Les escarres : généralités - prévention
Plan : - Texte officiel Rôle propre - Lien avec U E 3.1 S1. Lien avec U E 4.1- S1 - Définition - Physiopathologie : différents facteurs.pression.cisaillement.macération.infection.déficit nutritionnel.paralysie - spasticité.troubles de la sensibilité.diminution, voire perte de la mobilité.association d une pathologie majeure.causes diverses -Localisations de l escarre -Les différents stades de l escarre -Conduite à tenir : actions de prévention
U E 3.1 : démarche de soins, diagnostics infirmiers : - risque d atteinte à l intégrité de la peau : diagnostic infirmier potentiel, présence de facteurs favorisants, ou facteurs de risque. Pas de signe (manifestation, ou caractéristique) qui pourrait signifier que l escarre est déjà constituée. - atteinte à l intégrité de la peau : diagnostic infirmier actuel (réel), des signes sont présents et évoquent l un des stades de l escarre. Face au constat de diagnostic infirmier potentiel, un objectif est à poser, puis des actions de prévention sont à planifier, en équipe, selon la situation du patient. Ces actions sont mises en place et leur efficacité est évaluée. Quand l escarre est constituée, les actions de soins dépendront de son stade d évolution. - stade 1 : actions du rôle propre - stade 2, stade 3, stade 4 : actions du rôle sur prescription, selon protocoles.
Définition(s) Les escarres peuvent se définir comme des zones localisées de nécroses tissulaires, se développant lors d une compression des tissus mous entre une proéminence osseuse et une surface externe, durant une période prolongée. L escarre est la conséquence d une ischémie des tissus sous-cutanés, provoquée par une longue compression des parties molles, et favorisée par deux mécanismes principaux : les perturbations vasomotrices et l immobilité prolongée. L escarre (ou plaie de pression) est une nécrose ischémique des tissus compris entre le plan du support sur lequel le patient repose et le plan osseux. L escarre est une plaie consécutive à une hypoxie tissulaire provoquée par une pression excessive et prolongée. Une pression excessive est une pression qui ferme les vaisseaux sanguins cutanés, voire sous-cutanés : il y a alors hypoxie tissulaire, puis formation d une escarre si cette fermeture se prolonge.
Ischémie : insuffisance ou arrêt de l apport de sang dans un tissu ou un organe, dû à une vasoconstriction, ou à une obstruction, ou encore à une compression artérielle.. Hypoxie : insuffisance d apport en oxygène.. Compression ischémie hypoxie souffrance des tissus mort de ces tissus : nécrose. L apparition peut être brutale, d où la nécessité de prévenir l escarre. L évolution peut être rapide : entre le stade de la rougeur et celui d ulcération cutanée, il ne peut s écouler que quelques heures.
- Localisation des escarres : selon la position du patient : dorsal) - escarre talonnière (la plus fréquente) (décubitus - escarre sacrée (très fréquente) (alitement en position demi-assise, patient assis au fauteuil et qui s affaisse vers l avant) - escarre des ischions (patient assis, fréquente chez paraplégique) - escarre du trochanter (plus rare mais grave, patient en décubitus latéral) Autres localisations : occiput (nourrisson en réanimation); oreille; omoplates; face internes des genoux quand patient en décubitus latéral et dont les deux membres inférieurs se touchent); escarre de l aile du nez suite à une sonde naso-gastrique mal positionnée
Les différents stades de l escarre Stade 1 : - érythème ne blanchissant pas à la pression. (Pas d effraction cutanée) Chaleur cutanée, léger œdème, induration parfois, douleur à la pression exprimée par le patient, sauf si celui-ci présente une perte de la sensibilité attention! Stade 2 : - lésion cutanée partielle, de l épiderme, ou de l épiderme et du derme. On parle d ulcération superficielle : abrasion, ou possibilité d une phlyctène (collection de liquide séreux incolore, surtout au niveau des talons) Stade 3 : - lésion cutanée intéressant toutes les couches de la peau, entrainant une souffrance ou une nécrose du tissu sous-cutané pouvant s étendre au dessous (mais pas encore le muscle). Une plaque de nécrose recouvre en général les tissus sous-jacents dévitalisés. (plaque noire) Stade 4 : - destruction extensive, nécrose des tissus ou souffrance tissulaire au niveau du muscle, de l os ou des structures sous-jacentes, avec ou sans perte de substance cutanée complète. Ulcère, plaie profonde une fois les tissus nécrotiques éliminés.
Conduite à tenir Une prévention bien conduite permet d éviter l apparition d escarre dans 90% des cas. Elle est sous la responsabilité de l infirmier(e), c est son rôle propre. C est le travail de toute une équipe. - observer avec rigueur les points d appui transmettre; - connaitre les mécanismes de formation de l escarre et les facteurs favorisants; - être capable d utiliser une grille d évaluation des risques d escarres auprès des patients à risque; - respecter scrupuleusement le protocole de soins mis en place; - effectuer des effleurages cutanés préventifs efficaces et non traumatisants; - utiliser à bon escient les différents matériels proposés pour lutter contre l apparition d escarre; - collaborer avec l ensemble de l équipe : médicale et para-médicale. - se sentir responsable, et évaluer les résultats objectivement afin de réajuster si nécessaire. Ces soins sont peu douloureux, peu onéreux, relativement simples, en comparaison des soins curatifs extrêmement douloureux et longs, complexes et couteux, mis en place lorsque l escarre est constituée, ce qui peut allonger considérablement la durée d hospitalisation, voire mettre la vie du patient en danger.
Concrètement : - recueil de données analyse - si besoin, mise en place d une grille d évaluation des risques, par exemple, grille de BRADEN (utilisée au CHU). Celle ci peut être utilisée aussi afin d argumenter la demande de matériel complémentaire. (matelas spécial, coussins, ) - effleurages préventifs aux différents points d appui, en l absence de rougeur, ou si la rougeur présente blanchit à la pression : ce qui signifie que l on n est pas encore au stade 1. - si la rougeur ne blanchit pas à la pression : escarre de stade 1, ne plus effectuer d effleurage préventif, mettre la zone atteinte en décharge, c est-à-dire faire en sorte que le patient ne s y appuie plus. Un effleurage cutané doit favoriser la micro-circulation et protéger les tissus : il doit être non agressif, doux, lent, superficiel, effet calmant et relaxant pour la personne soignée. Observation des points d appui. Présence de plâtres, sondes, tractions en unité d orthopédie : attention!
- Certains produits peuvent servir de support à ces effleurages : huile spécifique, émulsion, pommade protectrice - Respecter la durée de ce soin : cf. notice du produit utilisé, type Sanyrène par exemple : 1 minute. - Utilisation de matériel complémentaire, a bon escient, ne dispense absolument pas des effleurages cutanés. - hygiène du corps rigoureuse, changes, protections en cas d incontinence; - apports alimentaires et liquidiens, équilibre, fiche alimentaire si besoin, apports nutritionnels supplémentaires : voir avec le médecin. - changements de position, lesquelles, quand : protocole, jour, nuit - éducation du patient, de la famille, lui apprendre à se mobiliser et le rendre acteur chaque fois que cela est possible. - évaluer l efficacité de nos actions, les résultats, amélioration, aggravation? Réévaluer la situation du patient, revoir la grille et le score obtenu; revoir les actions. Chacun est concerné! Suivi du patient; transmissions.