Docteur Magali Ballard Service de Rhumatologie Hôpital Bichat
Définition de l ostéoporose (OP) Maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une détérioration de la microarchitecture du tissu osseux, responsable d une augmentation de la fragilité osseuse et du risque de fracture. Elle est définie par un résultat densitométrique obtenu à partir de la mesure de la densité osseuse par absorptiométrie biphotonique à rayons X.
Définition de l ostéoporose (OP) T score > -1: densité normale - 2,5 < T score -1: ostéopénie T - 2,5 : ostéoporose Il ne s agit pas d un seuil de décision thérapeutique
Spontanée Définition de la fracture «ostéoporotique» Chute de sa hauteur, debout ou en marche Quelque soit os sauf: orteils, doigts, crâne
Charnière dorso-lombaire Epargne le rachis cervical Aspects : vertèbre trapézoïdale voire cunéiforme, biconcave ou plus rarement en galette MAIS, devant un tassement vertébral : toujours éliminer un myélome, une lésion osseuse secondaire
Pathologie méconnue: 2/3 TV non diagnostiqués 80% «ostéoporoses vertébrales» non traitées Coût direct : 1 milliard d euros /an
Ostéoporose primitive post ménopausique carence oestrogénique Ostéoporoses secondaires, iatrogènes Ostéoporose masculine
Objectif principal du traitement de l ostéoporose diminuer risque de fracture vertébrale et extravertébrale ATCD fracture poignet risque TV et fracture col fémoral ATCD TV x 2 risque nouveau TV dans l année ATCD TV X 2 risque fracture col fémoral
Plusieurs traitements ont démontré leur bénéfice anti-fracturaire : bénéfice établi dans des populations définies par une diminution de la DMO et/ou l existence d une fracture vertébrale Traitement Hormonal Ménopause (THM) SERMs (Raloxifène) Bisphosphonates Parathormone (PTH) Ranélate de Strontium (RS)
Antiostéoclastiques Oestradiol SERM Bisphosphonates (BisP) Calcium et vitamine D Anaboliques osseux Tériparatide (Tp) Découplants positifs Ranélate de strontium (RS)
Fracture vertébrale Fracture périphérique Fracture de hanche calcium ND +/- + THM + + + SERM + - - BisP + + + tériparatide + + - Ranélate de Strontium + + +
Le THM (oestroprogestatifs) Traitement des conséquences osseuses de la carence oestrogénique Inhibe la résorption osseuse Augmente la DMO à tous les sites osseux (rachis, fémur) quelque soit la voie d administration et la nature de l œstrogène Diminution du risque de fracture chez les patientes non ostéoporotiques Effet-dose Perte osseuse reprend rapidement à l arrêt du ttt [Tremollières osteoporos Int 2001]
QUID DU THM? «on peut», en prévention: femme entre 50 et 60 ans avec un T-score <-1, en cas de troubles climatériques, la durée étant fonction de ces troubles. En seconde intention, chez la femme entre 60 et 80 ans, ostéoporotique sans fracture, en cas d impossibilité d avoir recours aux SERMs ou Bisp. Durée?
Les SERMs (selective estrogen receptor modulator) modulateur spécifique de l activation des récepteurs des oestrogènes, agoniste sur l os et le métabolisme lipidique et antagoniste sur les cellules mammaires et endométriales
Prévient la perte osseuse post ménopausique précoce Réduit le risque de fractures vertébrales chez les femmes ostéoporotiques ~ 65 ans : - de 30% en cas de fracture vertébrale prévalente - de 50% en l absence de fracture vertébrale [Ettinger JAMA 1999 étude MORE sur 3 ans] Pas d effet anti fracturaire sur les os périphériques
Risque de cancer du sein diminué par rapport aux cancers à récepteurs oestrogènes positifs Diminution du taux sérique de cholestérol et LDL Pas d effet néfaste endométrial connu Risque thrombo-embolique = celui du THM Pas d effet sur les bouffées de chaleur (parfois diminution) Crampes des jambes
Les Bisphosphonates Analogues structuraux des pyrophosphates Forte affinité pour le tissu osseux Réduction du nombre et de l activité des BMU (Bone Multicellular Unit) augmente le remodelage osseux action anti-ostéoclastique Demi vie longue effet rémanent Utilisés préférentiellement par voie orale
Alendronate Diminue de 47% l incidence des fractures vertébrales chez des femmes de 70 ans ostéoporotiques avec un ATCD de fracture vertébrale Analyse en sous groupes : bénéfice comparable pour le fémur et poignet Action précoce au cours des 18 premiers mois de traitement
