Colloque International sur les Politiques de Santé Alger, 18 19 Janvier 2014 Transition sanitaire en Algérie et défis de financement de l assurance maladie Professeur Brahim BRAHAMIA économiste de la santé Directeur de recherche Université Constantine 2 brahamia@gmail.com 1
Plan La transition démographique La population active fondement des cotisations à la sécurité sociale Croissance économique et évolution des revenus. L offre de soins La transition sanitaire La nouvelle charge de morbidité Le financement de la santé La croissance des dépenses de santé Facteurs d accroissement des dépenses de santé Les réformes tendant à la maîtrise des dépenses de santé de l assurance maladie. Perspectives. 2
Un système de santé en transition 1. Une transition économique : de l économie planifiée, à l économie de marché, depuis les réformes des années 1980. 2. Une transition démographique : baisse sensible de la natalité et accroissement constant de la longévité. 3. Une transition sanitaire : cumule d une double charge de morbidité ; aux maladies transmissibles, en diminution, s ajoutent celles non transmissibles, très coûteuses. La question du financement par les caisses est posée. 3
Structure démographique et emploi 1 LA POPULATION ACTIVE En septembre 2011, la population en âge de travailler ( âgée de 15 ans et plus) ou population active potentielle est estimée, à 26 663 000 individus, soit plus de 65 % de la population totale. Par contre, la population active, est estimée à 10 661 000 individus. 4
2 LA POPULATION OCCUPEE - 2011 La population active occupée du moment est estimée, pour sa part, à 9 599 000 personnes, soit un taux d occupation de 26.0 %. Les femmes constituent 16.3 % de la population occupée (soit un effectif de 561 000). 5
Population occupée / la population en âge de travailler = 36.0 % La structure démographique s avère une contrainte par rapport l activité économique, d où proviennent les ressources financières destinées à la santé 6
Structure démographique et emploi 1977 1987 1991 2001 2011 A Population totale 17 058 000 22 881 508 25 334 000 30 879000 36 717 000 B Pop. Active totale 3 047 952 5 341 102 5 958 520 8 568 000 10 662 000 C C = B/A = % 17.86 23.34 23.52 27.75 29.04 D Population active fem. 159 544 430 330 623 910 1 288 000 1 885 000 E E = D/B = % Pop. act. Fem/pop act. totale 5,2 8.1 10,5 15.0 17.7 Source : Office Nationale des Statisiques. 7
La transition démographique Une natalité décroissante Evolution de la fécondité Source: R A P P O R T N A T I O N A L S U R L E D É V E L O P P E M E N T H U M A I N - A L G E R I E, 2008 8
L aubaine démographique La frange des jeunes inactifs, (0 14 ans) a fortement diminué en deux décennies : de 39 % en 1995 à 28 % de la population totale en 2008. Une faible augmentation des 60 ans et plus : (< 8 % de la pop. totale). Population en âge de travailler 65 % = «l aubaine démographique» qui devrait profiter à l économie nationale. La croissance économique est-elle en mesure d absorber une population en âge de travailler qui s accroît de plus de 2 % par an en moyenne? 9
Répartition de la population algérienne par tranches d âge (%) années 1995 1998 2000 2004 2008 0 4 13,4 10,9 9,8 9,1 10,0 5-14 25,6 25,3 24,1 20,7 18,0 15 59* 55,0 57,2 59,4 63,1 64,4 60 et + 6,0 6,6 6,7 7,1 7,6 Total 100 100 100 100 100 *Population en âge de travailler 10
Longévité : un gain de 25 ans depuis 1962 Evolution de l espérance de vie à la naissance en Algérie Années Femmes Hommes Ensemble 1970 52,8 52,6 52,7 1980 58,8 55,9 57,4 1991 67,8 66,9 67,7 2000 73,4 71,5 72,5 2005 75,6 73,6 74,6 2008 76,6 74,9 75,7 Sources: CNES/PNUD 2008, ONS, 2008. 11
Notre système est-il performant? Le système de santé algérien a été considéré par l OMS (2000)plus performant que celui de la Russie, pays dont l espérance de vie sans handicape (HALE) est inférieure à celle de notre 12
Performance globale des systèmes santé (colonne 1) Rang (2000) (1) Espérance de vie en bonne santé HALE (2007) (2) Espérance de vie moyenne à 60 ans (2011) (3) Algérie 81 62 19 Roumanie 99 65 20 Bulgarie 102 66 20 Brésil 125 64 21 Fédération de Russie 130 60 18 Healthy life expectancy (HALE) at birth years. Sources : WHO, World Health Statistics, 2000, et autres sources. 13
Progression de la longévité en Afrique du Nord 14
Malgré les effets éprouvants de la transition économique des années 1990, le revenu moyen des habitants a plus que doublé au cours de la décennie suivante et les indicateurs sanitaires s étaient améliorés. 15
Une amélioration perceptible du niveau de vie des Algériens Evolution du PIB, période 2000-2008 16
