global) Souches résistantes pour 1000 JH (Médiane) Staphylococcus aureus Oxacilline 17 3 171 28,5 32,8 0,67 0,54 Enterobacter cloacae Cefotaxime 10 546 42,5 45,4 0,20 0,18 Escherichia coli Cefotaxime ou Ceftriaxone 20 10 153 9,0 9,3 0,64 0,32 Ciprofloxacine 20 10 359 14,7 16,9 1,07 0,65 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 13 1 676 14,9 16,7 0,19 0,15 Imipénème 13 1 666 21,1 18,0 0,27 0,14 Ciprofloxacine 14 1 682 32,7 30,0 0,42 0,21 Acinetobacter baumannii Imipénème 2 38 0,0 0,0 0,00 0,00 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 64

MARTINIQUE Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'ad CHU 1 795 231 062 35 595 CH 3 529 134 196 13 138 MCO 1 133 32 909 5 466 ESSR 1 84 28 080 1 182 PSY 1 275 95 511 1 100 TOTAL 7 1 816 521 758 56 481 Activité des établissements participants par spécialité Secteur d'activité Nb ES Nb de lits Nb de JH Nb d'ad Médecine 3 537 149 567 24 303 Dont Hématologie 1 27 10 181 3 725 USI_Médecine 3 21 6 025 918 Chirurgie 3 264 72 239 13 110 Dont Viscérale et générale 1 52 14 760 1 822 Orthopédique 1 60 19 321 4 524 Réanimation 1 20 6 887 573 Gynécologie- 3 113 28 643 7 321 Obstétrique Pédiatrie 3 122 29 278 5 635 SSR 4 318 85 678 3 867 SLD 3 150 48 347 191 Psychiatrie 2 292 101 119 1 481 Ensemble des établissements 7 1 816 521 758 56 481 Consommations d antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type d établissement Famille d'antibiotiques Nb de DDJ pour 1 000 JH (médianes) Nb de DDJ pour 1 000 JH (taux globaux) CH Ensemble CH Ensemble Pénicillines 273,4 145,8 224,3 212,1 Pénicillines A sans inhibiteurs 61,4 40,7 60,8 62,3 Amoxicilline-ac.clavulanique 197,1 90,8 154,2 124,5 Ticarcilline-ac.clavulanique 0,0 0,0 0,0 0,7 Pipéracilline tazobactam 1,4 1,4 1,4 7,4 Céphalosporines (et aztréonam) 29,8 29,8 33,7 38,8 C3G 24,9 24,9 26,1 34,7 Cefotaxime 4,2 4,2 3,6 9,3 Ceftriaxone 17,4 14,5 18,1 15,4 C3G injectables actives sur P. aeruginosa 1,5 1,1 2,4 8,6 Carbapénèmes 9,7 5,5 11,5 9,3 Quinolones 35,3 35,3 49,4 37,1 Fluoroquinolones 35,3 35,3 49,4 37,1 Ciprofloxacine 13,4 13,4 14,0 14,6 Levofloxacine 2,9 1,3 2,9 3,1 Ofloxacine 26,7 15,6 30,3 18,2 Macrolides, Lincosamides, Synergistines 10,5 8,7 10,4 9,6 Antibiotiques autres* 17,9 17,9 18,7 17,2 Glycopeptides 3,1 1,6 2,6 2,3 Imidazolés 9,5 7,6 9,1 9,3 Sulfamides 7,1 4,9 7,1 7,9 Aminosides 10,2 10,2 14,8 13,3 Rifampicine 3,7 3,7 5,3 7,3 Cyclines 3,3 0,8 2,9 1,3 J01 396,7 290,4 372,9 346,4 Tous les ATB 402,4 322,9 380,9 354,6 * Antibiotiques classés en J01X Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 65

MARTINIQUE Pourcentage de réponses positives pour des items du volet "Politique d'utilisation des antibiotiques" tous établissements confondus (N=7) Organisation conseil en antibiothérapie 71% modalités de collaboration définies 57% procédure d'alerte pour réévaluation 57% Moyens informatiques aide prescription connexion labo-pharma-services 29% 57% Ressources humaines référent équipe autour du référent 57% 71% capacité à quantifier le temps référent 71% Actions restrictives dispensation