Plan du cours La Douleur Compétence 1 UE 2.3 S2 Véronique Nédélec-Gimbert octobre 2012 - Définition, - Législation, - Rappel anatomiques ; les voies de la douleur, - Mécanismes de contrôles, - Rôle de la douleur, - Douleur aiguë, douleur chronique, - Trois types de douleur, - Différentes composantes d intégration de la douleur, - Prise en charge de la douleur : 4 étapes, - Echelles d évaluation, - Traitements, - Anesthésies loco-régionales, - Conclusion. Définition La douleur est définie par l Association Internationale pour l Etude de la Douleur (IASP) comme «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d un tel dommage». Législation «( ) Toutepersonne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée( )» Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Article 4311-7 L infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. Article 4311-5 Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : évaluation de la douleur. 1
Le chemin de la douleur - Article 4311-2 - Décret N 93-221 du 16 février 1993, relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières Article 2 «L infirmier ou l infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l intimité du patient et de sa famille». - La charte du patient hospitalisé - La charte de l enfant hospitalisé(each, 1998) A partir du site d une lésion, naît un message nerveux (dit nociceptif, du latin «nocere : nuire») qui est véhiculé le long des nerfs périphériques jusqu'au cerveau où il devient réellement douleur. Il est modulé tout au long de son cheminement par différents systèmes qui peuvent en augmenter ou en diminuer l'intensité Voyons plus en détail ce qui se passe. Transmission de l information; de la périphérie vers la moëlle. Un traumatisme localisé, comme par exemple une brûlure à la main, provoque l'excitation de récepteurs particuliers. Ces terminaisons nerveuses susceptibles de signaler la douleur se trouvent dans tous les tissus : la peau, mais aussi les viscères et les muscles les nocicepteurs, mécanorécepteurs, thermorécepteurs. - Le message est alors transmis par des fibres nerveuses jusqu'à la moelle épinière. Il existe plusieurs systèmes de transmission périphérique. Des fibres de différents diamètres sont capables de transmettre plusieurs types de messages à des vitesses différentes (fibres nerveuses A delta, et C). - les fibres les plus grosses, qui conduisent l information rapidement, informent de la présence d une douleur localisée. - les fibres plus fines, qui conduisent plus lentement, vont être à l origine d une sensation de douleur plus diffuse. 2
intégration corticale du message De la moelle épinière, le message arrive ensuite au cerveau (il remonte par différentes voies vers le thalamus et le cortex; centre de l analyse ) où il devient réellement douleur, c'est-à-dire une sensation localisée dans le corps et désagréable. Différentes réactions motrices vont accompagner la transmission du message douloureux : par exemple, retirer sa main de la source de chaleur. PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR Stimulus nocicepteur : transduction = IN nociceptif ±réaction inflammatoire (libération de PG ) neurone sensitif ganglion spinal corne postérieure médullaire interneurone (neuromédiateurs = substance P et endomorphines) : zone de régulation du messager douloureux thalamus cortex cérébral sensation douloureuse réaction (réponse motrice diverse) En BREF : Voies de la douleur La sensation, information initiale, est élaborée à partir de récepteurs spécifiques La transmission se fait de la périphérie à la moëlle par des fibres nerveuses A delta et C. Et de la moëlle aux structures centrales par des faisceaux nerveux spécifiques L info.est finalement intégrée par le cortex Mécanismes de contrôles La diversitédes contrôles Théorie du gate control - Contrôle segmentaire ; à partir de la moëlle «gate control» ; inhibition de la douleur par stimulation des grosses fibres (A bêta) du toucher - Contrôle supra-segmentaire ; les structures centrales stimulées par la douleur répondent par des réactions d inhibition descendantes - Système opioïde endogène - Depuis 1975, on sait que l organisme sécrète ses propres substances anti-douleur. Ce sont des morphines naturelles appelées endomorphines ou endorphines. Ces dernières inhibent la douleur, c'est-à-dire qu'elles la bloquent en fermant la «porte». Cela a bien sûr d importantes conséquences thérapeutiques : on peut en effet agir sur la «porte» pour la fermer partiellement ou complètement. - La théorie de la «porte» a aussi permis de comprendre que la douleur apparaît en cas d un déséquilibre entre le système inhibiteur et le système excitateur 3