Risédronate Diminue le risque de nouvelle fracture vertébrale de 65 % dès la 1ère année chez des femmes de 70 ans avec ATCD de TV puis 40 % après 3 ans Diminue le risque de fracture périphérique Diminue de 30 % le risque de fracture de l extrémité supérieure du fémur, à 3 ans, chez les femmes âgées [Harris JAMA 1999 - Reginster Osteoporos Int 2000]
Durée optimale d un traitement par bisphosphonates? reste à défini Gain prolongé de la DMO lombaire, plateau en région fémorale Pas d effet nocif sur la structure ou la minéralisation osseuse Réduction significative de l incidence des fractures se maintient après 5 ans de ttt
Parathormone (PTH) Fragment 1-34 de la PTH Tériparatide Ostéoformateur, résistance osseuse Neer RM, NEJM 2001: 1637 Femmes ménopausées, ostéoporotiques (fracture: 2,3; Ts 2,6) Réduction de l incidence fractures vertébrales de 65% et 69% aux doses 20 et 40µg en SC/j Réduction de l incidence fractures non vertébrales de 53% et de 54% Augmentation DMO lombaire 9% et 13% dès le 3ème mois
Le Ralenate de Strontium -Ion qui s incorpore au cristal osseux -Molécule stimule l ostéoformation et diminue la résorption osseuse in vitro -Augmente les propriétés biomécaniques de l os -N affecte pas la minéralisation
2 études [étude Stratos :Meunier J Clin Endocrinol Metab 2002] -Femmes ostéoporotiques de + de 60 ans avec ATCD d une fracture vertébrale -Augmentation de la DMO de 3 % /an -Diminution du risque de fracture vertébrale de l ordre de 40 % dès la 1ère année et sur 3 ans chez les femmes ostéoporotiques à la posologie de 2g/j
Autres Ibandronate Po IV intermittent Aclasta ++
Ostéoporose post ménopausique: Qui traiter? En fonction du risque individuel de fracture DMO Age ATCD personnel fracture Age ménopause <40 ans ATCD familiaux (fracture col père/mère) IMC < 19 kg/m2 Corticothérapie, anti-aromatases, analogues GnRh Alcool, tabac Maladie chronique inflammatoire Alitement prolongé anorexie
Recommandations de l AFSSAPS ATCD fracture Age: 50-60 ans, 60-80 ans (études), >80 ans DMO (Tscore rachis et col) Autres FDR Mesures générales
Rationnel de traitement Raloxifène Age < 70 ans OP rachis Bisphosphonates, ranélate de strontium Tous les cas, risque fracture périphérique Tériparatide Au moins deux fracture vertébrales ( OP sévère)
FRACTURE T score - 2,5 DMO T score < -1 fracture vertébrale fracture périphérique -Raloxifène -Raloxifène à discuter -BisP -Tériparatide -BisP
Absence de fracture 50-60 ans DMO si FDR T -3 ou -2,5 et FDR -2,5 T <-1 T>-1 ttt signes climatériques oui / non pas de ttt THM T -2 + FDR ttt
Absence de fracture 60-80 ans DMO T -3 ou 2,5 et FDR 2,5 T <-1 T -2 et ATCD ou FDR ttt oui / non ttt pas ttt
Femme > 80 ans Peu de données dans la littérature Calcium et vitamine D BisP, RS, ou Tp si OP sévère Prévention des chutes Protecteur de hanches
Quand faire une DMO? Au moment de la ménopause si ATCD perso ou familial de fracture, si FDR Donc pas «d indication» de DMO à la ménopause si pas ATCD ni FDR Suivi à 2 et 5 ans ( pour la patiente ) fracture sous traitement
Place des marqueurs de remodelage CAS PARTICULIERS osseux Cas «limite» FDR supplémentaire Suivi si doute efficacité ou observance d un ttt Peu intéressant avec le RS Aucun intérêt si fracture récente (résultats in interprétables)
et le FRAX? Prédiction à 10 ans du risque de fracture «majeure» et de hanche Score de risque composite: âge, sexe, poids, taille, ATCD fracture personnel (nbre? FV?) et de hanche chez un parent, tabac (PA?), corticothérapie, PR, OP 2nd, alcool, DMO (col!)!! Pas de seuil de décision thérapeutique
FRAX Inutile ATCD fracture Corticothérapie Ts < -3 Femme ménopausée entre 50 et 60 ans Utile pour rassurer patient et conforter le médecin de ne pas traiter!
Ostéoporose corticoinduite corticothérapie > 3 mois; >7,5 mg/j Seuil thérapeutique DMO: Ts < -1,5
Ostéoporose masculine Secondaire++ (50 à 70%) Ethylisme chronique, tabac corticothérapie hypogonadisme
Tassement vertébral ostéoporotique: traitement symptomatique Repos Contention Antalgiques Perfusion de BisP? Vertébroplastie? cyphoplastie