ANNEXE A.1 : Ébauche du formulaire de demande de permis Ébauche révisée du modèle amélioré d inspection des aliments Demande de permis En vertu des exigences du «titre du règlement» de la Loi sur la salubrité des aliments au Canada en vue de s engager dans la préparation ou le commerce interprovincial, l importation ou l exportation des produits alimentaires. Objet de la demande (cocher une case) Nouveau permis Modification Renouvellement Aucun changement au profil Renouvellement Modifications au profil Si la demande concerne un renouvellement ou une modification, veuillez entrer le numéro d identification unique : Partie A : Renseignements relatifs à l entreprise Activités commerciales Entreprise importatrice de produits alimentaires dotée d installations d entreposage ou de distribution Entreprise importatrice de produits alimentaires non dotée d installations d entreposage ou de distribution Entreprise exportatrice de produits alimentaires dotée d installations d entreposage ou de distribution Entreprise exportatrice de produits alimentaires non dotée d installations d entreposage ou de distribution Entreprise qui prépare des aliments destinés au commerce interprovincial Entreprise qui prépare des aliments destinés à l exportation Entreprise qui ne correspond à aucune des catégories ci-dessus Cocher toutes les catégories qui s appliquent Nom du demandeur : Coordonnées et information juridique (champs obligatoires*) Nota : Si l entreprise est enregistrée en vertu des lois fédérales ou provinciales, une copie de l inscription au registre du commerce précisant le nom de l entreprise et ses principaux administrateurs doit être jointe au présent formulaire dûment rempli. Dénomination sociale de l entreprise* Dénomination commerciale (si elle diffère de la dénomination sociale*) Adresse Municipale (emplacement physique)* N o municipal Nom de rue Type de rue : Rue Promenade Boulevard Avenue
Nom du demandeur : Coordonnées et information juridique (champs obligatoires*) Chemin Croissant Route rurale Si la demande concerne un permis unique pour plusieurs emplacements, l adresse de chaque emplacement physique visé par le permis doit être fournie dans la présente demande. Cocher cette case pour entrer les adresses municipales des emplacements supplémentaires. Adresse postale (si elle diffère de l adresse municipale*) Adresse de l endroit où les registres de l entreprise peuvent être consultés (si elle diffère de l adresse municipale*) Case postal N o municipal et nom de rue Type de rue : Rue Promenade Boulevard Avenue Chemin Croissant Route rurale N o municipal Nom de rue Type de rue : Rue Promenade Boulevard Avenue Chemin Croissant Numéro de téléphone* ( ) - Numéro de télécopieur ( ) - Adresse de courriel* Nom de l exploitant (détenteur du permis)* Nom de la personne-ressource principale* Titre de la personne-ressource principale Personne à contacter en cas d urgence Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d urgence Statut de l entreprise (cocher la case qui s applique) Prénom Prénom ( ) - Route rurale Nom Nom Jours et heures d exploitation 2
Nom du demandeur : Coordonnées et information juridique (champs obligatoires*) Active Saisonnière 1 Mois prévu du début des travaux : Heures d exploitation h à h S il s agit de quarts de travail, veuillez préciser les heures Jours (cocher les jours qui s appliquent) Lundi Jeudi Dimanche Mardi Vendredi Mois prévu de la fin des travaux : Inactive Mercredi Samedi Taille de l entreprise (cocher la catégorie qui s applique) Nombre d employés (excluant les employés affectés au domaine administratif) Micro : de 1 à 4 employé(s) Petite : entre 5 et 99 Moyenne : entre 100 et 499 Grande : 500 et plus Partie B : Renseignements relatifs à la transformation et aux produits alimentaires Renseignements relatifs aux produits alimentaires (cocher toutes les catégories qui s appliquent) Aliments dérivés des produits Aliments multiples ou Aliments pour bébé céréaliers (p. ex. les