Le rôle de la douleur Fondamentalement la douleur joue le rôle d un système d alarme et donc de protection. Elle met en alerte l individu et l invite à remédier à une situation dangereuse pour son intégrité physique. Douleur aiguë ou chronique La douleur signale généralement une lésion, une maladie ou un dysfonctionnement de l organisme. Dans ce cas, elle est nécessaire. C est un véritable signal d alarmepermettant de se protéger. Une fois traitée, cette douleur dite "aiguë" disparaîtra. Notion de temps Trois types de douleurs Il faut distinguer la douleur aiguë, symptôme d'une lésion, de la douleur chronique, qui est une maladie à part entière. On parle de douleur chronique après un délai d évolution de 3 à 6 mois. La persistance d une douleur aiguë sur le long terme (au moins 3 mois) définit une douleur chronique. Si on comprend bien le rôle de la douleur aiguë, la douleur chronique, elle, n apporte plus une information utile pour l organisme. La douleur qui persiste devient alors véritable pathologie, indépendante de sa cause initiale et demandant à être traitée comme telle. 1/ La douleur par excès de nociception Les récepteurs périphériques de la douleur sont excités par un stimulus mécanique ou thermique intense provoquent une douleur «organique» (dents, nerf sciatique, suite d intervention chirurgicale ). Efficacité des antalgiques pallier OMS. Douleur par excès de nociception stimulation excessive des récepteurs périphériques => douleur intense phénomènes mécaniques, inflammatoires, thermiques et chimiques. 2/ La douleur psychogène Douleur sans cause organique apparente, reliée à une cause anxiogène, émotionnelle. Douleur vécues dans le corps mais dont la cause essentielle serait dans le psychisme. Efficacité des co-antalgiques 4
Douleur psychogène Douleur chronique Anxiété dépression Ex : lumbago et dépression Ex : angoisse et migraine Douleur maladie Sans cause somatique. Souvent retentissement psychologique. 3/ La douleur neurogène Suite à une lésion nerveuseen l absence de stimulation nociceptive périphérique (névralgie, après une amputation ou un AVC ). Suite à une perturbation des systèmes inhibiteurs physiologiques Douleur neurogène ou neuropathique Atteinte du système nerveux; principales causes = zona, section de nerfs, paraplégie Lésions, section des nerfs distaux Lésion des troncs nerveux ou compression Sciatique Cruralgie Névragie faciale Tumeur, hématome Douleur neurogène ou neuropathique; diagnostic sur la clinique - Douleurs spontanées ; douleur continue ; superficielle(froid, brulûre) ou profonde (compression, étau, crampes) - Douleurs provoquées; Allodynies; mécaniques ou thermiques: effleurement, contact du drap - Sensations anormales, inhabituelles, troubles perceptifs ; paresthésies dans un même territoire picotements, fourmillements - Suit un territoire sensitif - Épisodes paroxystiques :décharges électriques coup de couteau - «Résistant à la morphine» +/- Selon la pathologie Pathologie évolutive maligne ( hémato, cancérologie) Pathologie non maligne ( lésion posttraumatique, lombalgies..) Douleurs souvent mixtes ; dans douleur chronique, cancer évolué avec compression nerveuse= douleur nociceptive et neuropathique avec retentissement psychologique qui souvent entretiennent ou majorent la douleur. Différentes composantes d intégration de la douleur Certains facteurs neurophysiologiques ou neuropsychologiques peuvent modifier son intégration centrale ; - Composante sensori-discriminative, - Composante affectivo-émotionnelle, - Composante cognitive, - Composante comportementale. 5
Prise en charge de la douleur : Quatre étapes 1/Repérage et évaluation; I.D.E/équipe 2/ Diagnostic étiologique et identification du ou des mécanismes en cause 3/ Traitement 4/ Réévaluations; observation, clinique, indices de satisfaction du patient /éval 31 Évaluation de la douleur 1/ échelle verbale simple(evs) Il s'agit de demander verbalement au patient d'évaluer sa douleur selon 4 à 5 catégories desquelles résultera un score. ÉCHELLE VERBALE SIMPLE EN 5 POINTS Quel est le niveau de votre douleur à l'instant présent? 0 Pas de douleur 1 Faible 2 Modérée 3 Intense 4 Extrêmement intense Évaluation de la douleur 2/ Echelle numérique (EN) 3/ Echelle visuelle analogique (EVA) Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur? Note 0 est égale à "pas de douleur" Note 10 est égale à "la douleur maximale imaginable" Evaluation de la douleur chez l enfant EVA chez l enfant La technique est identique à celle de l'adulte. 4/ planche de visagespour enfant de 2 à 4 ans - Visages présentant plus ou moins de plaisir ou de peine. - L'enfant va alors choisir le visage qui représente ce qu'il ressent au fond de lui-même. 6
