Rapport 2013 sur la lutte contre la tuberculose dans le monde Résumé d orientation La tuberculose reste un problème de santé publique majeur. Pour l année 2012, on estime que 8,6 millions de personnes ont contracté cette maladie et que 1,3 million en sont morts (y compris 320 000 décès parmi les personnes séropositives pour le VIH). 1 Le nombre de décès par tuberculose est inacceptablement élevé sachant que la plupart d entre eux sont évitables. Près de 20 ans après que l OMS a déclaré la tuberculose urgence de santé publique mondiale, des progrès très importants ont été enregistrés en direction des cibles mondiales fixées pour 2015 dans le contexte des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD). Deux ans avant la date butoir, le Rapport 2013 sur la lutte contre la tuberculose dans le monde et le supplément qui l accompagne, Countdown to 2015, évaluent ces progrès et les principales interventions prioritaires à achever et/ou à dépasser. COUNTDOWN TO 2015: résultats clés En bonne voie: Le taux de nouveaux cas de tuberculose est en baisse partout dans le monde depuis une décennie environ, ce qui va permettre d atteindre la cible mondiale d OMD. Les taux d incidence de cette maladie sont également en diminution dans l ensemble des six Régions OMS. Le rythme de baisse (2% par an) reste néanmoins lent. En 2012 à l échelle mondiale, le taux de mortalité par tuberculose avait régressé de 45% depuis 1990. La cible consistant à réduire la mortalité de 50% d ici 2015 est à notre portée. Deux Régions OMS ont déjà atteint les cibles pour 2015 relatives à la réduction de l incidence, de la prévalence et de la mortalité: la Région des Amériques et celle du Pacifique occidental. Sur les 22 pays fortement touchés par la tuberculose et totalisant 80% des cas de cette maladie apparus dans le monde, 2 sept ont déjà atteint toutes les cibles pour 2015 concernant la réduction de l incidence et de la prévalence de la tuberculose et la baisse de la mortalité associée. Quatre autres de ces pays sont en bonne voie d atteindre ces cibles d ici 2015. Sortis des rails: En 2012, le taux de tuberculose évolutive dans la collectivité (prévalence) avait chuté de 37% à l échelle mondiale depuis 1990. La cible consistant à réduire de 50% cette prévalence d ici 2015 ne devrait donc pas être atteinte. Les Régions africaine et européenne ne sont actuellement pas en voie de réaliser les cibles en matière de mortalité et de prévalence. Parmi les 22 pays fortement touchés par la tuberculose, 11 ne sont pas en voie de réduire l incidence, la prévalence et la mortalité dans les proportions prévues par les cibles. Les raisons de
cette situation sont notamment les contraintes financières, la présence de conflits et l instabilité, ainsi que l épidémie généralisée de VIH. Les progrès en direction des cibles relatives au diagnostic et au traitement des tuberculoses multirésistantes (tuberculose-mr) sont largement sortis des rails. À l échelle mondiale et dans la plupart des pays à forte charge de tuberculose-mr, on estime que moins de 25% des personnes atteintes d une telle forme de tuberculose avaient été détectées en 2012. De nombreux pays ont fait des progrès considérables pour contrer la coépidémie TB/VIH. Néanmoins, les cibles au niveau mondial pour le dépistage du VIH chez les malades tuberculeux et la délivrance d un traitement antirétroviral (TAR) aux personnes séropositives pour ce virus n ont pas été atteintes. Cinq interventions prioritaires sont nécessaires pour accélérer les progrès vers les cibles pour 2015: 1. Atteindre les cas laissés de côté. Environ 3 millions de personnes ayant contracté la tuberculose en 2012 ont été laissées de côté par les systèmes de notification nationaux. Parmi les interventions clés nécessaires pour détecter les personnes atteintes et s assurer qu elles reçoivent un traitement et des soins appropriés figurent: le développement des services (y compris les tests rapides) dans l ensemble des systèmes de santé avec l appui d organisations non gouvernementales, de travailleurs et de volontaires communautaires pour diagnostiquer et notifier les cas, l intensification de la collaboration avec les hôpitaux publics et les établissements de soins privés qui traitent les malades, mais ne notifient pas les cas, l instauration d une notification obligatoire des cas dans un plus grand nombre de pays et une meilleure compilation des données. 2. Répondre aux tuberculoses multirésistantes en tant que crise de santé publique. Dans les pays fortement touchés par les tuberculoses-mr, l augmentation des capacités pour diagnostiquer ces formes de tuberculose doit s accompagner d un approvisionnement suffisant en médicaments de qualité, et d une expansion des capacités des pays pour dispenser un traitement et des soins efficaces. Il faudra disposer pour cela d une volonté politique et d une direction à un niveau élevé, et d une plus grande collaboration entre les partenaires, notamment les autorités de réglementation pharmaceutique, les donateurs, les agences techniques, la société civile et l industrie pharmaceutique. 