Le Développement Humain? Des progrès dans l IDH L Algérie figure aujourd hui parmi les pays à IDH élevé, selon le dernier rapport du PNUD. 17
IDH de l Algérie 1998-2008 Rapport national sur le développement humain, Algérie 2008, CNES/PNUD 18
L amélioration du niveau de vie stimule la demande de soins. Les progrès économiques et sociaux observés, dont l amélioration de l état de santé des habitants (avec l apport des déterminants socio sanitaires), vont peser sur la demande de services de santé! 19
Le développement de l offre de soins En cinquante an l accroissement des revenus tirés des hydrocarbures a permis de consacrer une plus grande part du budget de l Etat à la santé. L offre de soins aussi bien publique que privée a été étendue, diversifiée et plus décentralisée. L offre crée la demande et questionne sur les capacités de financement 20
L offre de soins: le personnel médical 2000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 2010 Médecins 32469 33868 35368 36347 37720 39459 47995 52071 56209 Dentistes 8225 8448 8618 8651 8842 9684 10649 11135 11633 Pharm. 4814 4976 5198 5705 6082 7267 8019 8503 9081 Indices de couverture médicale : 1 praticien / x hab. Médecins 937 912 887 876 858 849 721 677 640 Dentistes 3698 3655 3639 3681 3660 3457 3248 3167 3093 Pharm. 6318 6206 6033 5582 5321 4607 4314 4148 3962 21
Et la transition sanitaire en cours demande une adaptation du réseau de soins et des profils de formation des praticiens. La libéralisation économique des années 1990 a stimulé le développement d un secteur privé, fort dynamique. 22
Répartition des praticiens selon le secteur d appartenance Effectif Total 2006 2010 Public Privé % privé Effectif Total Public Privé % privé Médecins 39459 26970 12489 31.65 56209 41954 14255 25.36 Dentistes 9684 4956 4728 48.82 11633 6410 5223 44.90 Pharmaciens 7267 258 7009 96.45 9081 752 8329 91.72 23
Une offre de soins étendue, mais faiblement coordonnée et manque de complémentarité Dès 2007 à une nouvelle organisation du secteur public de santé, tendant à son adaptation à la nouvelle demande des habitants, engendrée par la transition sanitaire. Elle tend à réaffirmer la hiérarchisation des soins et éviter la pression sur les structures hospitalières. A t elle atteint ses objectifs? 24
CHU EHS hôpital général polyclinique S. S. B Communauté Prestataires privés 25
La réforme du secteur de la santé a permis la décentralisation des soins spécialisés les plus demandés vers les structures de soins de base Ces dernières sont dotées de médecins spécialistes, de moyens de diagnostic et d imagerie médicale. La décentralisation du réseau public vise le rapprochement des soins des usagers et le désengorgement des structures hospitalières 26
A travers le pays, la grande majorité des habitants réside à moins de 5 km d une structure de santé. Source : Projet TAHINA, INSP, Alger, 2007. 27
La transition sanitaire Des résultats d enquêtes nationales (TAHINA) et celles de l OMS soulignent la modification de la charge de morbidité en Algérie 28
Les maladies non transmissibles sont désormais les principales causes de mortalité. Elles demandent des thérapies coûteuses et de longues durée ; mais Les capacités de financement de la sécurité sociale sont limitées. 29
Source : Projet TAHINA, INSP, Alger, 2007. 30
Algeria 2008 31
Dépenses de santé et financement Cette transition sanitaire va peser lourdement sur le budget de la santé et risque de déséquilibrer les comptes des caisses d assurance maladie. LES ACTEURS DU FINANCEMENT : En Algérie trois acteurs se répartissent la charge des dépenses de santé : le Trésor public, la Sécurité Sociale (CNAS et CASNOS) et les ménages. 32
Aperçu de la sécurité sociale Le système algérien de sécurité sociale : Unification des régimes basée sur les principes de la solidarité et de la répartition (1983); L affiliation obligatoire de tous les travailleurs, salariés, et non salariés, (mais évasion importante!). L Unification des règles relatives aux droits et aux obligations des bénéficiaires; Le système comprend toutes les branches de la sécurité sociale prévues par les conventions internationales. Cf. Nacer Eddine HAMMOUDA, Walid MEROUANI, Le système algérien de protection sociale, CREAD, Alger. 33
La capacité de financement de la sécurité sociale, basée sur l activité professionnelle, dépend à la fois de la structure démographique et de la capacité de l économie à générer de l emploi. L augmentation des dépenses de santé et la rigidité de l emploi ont entraîné un plus grand apport de l Etat (# 9 du budget). Les dépenses publiques représentent près de 80 %. On s achemine plutôt vers un système du type Beveridge. (cf. cas des pays du Sud de l Europe) 34