contrôlée prescription durée limitée 57% 100% validation référent 86% liste d'antibiotiques ciblés 100% Actions éducatives évaluation 86% évaluation avec présentation aux prescripteurs formation nouveaux prescripteurs 43% 43% confrontation aux données interrégionales / nationales 86% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pourcentage d'établissements ayant mis en place la mesure Pourcentage et incidence de la résistance bactérienne tous établissements confondus Micro-organismes Antibiotique Nb ES Nb souches testées % résistance (taux global) % résistance (Médiane) Souches résistantes pour 1000 JH (taux global) Souches résistantes pour 1000 JH (Médiane) Staphylococcus aureus Oxacilline 5 957 6,9 4,0 0,17 0,12 Enterobacter cloacae Cefotaxime 4 315 34,3 41,4 0,30 0,27 Escherichia coli Cefotaxime ou Ceftriaxone 5 1 819 3,8 4,6 0,18 0,11 Ciprofloxacine 4 1 278 12,1 16,0 0,47 0,30 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 4 602 6,3 5,0 0,10 0,08 Imipénème 4 602 12,5 14,0 0,21 0,19 Ciprofloxacine 4 602 24,4 20,9 0,40 0,31 Acinetobacter baumannii Imipénème 4 210 18,1 13,3 0,10 0,07 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 66

MIDI-PYRENEES Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'ad* CHU 1 2 233 697 601 160 267 CH 23 6 155 1 828 850 215 569 MCO 18 3 068 850 268 181 359 CLCC 1 114 27 886 6 788 ESSR 20 1 918 633 345 18 044 LOC 15 803 258 070 7 115 PSY 9 1 620 525 857 11 663 TOTAL 87 15 911 4 821 877 *données manquantes pour 1 ES (1 PSY) 600 805 Activité des établissements participants par spécialité Secteur d'activité Nb ES Nb de lits Nb de JH Nb d'ad* Médecine 41 2 306 738 905 141 005 Dont USI_Médecine 6 42 12 722 3 466 Chirurgie 24 1 701 406 186 98 165 Dont Viscérale et générale 9 413 98 456 26 267 Orthopédique 9 288 81 153 22 754 USI_Chirurgie 1 6 1 668 484 Réanimation 16 146 44 073 7 704 Gynécologie- 18 398 98 968 26 520 Obstétrique Pédiatrie 6 110 25 438 9 192 SSR 56 3 569 1 120 699 34 376 SLD 22 1 178 407 540 956 Psychiatrie 12 1 714 540 116 15 231 Ensemble des établissements 87 15 911 4 821 877 600 805 Consommations d antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type d établissement Famille d'antibiotiques Nb de DDJ pour 1 000 JH (médianes) Nb de DDJ pour 1 000 JH (taux globaux) CH MCO ESSR Ensemble CH MCO ESSR Ensemble Pénicillines 222,9 198,1 68,0 134,2 211,5 194,8 76,2 179,5 Pénicillines A sans inhibiteurs 55,9 43,9 33,0 38,5 61,1 58,8 32,1 56,9 Amoxicilline-ac.clavulanique 127,0 115,1 41,5 79,8 133,1 114,3 40,3 102,9 Ticarcilline-ac.clavulanique 0,0 0,1 0,0 0,0 0,2 0,2 0,0 0,2 Pipéracilline tazobactam 3,0 3,5 0,3 1,1 6,0 8,2 0,7 8,6 Céphalosporines (et aztréonam) 39,5 76,2 8,4 19,1 42,2 77,6 10,3 44,8 C3G 33,6 25,5 8,0 18,1 37,8 36,8 9,9 32,3 Cefotaxime 1,9 0,4 0,0 0,0 5,2 0,8 0,1 3,3 Ceftriaxone 21,3 20,0 4,5 11,0 24,4 30,0 5,5 20,5 C3G injectables actives sur P. aeruginosa 2,5 2,2 0,7 1,1 3,5 3,4 1,0 5,1 Carbapénèmes 3,1 3,4 1,7 2,4 4,9 7,4 2,0 8,8 Quinolones 44,1 54,2 31,7 36,9 53,0 72,4 42,7 50,5 Fluoroquinolones 44,1 54,2 31,7 36,8 52,9 72,3 