3. Accélérer la riposte à la coépidémie tuberculose/vih. La première priorité est d accroître le taux de couverture par le TAR des tuberculeux séropositifs pour le VIH en vue d atteindre une cible de 100%. L élargissement de la couverture par le traitement préventif de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH arrive au second rang des priorités. 4. Accroître le financement pour combler toutes les lacunes en matière de financement. On estime qu il faudra entre 7 et 8 milliards de dollars (US $) par an en 2014 et 2015 pour apporter une réponse complète à l épidémie de tuberculose qui sévit dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (sans compter les fonds destinés à la recherche-développement dans les nouveaux outils diagnostiques, médicaments et vaccins contre la tuberculose). Le financement se monte à environ 6 milliards pour 2013. Il est donc nécessaire que le financement domestique, comme celui fourni par les donateurs, augmente pour combler une lacune atteignant 2 milliards par an, notamment par reconstitution du fonds mondial en 2013. Les progrès restent fragiles et pourraient s inverser en l absence d un financement suffisant. 5. S assurer d une absorption rapide des innovations. Il est possible d accélérer l adoption de nouveaux outils et de nouvelles stratégies permettant d améliorer le diagnostic, le traitement et la prévention de l ensemble des formes de tuberculose en menant une recherche opérationnelle spécifique au pays, et en transposant ses résultats dans les politiques et la pratique. RÉSULTATS SUPPLÉMENTAIRES 2
Ce rapport a été établi principalement à partir des données fournies par les États Membres de l OMS. En 2013, 178 États Membres avaient rapporté des données et, collectivement, 197 pays et territoires totalisaient plus de 99% des cas de tuberculose apparaissant dans le monde. Charge de morbidité Le tableau mondial actuel de la tuberculose fait apparaître des progrès qui se poursuivent, mais trop lents. On estime que 1,1 million (13%) des 8,6 millions de personnes ayant contracté la tuberculose en 2012 étaient séropositives pour le VIH. Environ 75% de ces cas vivaient dans la Région africaine. À l échelle mondiale en 2012, le nombre de personnes ayant contracté une tuberculose-mr était estimé à 450 000 et celui des décès imputables à cette forme de tuberculose à 170 000. La plupart des cas de tuberculose et des décès dus à cette maladie concernent des hommes, mais la tuberculose demeure l une des principales causes de décès chez la femme dans le monde. On estime à 410 000 le nombre de décès de femmes par tuberculose intervenus en 2012, 160 000 de ces décès touchant des femmes séropositives pour le VIH. La moitié des personnes séropositives pour le VIH décédées de la tuberculose en 2012 étaient des femmes. Sur les 8,6 millions de nouveaux cas de tuberculose apparus dans le monde en 2012 selon les estimations, 2,9 millions étaient des femmes. En 2012, on a estimé à 530 000 le nombre de cas de tuberculose chez les enfants (moins de 15 ans) et à 74 000 le nombre de décès dus à cette maladie (chez les enfants séronégatifs pour le VIH) (6% et 8% du nombre total mondial, respectivement). La majorité des cas apparus dans le monde en 2012 étaient originaires des Régions de l Asie du Sud-Est (29%), africaine (27%) et du Pacifique occidental (19%). L Inde et la Chine représentaient à elles seules 26% et 12% respectivement du nombre total de cas. Le taux d incidence de la tuberculose au niveau des pays était fortement variable, avec environ 1000 cas ou plus pour 100 000 habitants en Afrique du Sud et au Swaziland, et moins de 10 pour 100 000 habitants dans certaines parties des Amériques, dans plusieurs pays d Europe occidentale et au Japon, en Australie et en Nouvelle-Zélande. Détection de la tuberculose et issues du traitement Des millions de personnes accèdent à des soins efficaces contre la tuberculose chaque année, mais les «cas laissés de côté» freinent les progrès. Entre 1995 et 2012, 56 millions de personnes ont été traitées avec succès contre la tuberculose dans les pays ayant adopté la stratégie OMS de lutte contre cette maladie, ce qui a permis de sauver 22 millions de vie. En 2012, 6,1 millions de cas de tuberculose ont été notifiés aux programmes nationaux de lutte antituberculeuse (PNT), dont 5,7 millions de malades nouvellement diagnostiqués en 2012 et 0,4 million de tuberculeux antérieurement diagnostiqués dont le schéma thérapeutique avait été modifié. En 2011, le taux de succès thérapeutique est resté élevé à 87% parmi les nouveaux cas de tuberculose. Les notifications de cas de tuberculose se sont stabilisées à l échelle mondiale. En 2012, environ 66% (5,7 millions) des 8,6 millions de personnes ayant contracté la tuberculose selon les estimations ont été notifiées comme des cas nouvellement diagnostiqués. Environ 75% des 2,9 millions de cas laissés de côté selon les estimations (malades non diagnostiqués ou diagnostiqués, mais non notifiés aux PNT) étaient regroupés dans 12 pays. Ces pays se classent en fonction du nombre total de malades concernés comme suit: Inde (31% du total mondial), Afrique du 3
