Traitement de la douleur cancéreuse

1

Traitement de la douleur cancéreuse Traiter le cancer Traiter la douleur Radiothérapie Chirurgie Chimiothérapie Hormonothérapie Evaluation qualitative Douleur de fond ADP Molécules posologies Effets indésirables Réévaluation du traitement Traiter l homme l malade (et son entourage) 2

Epidémiologie 320 000 nouveaux cas de cancer en France en 2005 700 000 patients avec un cancer actif 36 études 9 000 patients - 20 à 50 % douleur au moment du diagnostic - 55 à 95 % douleur aux stades avancés

Van den Beuken-van Everdingen MHJ : Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Annals of Oncology 2007; 18: 1437 1449

Progrès?? Enquêtes Larue Brasseur 12 ans d intervalle (1991 2004) 608 patients Prévalence douleur - Semaine précède l'enquête Traitement inadéquat (recommandations OMS, ANAES ) 1991 2004 57% 56% 49% 39% 1995 mêmes auteurs - 38 % palier 3-69 % douleur forte - 30 % pas de traitement - 51 % soulagement insuffisant

Douleurs liées à la tumeur 70 % Douleur de fond - Nociceptive - Neuropathique Mixte 60 % ADP Aux traitements spécifiques 20 % Sans lien 10 %

Chirurgie Curative Exérèse large monobloc * Néphrectomie Localisée Exploratrice d inventaire pré thérapeutique de second look De réduction du volume tumoral Glioblastome Ovaire D exérèse des récidives ou métastases Hépatiques Pulmonaires * Tumorectomie Evidemment Ganglionnaire * Curage de nécessité * curage de principe Préventive Métas osseuses Palliative Dérivation voies urinaires, digestives Réparatrice et de reconstruction Sein Maxillaire. 8

Chirurgie Douleurs nociceptives = Post opératoires Douleurs neuropathiques = Post chirurgicales Douleurs morales = Diagnostic, perte, handicap 9

Radiothérapie RTE Transcutanée Rayon ४ = Cobalt Accélérateurs linéaires d électrons Hémi corporelle Haute énergie Protons : T. localisées inaccessibles chirurgie doses élevées d irradiation Mélanome œil Rétinoblastome Ion hélium Sarcome base crâne Malformation A-V intracrânienne Curiethérapie Radium Iridium Cesium 10

Radiothérapie RTE métabolique Tropisme cellulaire des tissus irradiation sélective IODE RA Strontium Sammarium Association RTE - Chimiothérapie 11

Douleurs nociceptives en cours de traitement si chirurgie Douleurs neuropathiques à distance si chimiothérapie Douleurs mixtes à plus long terme = nécroses osseuses, K ORL Si biphosphonates 12

Chimiothérapie Première hémopathie Secondaire métastases récidives Néoadjuvante 1 er traitement réduction volume tumoral avant chirurgie Adjuvante Diminuer les micro-métastases K sein, ostéosarcome Loco-régionale Intra artérielle, intra péritonéale Associée à RTE 13

Chimiothérapie Douleurs nociceptives Douleurs neuropathiques par Douleurs mixtes Douleurs psychologiques en cours Mucites toxicité nerveuse CDDP/Alcaloïdes pervenche/taxane s nécrose cutanée Anthracycline/VC R/Mitomycine Alopécie, mammectomie 14

Autres traitements Facteurs de croissance Douleurs osseuses Interferon Biphosphonates Douleurs musculaires et articulaires Inhibiteurs de l aromatase Douleurs musculo squelettiques 15

Douleurs séquellaires Fréquence 25 à 30 % Neuropathiques Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Surtout si association Indépendantes du pronostic de la maladie Mal reconnues A identifier le plus rapidement Source d anxiété Altèrent la qualité de vie 16

17

Particularités de la douleur en cancérologie Douleur de fond nociceptive Présente 12 h/j Nécessite un traitement de fond par opioïde * Contrôlée si 30/100 Douleur neuropathique Composante de fond Brûlure, fourmillements, élancements, Dysesthésies, paresthésies Composante paroxystique Décharges électriques, coups de poignard. Souvent mixte Examen de la sensibilité superficielle Déficit sensitif, allodynie, Hyperpathie Du secteur douloureux par comparaison au côté opposé. Outils d évaluation spécifiques : DN4

Accès douloureux paroxystiques Exacerbation transitoire de la douleur de courte durée,à un niveau intense chez un patient présentant une douleur de fond légère ou modérée, contrôlée par un traitement Opioïde de fond. Existe aussi dans les douleurs non cancéreuses (lombalgiques). (Déf. 1990 Portenoy) Concernes 50 à 90 % des patients dl K. 64 % Portenoy 65 % Caraceni 19

Circonstances de survenue des ADP Dl provoquée 50 à 60 % des ADP (Portenoy) Marche Mastication Soins etc Souvent associées à méta os et fractures Moyens de prévenir dl provoquées par les soins Dl spontanée 20 à 60 % Dl en fin de période d action de l antalgique < à 12 h Dl neuropathique Dl induite par le stress et anxiété Dl autre idiopathique

ADP Organes concernés Somatique 33 % Viscérale 20 % Neuropathique 27 % Mixte 20 % Mécanismes Nociceptif Neuropathique Mixte Psycho jamais abordée