céréales pour mélangés (p. ex. les pizzas, les petit déjeuner, le pain et les plats congelés, les sandwichs) pâtisseries, les pâtes) Boissons alcoolisées Boissons non alcoolisées Confiseries, édulcorants, grignotines, desserts Épices, herbes, arômes, condiments et sauces pour salade Fruits frais Fruits transformés Légumes frais Légumes transformés Matières grasses et huiles Miel et produits du miel œufs et produits à base d œufs Produits laitiers Noix, céréales et graines Produits chimiques alimentaires (p. ex. les additifs et les agents technologiques) Viandes et volailles Poisson et produits de la mer (y compris les mollusques bivalves) Produits de l érable Autre (veuillez préciser) Type de produit alimentaire, renseignements relatifs à la manutention et volumes (cocher toutes les catégories qui s appliquent) Aliments prêts à manger Interventions de réduction Importations Aliments pré-emballés seulement (aucune transformation ou 1 Le demandeur doit informer l ACIA des dates prévues de début et de fin des activités de l entreprise alimentaire si elles sont saisonnières. 3
Type de produit alimentaire, renseignements relatifs à la manutention et volumes (cocher toutes les catégories qui s appliquent) de pathogène Prévention de la contamination ré-emballage supplémentaires) Aliments pour emballage, étiquetage et transformation ultérieure Aliments non prêts-à-manger Nombre de différents types de produits alimentaires Estimation du volume annuel de production, d importation et de distribution. 1 à 5 6 à 10 11 à 15 16 à 20 Plus de 21 Moins de 2 000 2 001 à 5 000 5 001 à 10 000 10 001 à 15 000 15 001 à 20 000 20 001 à 25 000 25 001 à 30 000 30 001 à 40 000 Unités de mesure (cocher une seule case) : carcasses douzaines hectolitres kilogrammes litres tonnes métriques 40 001 à 50 000 50 001 à 75 000 75 001 à 100 000 100 001 à 125 000 125 001 à 150 000 150 001 à 200 000 200 001 à 250 000 250 001 à 350 000 350 001 à 450 000 450 001 à 550 000 550 001 à 1 000 000 1 000 001 à 5 000 000 5 000 001 ou plus 4
Partie C : présenter la demande) Déclaration de l engagement des gestionnaires (doit être remplie afin de En cochant cette case, je confirme par les présentes l engagement de mon entreprise à : o o aviser l ACIA si elle met sur le marché des produits alimentaires qui ne remplissent pas les exigences relatives à la salubrité des aliments; mettre à jour le profil de l entreprise si les renseignements figurant au permis venaient à changer. En cochant cette case, je reconnais que le personnel clé à l emploi de mon entreprise alimentaire a reçu la formation appropriée et qu il possède les connaissances nécessaires à la préparation d aliments salubres et conformes. Partie D : Droits et paiements Montant à verser : À déterminer Mode de paiement (cocher une case) Chèque (Chèque payable au «Receveur général du Canada») Carte de crédit Visa MasterCard N o de carte de crédit Date d expiration Code de sécurité Nom du détenteur de la carte (en lettres moulées) La présentation d une demande remplie et des frais prescrits n autorise pas le demandeur à s engager dans des activités de préparation, d importation, d exportation et de commerce interprovincial des aliments tant qu il n a pas reçu son permis d exploitation. Je confirme par les présentes que les dispositions précédentes sont, selon mes connaissances, véridiques et exactes. J autorise ainsi l Agence canadienne d inspection des aliments à vérifier toute information visée par cette demande. Je comprends que ma demande se verra refusée si j émets une déclaration fausse ou trompeuse. Signature du demandeur Nom du demandeur (en lettres moulées) Titre Date JJ/MM/AAAA Les renseignements sont recueillis par l Agence canadienne d inspection des aliments afin de permettre l application du «titre du règlement» de la Loi sur la salubrité des aliments au Canada. Les renseignements peuvent être accessibles ou protégés en vertu des dispositions de la Loi sur l accès à l information. 5