Sud, Bangladesh, Pakistan, Indonésie, Chine, République démocratique du Congo, Mozambique, Nigéria, Éthiopie, Philippines et Myanmar. Les pays sont en train d adopter sans tarder le test diagnostique rapide Xpert MTB/RIF, de type moléculaire, destiné à détecter la tuberculose et ses formes résistantes à la rifampicine. Fin juin 2013, 88 des 145 pays susceptibles de bénéficier de prix préférentiels s étaient procurés 1402 machines de test et 3,2 millions de cartouches de test. C est dans la Région européenne où, en 2011, 72% seulement des nouveaux cas avaient été traités avec succès que les taux de succès thérapeutique contre la tuberculose restent les plus faibles. Détection et issues du traitement des tuberculoses MR/UR Les cas non détectés et les lacunes de la couverture thérapeutique sont à l origine d une crise de santé publique. En 2012 à l échelle mondiale, les données provenant des enquêtes de résistance aux médicaments et de la surveillance continue chez les cas de tuberculose notifiés laissent à penser que 3,6% des cas de tuberculose nouvellement diagnostiqués et 20% des cas précédemment traités seraient atteints d une tuberculose MR. C est en Europe orientale et en Asie centrale, où dans certains pays plus de 20% des nouveaux cas de tuberculose et plus de 50% de ceux précédemment traités présentent une tuberculose-mr, que l on enregistre les taux les plus élevés de tuberculose à bacilles multirésistants. Au total, 94 000 malades tuberculeux susceptibles de bénéficier du traitement contre la tuberculose-mr ont été détectés en 2012: 84 000 avec une tuberculose-mr confirmée (résistante à la rifampicine, le médicament antituberculeux le plus puissant, et à l isoniazide), et plus de 10 000 avec une résistance à la rifampicine décelée par le test Xpert MTB/RIF, ce qui représentait une augmentation de 42% par rapport à 2011. Les augmentations les plus importantes en 2011 et 2012 ont été observées en Inde, en Afrique du Sud et en Ukraine. À peine plus de 77 000 personnes atteintes d une tuberculose-mr ont débuté un traitement de seconde intention en 2012, soit 82% des 94 000 cas nouvellement détectés susceptibles de bénéficier d un tel traitement à l échelle mondiale. Les lacunes en matière de couverture thérapeutique des cas détectés étaient beaucoup plus importantes dans certains pays, notamment dans la Région africaine (51% des personnes sous traitement), et allaient en s élargissant en Chine, au Pakistan et en Afrique du Sud. Au moins un cas de tuberculose ultrarésistante (tuberculose-ur) avait été notifié par 92 pays à la fin de l année 2012. En moyenne, on estime à 9,6% le pourcentage de cas de tuberculose-mr ayant une tuberculose-ur. Au niveau mondial, seuls 48% des membres atteints d une tuberculose-mr de la cohorte de cas détectés en 2010 ont été traités avec succès, chiffre qui reflète les taux de mortalité élevés et l impact des perdus de vue. Un taux de succès thérapeutique de 75% ou plus chez les patients présentant une tuberculose-mr a été obtenu par 34 pays sur 107. Faire face à la coépidémie tuberculose/vih Les services conjoints tuberculose/vih sont en développement, mais les cibles mondiales sont encore hors de portée. Les principales interventions permettant de réduire la charge de VIH/sida chez les malades tuberculeux sont le dépistage du VIH et la délivrance du TAR et de la prophylaxie par le cotrimoxazole (TPC) chez les personnes trouvées séropositives pour ce virus. Celles visant à réduire la charge de tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH sont le dépistage régulier de la tuberculose chez les patients pris en charge pour le VIH/sida, et la délivrance du traitement préventif par l isoniazide (TPI) à ceux exempts de tuberculose évolutive qui remplissent les critères pour en bénéficier (lesquels, selon les estimations, représentent 50% des personnes nouvellement prises en charge pour le VIH/sida). 4