Evaluation de la douleur chez l enfant utilisation du dessin l'enfant dessine une échelle représentant des douleurs avec des couleurs légères, moyennes, importantes, très importantes. On demandera ensuite à l'enfant de choisir la couleur qui lui correspond. Evaluation de la douleur chez l enfant ; observation Pour un enfant qui n'exprime pas sa douleur : Position antalgique au repos et dans le mouvement Protection des zones douloureuses Plaintes avec localisation des zones douloureuses Réaction durant les examens des zones douloureuses Atonie psychomotrice Résignation Repli sur soi Apathie Lenteur et rareté des mouvements Anxiété Nervosité, agressivité, irritabilité Pleurs fréquents Contrôle lors de la mobilisation Hétéro-évaluation ; 5/ ÉchelleDoloplus pour l évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée Dix items, répartis en trois groupes : 5 items somatiques, 2 items psycho-moteurs et 3 items sociaux 1. Retentissement somatique :plaintes somatiques, positions antalgiques, mimiques,pleurs 2. Retentissement psychomoteur : avec la toilette et/ou l habillage 3. Retentissement psychosocial :communication,vie sociale troubles du comportement. Quatre niveaux de cotation par item(score total de 0 à 30) Cinq degrés d intensité (score total de 0 à 32) Un score supérieur ou égal à 5/30 = douleur 40 6/ Echelle ECPA ; échelle comportementale d évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante L échelle comprend 8 items - Score de 0 à 32, si >3, mettre en route un traitement antalgique. - Ecpaà utiliser par une personne, temps de cotation varie selon l expérience de l utilisateur (de 1 à 5 min) - Bien coter la dimension observation avant les soins. 7/ Echelle Algoplus ; échelle d évaluation verbale d une douleur aiguë chez la PA ayant des troubles du comportement. Basée sur l observation du patient 5 items proposés : 1- visage, 2- regard, 3- plaintes orales, 4- corps, 5- comportement Traitement antalgique si score 2 7
Les douleurs induites sont fréquentes Les traitements antalgiques (paliers de l'oms) Tous les soins de pratique courante sont potentiellement douloureux: prélèvements sanguins, ponctions, pansements, poses et soins de sondes ou cathéters, soins d hygiène, mobilisation du patient, etc. Les douleurs induites peuvent être prévenues et, pour beaucoup, soulagées: traitements antalgiques, soins relationnels, organisation réfléchie des soins 43 Alternatives thérapeutiques douleur; l anesthésie loco-régionale Il en existe 2 types : Péri médullaire - La péridurale - La rachianesthésie - Péri-rachi combinée - caudale (pédiatrie) Périphérique - Bloc plexique - Bloc tronculaire Anatomie rappels Moelle épinière Lig jaune Lig inter-épineux Dure-mère Racines nerveuses Blocs périmedullaires Anesthésie péridurale: Insertion cathéter épidural Bloc sensitif sans bloc moteur Niveau variable L anesthésie péridurale L espace péridural est situé entre la dure mère en avant et le ligament jaune en arrière Idem rachi Brèche dure-mèrienne 8
L APD L anesthésique local est injecté dans l espace péridural Il agit par diffusion au niveau des nerfs rachidiens issus de la moelle Selon la concentration de l anesthésique injecté on obtient un bloc sensitif ou un bloc sensitif et moteur Le niveau du bloc est fonction du volume injecté Rachianesthésie L anesthésique local est injecté dans l espace sous arachnoïdien, dans le liquide céphalo rachidien. La moelle se termine au niveau L2 L3 La ponction est effectuée en position assise ou en décubitus latéral dans l espace L3 L4 ou L4 L5 Repères: les crêtes iliaques correspondent à L5 Rachianesthésie Repères pour caudale 9
ALR périphérique Injection d AL en périphérie de nerfs (plexus, troncs) innervant le territoire prévu comme algogène en per et post opératoire. Repérage basé sur anatomie (rapport/muscles et vaisseaux)et par stimulation électrique, repérage échographique des contingents nerveux. Possibilité d introduction d un cathéter périnerveux pour l anagésie postopératoire Avantages de l ALR périphérique Anesthésie précise et fine Analgésie post-opératoire possible (KT périneural) Début de rééducation précoce Permet d anesthésier toutes les parties du corps Bloc interscalénique voie axillaire Conclusion Références bibliographiques La prise en charge de la douleur est un volet essentiel de la démarche palliative. L existence de toute douleur doit être recherchée activement par le soignant, sans attendre la plainte. Le soulagement de la douleur est une véritable urgence. 59 - «L infirmière et la douleur» institut UPSA de la douleur, nouvelle édition. - «Anatomie et physiologie pour les infirmiers» Sophie Dupont éditions Masson 2007. - «Mémo-guide de biologie et de physiologie humaines» Pascal Hallouet, Anne Bory éditions Elsivier Masson 2009. - Site intranet CHBS ; oragsoins P018 rédaction par Unité mobile de la douleur. Films ; -Journal de 20:00,TF1 : Krémelin Bicêtre UMD ses missions. - Le journal de la santé France 5 : la douleur chez la femme. 10
Vidéos disponibles sur Youtube Douleur recherche APHP Douleur mécanisme, rôle des enképhalines et de la morphine Parcours de la douleur 11