Dépenses de santé 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Crois. PIB 3.8 3.0 5.6 7.2 4.3 5.9 1.7 3.4 2.0 1.7 3.6 2.1 % d accr. Dép santé/hab. Dép. santé/hab. $ US Dép. santé en % PIB Dépenses publiques de santé (% DTS) - 7.9-5.9 17.2 18.7 8.0 14.26 28.3 31.8-2.8 9.8 13.4 63 68 64 75 89 96.1 109.8 141 186 180.5 198.2 224.8 3.5 3.8 3.5 3.5 3.4 3.1 3.1 3.5 5.4 4.6 4.3 3.9 73.3 77.4 75.3 77.4 72.5 74.8 81.1 86 79.3 79.9 Structure des dépenses (%) Trésor 37.8 44.1 39.6 42.5 39.3 43.2 54.4 55.1 48.2 49.9 Sécurité sociale 35.5 33.3 35.7 34.9 33.2 31.6 26.7 31.0 31.1 30.0 Ménages 26.7 22.6 24.7 22.6 27.5 25.2 18.9 13.9 20.7 20.1 Source : Diverses sources Banque Mondiale et OMS. 35
Dépenses de santé par habitant (US $) 36
Facteurs d accroissement des dépenses de santé en Algérie Développement constant de l offre de soins (publique et privée). Croissance démographique, urbanisation et décentralisation du système de santé. Transition sanitaire engendrant le cumule d une double charge de morbidité. Tendance importante vers la spécialisation des praticiens. Intégration de technologies innovantes des soins. Couverture sociale étendue et prédominance du financement à caractère public. Amélioration du niveau de vie des Algériens. 37
Position des comptes des Caisses d Assurances Sociales (millions DA courants) 2001 02 03 04 05 06 07 08 09 2010 CNAS Recettes 88 174 104 771 115 331 137 144 169 703 162 429 176 930 217 423 237 280 290 835 Dépenses 80 605 98 719 106 431 128 659 159 711 160 858 167 285 191 726 187 104 209 742 Solde 7 569 6 052 8 900 8 485 9 992 1 571 9 645 25 697 50 176 81 093 CASNOS Recettes 9 774 9 458 10 092 10 588 11 628 14 540 17 1171 19 025 23 655 Dépenses 9 464 10 306 11 700 12 993 13 497 15 385 16 320 17 747 20 804 Solde ---- + 310-848 - 1 608-2 405-1 869-845 + 797 + 1 278 + 2 851 38
Bien que le solde des deux caisses soit globalement excédentaire, environ 70 % des dépenses sont prises en charge par l Etat et les ménages. Les fonds des caisses d assurances sociales sont insuffisants pour faire face aux dépenses de santé, à cause notamment du faible niveau des cotisations. Augmenter le taux de cotisations = risque d aggravation du chômage. 39
Un faible taux réel de cotisation Le taux de cotisation pour la CNAS s établit à 34.5 % du salaire et celui de la CASNOS à 15 % du revenu. Mais les caisses sont confrontées à un manque à gagner : le taux de cotisation réel est nettement inférieur au taux requis.(hammouda et col.). 40
Source N.E. Hammouda, et W. Marouani, CREAD, Alger. 41
Si le taux pondéré de cotisation des deux caisses est de l ordre de 25 %, le taux réel atteint à peine les 11 %. Or la sécurité sociale est confrontée à une offre de soins en extension rapide et à une demande exponentielle de services de santé. 42
A cet effet en 2006 et 2010 des réformes du financement du système ont été introduites à travers les lois de finances. Il s agit de ressources additionnelles issues de la fiscalité. 43
Mesures engagées pour une maîtrise des dépenses de l assurance maladie Généralisation du mécanisme de Tiers Payant (Carte à puce CHIFA). Mise en œuvre du tarif de référence des médicaments. Contractualisation. Médecin traitant. Mise en place de la caisse des recouvrement CNRSS. 44
Le médecin traitant, pivot d une coordination efficace des soins. Médecin spécialiste Soins hospitaliers S.S.B. Médecin traitant Prestataires conventionnés de la médecine libérale p a c i e n t Ménages CNAS CASNOS 45
Les enjeux actuels de la santé Trois enjeux se présentent dans une politique de santé : le premier est celui de l accès aux soins (égalité, équité). le second porte sur la régulation et la maîtrise de l offre (publique et privée). Et enfin le financement du système de santé. 46
En Algérie comme dans les autres pays maghrébins, l éclatement du système de santé se traduit aussi par l absence de régulation d ensemble, de cadre précis et d une organisation dans laquelle les différents secteurs pourraient partager des objectifs communs ainsi que des règles de jeu définies. 47
Pour un meilleur pilotage du système de santé Coordonner le réseau des soins. Mettre en œuvre des procédures d évaluation et de contrôle des coûts (T2a). Etablir les Comptes Nationaux de la Santé. Exploiter la consommation médicale des Algériens (prescriptions et ordonnances) dans un but de PROSPECTIVE et de gouvernance du système de santé. Renforcer le management par la mise à niveau des ressources humaines et l emploi des TIC (Intranet). Œuvrer à l accréditation des établissements de santé. 48
Merci pour votre attention! 49