42,4 50,4 Ciprofloxacine 10,4 19,3 8,3 9,7 12,0 33,7 24,0 18,5 Levofloxacine 9,5 11,9 5,1 6,2 15,2 16,6 6,2 12,5 Ofloxacine 21,8 13,7 8,9 10,5 22,0 14,0 8,7 15,0 Macrolides, Lincosamides, Synergistines 14,4 16,1 9,7 11,9 20,3 20,6 10,0 17,7 Antibiotiques autres* 21,3 31,0 6,6 11,8 21,4 31,5 7,2 24,6 Glycopeptides 3,9 5,4 0,8 1,5 5,1 9,2 0,8 8,5 Imidazolés 14,2 12,9 1,4 3,5 15,5 21,9 1,4 13,7 Sulfamides 4,8 7,4 5,3 5,3 6,7 8,0 6,7 7,7 Aminosides 8,3 14,9 0,4 1,9 8,9 15,5 1,0 10,5 Rifampicine 4,1 4,8 6,8 4,3 5,0 8,1 9,6 6,4 Cyclines 2,1 1,5 0,6 1,5 2,8 2,1 2,2 2,9 J01 347,6 465,6 135,4 240,3 371,7 429,9 158,4 347,1 Tous les ATB 356,0 476,0 146,7 252,7 382,3 444,1 169,2 358,3 * Antibiotiques classés en J01X Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 67

MIDI-PYRENEES Pourcentage de réponses positives pour des items du volet "Politique d'utilisation des antibiotiques" tous établissements confondus (N=78) Organisation conseil en antibiothérapie 74% modalités de collaboration définies 63% procédure d'alerte pour réévaluation 60% Moyens informatiques aide prescription connexion labo-pharma-services 62% 90% Ressources humaines référent équipe autour du référent 41% 88% capacité à quantifier le temps référent 59% Actions restrictives dispensation contrôlée prescription durée limitée 69% 95% validation référent 45% Actions éducatives liste d'antibiotiques ciblés évaluation 87% 88% évaluation avec présentation aux prescripteurs 85% formation nouveaux prescripteurs 63% confrontation aux données interrégionales / nationales 79% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pourcentage d'établissements ayant mis en place la mesure Pourcentage et incidence de la résistance bactérienne tous établissements confondus Micro-organismes Antibiotique Nb ES Nb souches testées % résistance (taux global) % résistance (Médiane) Souches résistantes pour 1000 JH (taux global) Souches résistantes pour 1000 JH (Médiane) Staphylococcus aureus Oxacilline 56 7 344 22,3 25,0 0,42 0,36 Enterobacter cloacae Cefotaxime 28 1 586 40,6 41,4 0,25 0,21 Escherichia coli Cefotaxime ou Ceftriaxone 70 22 876 9,2 9,3 0,49 0,42 Ciprofloxacine 70 22 512 16,9 20,9 0,89 0,86 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 49 4 597 15,5 12,0 0,20 0,13 Imipénème 50 4 626 16,7 10,8 0,22 0,09 Ciprofloxacine 50 4 617 30,0 26,5 0,39 0,25 Acinetobacter baumannii Imipénème 5 152 5,3 0,0 0,01 0,00 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 68

POITOU-CHARENTES Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'ad* CH 14 4 713 1 464 716 144 435 MCO 10 1 000 205 485 48 920 ESSR 10 689 234 577 8 037 LOC 6 358 117 272 3 156 PSY 2 295 87 438 3 916 TOTAL 42 7 055 2 109 488 208 464 *données manquantes pour 1 ES (CH) Activité des établissements participants par spécialité Secteur d'activité Nb ES Nb de lits Nb de JH Nb d'ad* Médecine 20 1 949 614 189 85 441 Dont Maladies infectieuses 1 46 15 580 1 715 USI_Médecine 2 16 5 142 1 140 Chirurgie 15 1 188 280 105 55 414 Dont Viscérale et générale 3 128 33 260 8 978 Orthopédique 4 119 28 114 