Les progrès dans la mise en œuvre des interventions conjointes tuberculose/vih ont été encore consolidés en 2012. À l échelle de la planète, 46% des malades tuberculeux connaissaient leur statut VIH (contre 40% en 2011). Dans la Région africaine, qui supporte la plus forte charge de tuberculose/vih, 74% des tuberculeux connaissaient ce statut (contre 69% en 2011). Parmi les 41 pays les plus touchés par la coépidémie tuberculose/vih, plus de 85% de ces malades connaissaient leur statut VIH dans 15 pays et plus de 90% dans 7 autres. La couverture par le TAR des malades tuberculeux dont la séropositivité pour le VIH était connue atteignait 57% en 2012 contre 49% en 2011. Comme au cours des dernières années, environ 80% des tuberculeux positifs pour le VIH recevaient le TPC. En 2012, 4,1 millions de personnes prises en charge pour le VIH/sida ont été signalées comme dépistées pour la tuberculose contre 3,5 millions en 2011. Sur les 1,6 million de personnes nouvellement soignées pour le VIH/sida en 2012, 0,5 million (31%) recevaient le TPI. Financement de la lutte contre la tuberculose Le financement par des donateurs internationaux et une augmentation des investissements domestiques sont indispensables. Sur les 7-8 milliards par an requis dans les pays à revenu faible ou intermédiaire en 2014 et 2015, les deux tiers environ doivent être affectés à la détection et au traitement des tuberculoses sensibles aux médicaments, 20% au traitement des tuberculoses multirésistantes, 10% aux tests diagnostiques rapides et au renforcement des capacités de laboratoire associées, et 5% aux activités conjointes tuberculose/vih. Une progression des financements d origine domestique et provenant de donateurs internationaux est clairement attestée depuis 2002. Il existe un potentiel d augmentation du financement domestique, en particulier dans les BRICS (Brésil, Fédération de Russie, Inde, Chine et Afrique du Sud), où vivent près de la moitié des cas de tuberculose recensés dans le monde. Les financements émanant de donateurs internationaux notifiés par les PNT s élevaient à 0,8 milliard en 2013, dont environ les trois quarts étaient apportés par le fonds mondial. Pour combler les lacunes en matière de financement, il faudrait disposer d au moins 1,6 milliard en 2014 et 2015. Le financement provenant des donateurs internationaux est essentiel pour de nombreux pays et représente plus de 50% du total des fonds parmi le groupe des 17 pays fortement touchés par la tuberculose à l exclusion des BRICS et dans tous les pays à revenu faible. Ce pourcentage est encore plus élevé dans certains pays. Recherche et développement Il est essentiel de disposer de nouveaux outils diagnostiques, médicaments et vaccins contre la tuberculose pour en finir avec l épidémie mondiale de cette maladie. Plus de 50 entreprises sont impliquées dans la mise au point de nouveaux tests diagnostiques. Dix antituberculeux nouveaux ou réaffectés sont parvenus aux dernières phases du développement clinique. Fin 2012, la bédaquiline est devenue le premier antituberculeux à être approuvé depuis 40 ans. En juin 2013, l OMS a publié des recommandations provisoires concernant son utilisation dans le traitement des tuberculoses multirésistantes. Dix vaccins destinés à prévenir la tuberculose et deux vaccins immunothérapeutiques sont en cours de mise au point. Début 2013, les résultats d une étude de preuve du concept de phase II pour l un des vaccins candidats préventifs ont été publiés. Si, pour ce vaccin utilisé seul, l étude n a pas démontré que son efficacité dépassait celle du vaccin préparé à partir du bacille de Calmette-Guérin (BCG), elle a prouvé que l essai d un nouveau vaccin antituberculeux était faisable dans un contexte de forte charge de tuberculose. 5
En résumé, il faudrait disposer de traitements efficaces et bien tolérés contre l infection tuberculeuse latente, d un test diagnostique au point, de soins et d un vaccin postexposition efficace pour contribuer à mettre un terme à l épidémie mondiale de tuberculose. 1 Le nombre de décès par tuberculose parmi les personnes séropositives pour le VIH a été estimé à 336 000 en 2011. Les estimations de la mortalité par tuberculose chez les individus VIH-positifs pour l ensemble de la période 1990-2012 ont été mises à jour en 2013 à l aide du logiciel Spectrum, qui a été employé pendant plus de 10 ans pour produire des estimations de la charge de morbidité due au VIH. En 2013, un module de Spectrum consacré à la tuberculose est devenu disponible pour la première fois en vue de son utilisation dans les consultations avec les pays concernant les estimations de la charge de VIH, organisées tous les deux ans par l ONUSIDA. L estimation du nombre de cas de tuberculose vivant avec le VIH et du nombre de décès par tuberculose chez les personnes séropositives pour ce virus a fait partie de ce processus. 2 La liste des 22 pays fortement touchés par la tuberculose est la suivante : Afghanistan, Afrique du Sud, Bangladesh, Brésil, Cambodge, Chine, Éthiopie, Fédération de Russie, Inde, Indonésie, Kenya, Mozambique, Myanmar, Nigéria, Ouganda, Pakistan, Philippines, République démocratique du Congo, République-Unie de Tanzanie, Thaïlande, Viet Nam et Zimbabwe. Voir le rapport complet en anglais : http://www.who.int/entity/tb/publications/global_report/en/index.html 6