5 759 USI_Chirurgie 1 5 1 628 55 Réanimation 4 50 17 207 1 012 Gynécologie- 9 268 69 511 14 612 Obstétrique Pédiatrie 5 140 35 985 7 379 SSR 29 1 641 548 477 17 771 SLD 13 698 231 223 422 Psychiatrie 6 786 243 511 10 281 Ensemble des établissements 42 7 055 2 109 488 208 464 Consommations d antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type d établissement Famille d'antibiotiques Nb de DDJ pour 1 000 JH (médianes) Nb de DDJ pour 1 000 JH (taux globaux) CH MCO ESSR Ensemble CH MCO ESSR Ensemble Pénicillines 245,6 175,5 63,4 174,3 276,8 190,6 74,4 229,5 Pénicillines A sans inhibiteurs 66,9 27,1 24,8 34,4 87,0 38,3 31,6 70,8 Amoxicilline-ac.clavulanique 180,7 150,2 41,0 130,8 168,7 144,4 39,9 142,4 Ticarcilline-ac.clavulanique 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1 0,0 0,0 Pipéracilline tazobactam 1,0 0,2 0,0 0,2 4,5 1,4 0,5 3,4 Céphalosporines (et aztréonam) 39,8 95,9 5,5 22,5 43,1 79,9 6,5 39,3 C3G 36,9 9,6 5,4 13,7 36,2 14,0 6,4 28,1 Cefotaxime 1,3 2,2 0,0 0,4 6,4 5,0 0,0 5,0 Ceftriaxone 19,2 1,6 1,6 5,6 23,3 6,2 2,4 17,5 C3G injectables actives sur P. aeruginosa 3,1 0,7 0,0 1,0 3,2 1,1 1,0 2,5 Carbapénèmes 2,0 0,4 0,0 0,2 3,0 0,6 0,2 2,2 Quinolones 56,4 48,2 25,8 41,5 52,0 47,7 26,5 45,7 Fluoroquinolones 56,4 47,9 25,8 41,5 52,0 47,5 26,3 45,7 Ciprofloxacine 8,3 7,9 2,4 6,6 8,6 9,6 4,3 8,0 Levofloxacine 11,6 3,6 2,7 3,6 9,6 5,5 7,0 8,1 Ofloxacine 27,6 24,6 10,3 18,0 29,3 27,7 11,0 25,3 Macrolides, Lincosamides, Synergistines 27,1 9,1 9,0 14,6 27,6 12,0 11,1 22,9 Antibiotiques autres* 18,6 20,4 5,5 9,4 19,1 18,8 5,1 16,1 Glycopeptides 3,5 3,2 0,0 2,7 5,2 4,0 1,7 4,3 Imidazolés 12,5 14,1 0,8 6,3 15,9 16,9 1,9 13,1 Sulfamides 8,2 3,0 6,5 5,9 8,5 5,2 8,6 7,9 Aminosides 6,8 14,8 0,1 3,0 10,7 17,1 0,5 9,2 Rifampicine 6,6 4,8 3,8 5,9 8,3 7,5 11,6 8,4 Cyclines 2,8 0,0 1,7 1,3 6,6 0,7 2,6 5,1 J01 412,6 388,6 136,4 332,7 447,4 372,6 135,5 377,9 Tous les ATB 426,3 398,5 144,7 343,2 462,1 383,9 148,7 391,4 * Antibiotiques classés en J01X Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 69

POITOU-CHARENTES Pourcentage de réponses positives pour des items du volet "Politique d'utilisation des antibiotiques" tous établissements confondus (N=27) Organisation conseil en antibiothérapie 81% modalités de collaboration définies 59% procédure d'alerte pour réévaluation 67% Moyens informatiques aide prescription connexion labo-pharma-services 63% 81% Ressources humaines référent équipe autour du référent 52% 89% capacité à quantifier le temps référent 70% Actions restrictives dispensation contrôlée prescription durée limitée 67% 85% validation référent 33% Actions éducatives liste d'antibiotiques ciblés évaluation 78% 81% évaluation avec présentation aux prescripteurs 74% formation nouveaux prescripteurs 89% confrontation aux données interrégionales / nationales 78% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pourcentage d'établissements ayant mis en place la mesure Pourcentage et incidence de la résistance bactérienne tous établissements confondus Micro-organismes Antibiotique Nb ES Nb souches testées % résistance (taux global) % résistance (Médiane) Souches résistantes pour 1000 JH (taux global) Souches résistantes pour 1000 JH (Médiane) Staphylococcus aureus Oxacilline 23 1 985 24,2 25,6 0,51 0,49 Enterobacter cloacae Cefotaxime 12 365 35,9 31,0 0,15 0,11 Escherichia coli Cefotaxime ou Ceftriaxone 31 8 252 6,0 5,2 0,38 0,24 Ciprofloxacine 32 8 376 9,7 10,6 0,61 0,43 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 20 1 043 8,1 6,8 0,08 0,06 Imipénème 18 1 017 10,6 9,7 0,10 0,05 Ciprofloxacine 20 1 046 20,2 15,4 0,19 0,15 Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 70

Liste des participants ANNEXE 6 NB: Les données de certains établissements n'ont pu être incluses dans l'analyse. Aquitaine AGEN AIRE SUR L'ADOUR ANGLET ANNESSE-ET-BEAULIEU ANNESSE-ET-BEAULIEU ARCACHON ARES BAYONNE BAYONNE BAYONNE BAYONNE BAZAS BELVES BERGERAC BERGERAC BIARRITZ BIDART BILLERE BLAYE BORDEAUX BORDEAUX BORDEAUX BORDEAUX BORDEAUX BORDEAUX BORDEAUX BORDEAUX BORDEAUX BORDEAUX BORDEAUX BORDEAUX BRUGES BRUGES CADILLAC SUR GARONNE CAMBO LES BAINS CAMBO LES BAINS CAMBO LES BAINS CAMBO LES BAINS CAMBO LES BAINS CAMBO LES BAINS CAMBO LES BAINS CAPBRETON CARBON BLANC CASTELJALOUX CAUBEYRE CENAC CENON DAX DAX DAX EXCIDEUIL FUMEL GAN Clinique Esquirol Saint Hilaire Clinique médicale et pédagogique Jean Sarrailh Clinique Mirambeau Centre de rééducation La Lande Verger des Balans SSR Rose des Sables CMC Wallerstein Clinique Lafourcade Clinique Saint Etienne Clinique Capio Paulmy Centre hospitalier de la Côte Basque Samuel Pozzi Clinique Pasteur Clinique Aguilera Centre les Embruns SSR Ste Odile de la Haute Gironde Polyclinique Bordeaux Nord Clinique Chirurgicale Bel Air Institut Bergonié Polyclinique Bordeaux Tondu Clinique Saint Augustin Maison de Santé des Dames du Calvaire Korian Les Grands Chênes CHU Polyclinique Bordeaux Caudéran Clinique Thiers Centre hospitalier Charles Perrens Clinique Tivoli Ducos Centre de la Tour de Gassies Aquitaine Santé Polyclinique Jean Villar de Cadillac La Maison Basque Centre Médical Léon Dieudonné Grancher Cyrano CRRF Marienia Centre de pneumologie les Terrasses Association Centre Médical Toki Eder Centre Médical Annie Enia Centre Européen de Rééducation du Sportif Korian Hauterive Clinique SSR la Paloumère LADAPT Korian Château Lemoine de la Côte d'argent Clinique Saint Vincent Clinique Jean le Bon Hôpital Local d'excideuil SSR les Acacias Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 71

HENDAYE HOSSEGOR ISPOURE LA FORCE LA REOLE LA TESTE DE BUCH LA TESTE DE BUCH LABENNE LABENNE LANGON LE BOUSCAT LEOGNAN LESPARRE MEDOC LIBOURNE LIBOURNE LOLME LORMONT LORMONT MARMANDE MARMANDE MAULEON MERIGNAC MONSEGUR MONT DE MARSAN MONTFORT EN CHALOSSE MONTPON MENESTEROL NÉRAC NONTRON OLORON SAINTE MARIE ORTHEZ ORTHEZ PAU PAU PAU PENNE D'AGENAIS PENNE D'AGENAIS PERIGUEUX PERIGUEUX PERIGUEUX PESSAC PESSAC PESSAC PONTACQ SAINT PALAIS SAINT PAUL LES DAX SAINT PIERRE DU MONT SAINT VINCENT DE PAUL SAINT-ASTIER SAINTE FOY LA GRANDE SARLAT LA CANEDA SAUVETERRE DE BEARN ST JEAN DE LUZ TALENCE TALENCE VILLENAVE D'ORNON VILLENEUVE SUR LOT VIRAZEIL Maison Saint Vincent Villa Concha SSR Primerose Clinique Fondation Luro Fondation John Bost Sud Gironde Clinique d'arcachon d'arcachon Institut Helio-Marin Clinique le Belvédère Clinique Sainte Anne Hôpital Suburbain du Bouscat CSSR Châteauneuf Clinique Mutualiste du Médoc Clinique chirurgicale du Libournais R. Boulin Centre Médicalisé de Lolme Polyclinique Bordeaux Rive Droite CSSR les Lauriers Clinique Baillis CHIC Marmande Tonneins Clinique du Sport Hôpital de Monségur Clinique Korian Montpribat de Vauclaire Clinique d'orthez Polyclinique de Navarre Polyclinique Marzet Centre Delestraint Fabien Clinique du Parc Clinique Francheville Hôpital Privé Saint Martin Maison de Santé les Pins Clinique Mutualiste de Pessac Centre Gérontologique de Pontacq-Nay-Jurançon Clinique Sokorri (CH) Clinique Korian Napoléon Clinique des Landes Maison Saint-Louis Centre Médico Social Polyclinique Côte Basque Sud Clinique Béthanie MSPB Bagatelle HIA Robert Picqué Saint Cyr LADAPT Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 72

Guadeloupe BASSE TERRE BOUILLANTE BOUILLANTE CAPESTERRE BELLE EAU GOSIER GOURBEYRE GRAND-BOURG SAINT-CLAUDE SAINT-CLAUDE TROIS-RIVIERES Maurice Selbonne Centre de SSR Gériatriques Kalana Hôpital Local de Capesterre Clinique de Choisy Clinique Manioukani Polyclinique Saint-Christophe Clinique les Nouvelles Eaux Vives de Monteran Clinique la Violette Guyane CAYENNE KOUROU Andrée Rosemon Centre Médico Chirurgical de Kourou Limousin BORT LES ORGUES BOURGANEUF BRIVE BRIVE BRIVE LA GAILLARDE CORNIL EVAUX LES BAINS GUERET GUERET LA SOUTERRAINE LIMOGES LIMOGES LIMOGES LIMOGES LIMOGES SAINTE-FEYRE SAINT-JUNIEN SAINT-VAURY ST LEONARD DE NOBLAT ST YRIEIX LA PERCHE TULLE USSEL UZERCHE VERNEUIL SUR VIENNE Hôpital de Bort les Orgues Bernard Desplas Clinique Saint Germain Les Cèdres Gériatrique les Genêts d'or Clinique de la Marche Dr E. Jamot Clinique François Chenieux Clinique des Emailleurs Clinique du Colombier CHU Esquirol Centre Médical MGEN Roland Mazoin La Valette Intercommunal Monts et Barrages Jacques Boutard Gériatrique Alexis Boyer Centre La Chênaie Martinique FORT DE FRANCE FORT DE FRANCE FORT DE FRANCE LA TRINITÉ LE CARBET LE LAMENTIN TRINITE CHS de Colson Clinique Saint Paul CHU Louis Domergue Nord Caraïbe CSSR la Valériane Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 73

Midi-Pyrénées ALBI ALBI ALBI ALBI ASTUGUE AUCH AUCH AX LES THERMES BAGNERES DE BIGORRE BAGNERES DE BIGORRE BAGNERES DE LUCHON BALMA BONDIGOUX BRETENOUX CAHORS CARMAUX CASTELMAUROU CASTRES CASTRES CAUSSADE COLOMIERS COLOMIERS DECAZEVILLE ESPALION FIGEAC GAILLAC GAILLAC TOULZA GIMONT GOURDON GRAMAT LABARTHE SUR LEZE LAGARDELLE SUR LEZE LANNEMEZAN LAVAUR LAVELANET LEYME LOMBEZ LOURDES MAUVEZIN MILLAU MIRANDE MOISSAC MONTAUBAN MONTAUBAN MONTAUBAN MONTAUBAN MONTBERON MONTEGUT MONTFAUCON MURET MURET NEGREPELISSE NOGARO REVEL RODEZ RODEZ SAINT AFFRIQUE SAINT BLANCARD CHS P. Jamet Fondation Bon Sauveur Alby Centre Mutualiste de Rééducation Fonctionnelle Clinique Toulouse Lautrec le Montaigu Clinique d'embats Hôpital Saint-Louis SSR l'arbizon Hôpitaux de Luchon Clinique d'aufrery Château de Vernhes CSSR Notre Dame Clinique du Quercy Polyclinique Sainte Barbe Maison de Repos et de Convalescence Montvert CHIC Castres-Mazamet Polyclinique du Sidobre Clinique du Cabirol Clinique Pyrénnées Pierre Delpech Hôpital Intercommunal Espalion Clinique de Verdaich J. Coulon Louis Conte Clinique du Val des Cygnes Polyclinique Médicale de la Lèze du Pays d'olmes Institut Camille Miret Intercommunal Lombez Samatan Saint Jacques Clinique du Pont de Chaume Clinique Honoré Cave Clinique Croix Saint Michel Clinique de Montberon CPMPR de Roquetaillade-Saint Jacques CRF la Roseraie Clinique Occitanie Turenne Sainte-Marie Emile Borel CRF de Saint Blancard Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 74

SAINT GAUDENS Comminges Pyrénées SAINT GIRONS Ariège Couserans SAINT JEAN Clinique de l'union SAINT JEAN Le Marquisat SAINT JEAN DE VERGES du Val d'ariege SAINT NAUPHARY Clinique la Pinède SAINT-CERE Saint Jacques SALLES LA SOURCE Hôpital Intercommunal du Vallon SEMEAC Clinique Psychiatrique Lampre SEYSSES Clinique Château de Seysses TARASCON Hôpital Jules Rousse TARBES Polyclinique de l'ormeau TARBES de Bigorre TOULOUSE Clinique Médipôle Garonne TOULOUSE G. Marchant TOULOUSE Hôpital Joseph Ducuing TOULOUSE Domaine de la Cadène TOULOUSE Clinique Ambroise Paré TOULOUSE Polyclinique du Parc TOULOUSE Institut Claudius Regaud TOULOUSE Clinique Sarrus Teinturiers TOULOUSE Clinique Pasteur TOULOUSE Clinique des Minimes TOULOUSE Clinique Saint Jean Languedoc TOULOUSE CHU VALENCE D'ALBIGEOIS Centre de Réadaptation pour Personnes Agées VIC-FEZENSAC VILLEFRANCHE DE LAURAGAIS Clinique Monié VILLEFRANCHE-DE-ROUERGUE Poitou-Charentes ANGOULEME ANGOULEME BARBEZIEUX CHATEAUBERNARD CHATELLERAULT CHATELLERAUT CEDEX CHERVEUX CIVRAY COGNAC CONFOLENS JARNAC JARNAC JONZAC LA COURONNE LA ROCHEFOUCAULD LA ROCHELLE LOUDUN MARENNES MAULEON MELLE NIEUIL L'ESPOIR NIORT NIORT NIORT PARTHENAY POITIERS Clinique Saint-Joseph Hôpitaux Sud Charente Clinique de Cognac Clinique de Chatellerault Camille Guérin Logis des Francs Korian l'orégon Intercommunal du Pays de Cognac Clinique Maison Blanche Clinique Villa Bleue Camille Claudel Renaudot Hôpital de Mauléon Hôpital de Melle Centre de Réadaptation du Moulin Vert CRF le Grand Feu Polyclinique Inkermann Nord Deux-Sèvres Polyclinique de Poitiers Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 75

POITIERS POITIERS PUILBOREAU PUILBOREAU ROULLET SAINT ESTEPHE ROYAN ROYAN RUFFEC SAINT GEORGES DE DIDONNE SAINT JEAN D'ANGELY SAINT PIERRE SAINT PIERRE DE L'ISLE SAINTES SAINTES SAINT-MAIXENT-L'ECOLE SOYAUX Clinique Saint Charles Clinique du Fief de Grimoire Capio Clinique de l'atlantique CRF Cardiocéan CRRF les Glamots Centre Alcoologique Alpha Polyclinique Saint Georges Hôpital Saint Pierre d'oléron SSR du Chateau de Mornay Clinique Richelieu de Saintonge Hôpital de Saint-Maixent Centre Clinical Antibiotiques et résistances bactériennes en 2013 CCLIN Sud-Ouest août 2014 76