Caractéristiques I ntensité 5 à 10/10 présentation Nb 4 à 7/Jour moy 1 à 50 Pas de relation avec le type de dl Durée < 30 min. 50 % des patients Portenoy < 20 min. 72 % Zeppetela Survenue en 3 min à 10 min 43% Portenoy Quand plus courte souvent dl neuropathiques Etiologies le cancer 76 % le traitement 20 % Associées à Mauvais contrôle de la douleur Score anxiété-dépression élevé Baisse de la QV : moral,sommeil,activ physique

Diagnostic - Douleurs de fin de dose 2 à 3 h avant l horaire de la prise pour LP Installation progressive/durée plus longue Adapter le TT de fond Doses Intervalle de prise - Douleurs en cours d équilibration antalgique - Douleurs aigues autre topographie -Douleurs liées à la progression tumorale

Hospitalisation Coût Enquête 1 000 patients douleur cancer Absence ADP 22. 5 % Avec ADP 36.5 % ADP 12 000/year/patient Sans ADP 2 400/year/patient

Evaluer la situation algique du patient 1 La douleur de fond est-elle bien contrôlée > 4 ADP/j réévaluer le traitement de fond si EI : Rotation des opioïdes Rechercher 1 douleur de fin de dose Rechercher troubles digestifs (vomissements) 2 Rechercher la cause des ADP - Facteurs déclenchants : Multifactoriels (mobilisation, stress) - Faire décrire l ADP Nociceptif Neuropathique 3 Evaluer l intensité de l ADP p. r. à la douleur de fond et le nombre/jour 4 Déterminer précisément LA DUREE - Durée de l arrivée du pic à l acmé - Durée totale de l ADP

Traitement des douleurs 1 ère étape Etiologique 2ème étape 3ème étape 4ème étape Evaluative Pharmacologique Prise en charge globale 26

Une stratégie thérapeutique 1ère étape : étiologique Confirmer le mécanisme physio-pathologique 27

Une stratégie thérapeutique 1ère étape : étiologique L'interrogatoire du patient * ancienneté et profil évolutif * description de la douleur actuelle * antécédents et traitements effectués Le contexte : familial, psycho-social, médico-légal L'examen clinique détaillé Les outils spécifiques Les examens complémentaires : si besoin 28

Une stratégie thérapeutique 2ème étape : évaluative Evaluer le type de la douleur : nociceptive, neuropathique Echelles * QDSA * DN4 Evaluer l'intensité de la douleur : EVA EN - EVS Objectif : * Choix du traitement = Palier II ou III, per os injectable * évaluer le résultat thérapeutique Apprécier l'impact sur la qualité de vie Echelles * QV * HAD S'assurer * des traitements antalgiques antérieurs * de l'importance du retentissement psychologique 29

Diagnostic au terme de ces 2 premières étapes Douleur liée au cancer et/ou à son évolution Ex. complémentaires - nociceptive - neuropathique - mixte ++ 60 à 70 % Douleur séquellaire du traitement et des actes - neuropathique - retentissement psychologique - information et explication Evaluation du retentissement sur QV - Familial social psychologique - professionnel 30

Une stratégie thérapeutique 3ème étape : pharmacologique Objectifs : = Douleur nociceptive - réduire la transmission des messages douloureux = Douleur neuropathique - renforcer/ou diminuer les contrôles inhibiteurs Traitements médicamenteux Traitements non médicamenteux 31

Une stratégie thérapeutique 4ème étape : prise en charge globale Approche pluridisciplinaire Projet de soins/thérapeutiques plurimodales Stratégie thérapeutique hiérarchisée Ne pas oublier de prendre en compte les dimensions psychologiques et comportementales 32

Synthèse L'efficacité du traitement est conditionnée par plusieurs étapes chronologiques : une prise en charge précoce un interrogatoire précis type de douleur un examen clinique soigneux une évaluation qualitative un traitement adapté et ajusté en fonction de la réponse l'information au patient de la nature du traitement et de ses effets secondaires et leur gestion le respect des contre-indications l'analyse des médicaments associés L'évaluation régulière soulagement 33

Traitement médicamenteux de la douleur de fond 34

Douleur par excès de nociception À tous les stades de la maladie Révélatrice de la maladie En cours de traitement = Douleurs provoquées Stade de récidive (os) Fin de vie Certaines pathologies cancéreuses plus concernées Tumeurs solides versus hématologie Os, sein, prostate, thyroïde, rein durée de vie : - ADK colique - ORL - Mélanome 35

Règles générales applicables à : la composante nociceptive - Respecter la hiérarchie des paliers de l'o.m.s. - Ne pas associer 2 antalgiques de même cinétique - Prescrire des analgésiques à horaires fixes - Ne pas associer d'agonistes - antagonistes - Privilégier la voie orale - Prévenir les effets secondaires - Associer des coantalgiques - Tenir compte des médicaments associés 36

Arsenal thérapeutique de la douleur nociceptive Palier II Palier III - Morphine - Fentanyl TTS - Hydromorphone - Oxycodone 37

PALIER III PALIER I PARACETAMOL ACUPAN PALIER II Formes LI PARACETAMOL Codéine Formes retard DIHYDROCODEINE DICODIN cp 60 mg 1 cp toutes les 12 heures PALIER II TRAMADOL - Opioïde faible - Activité IRS TRAMADOL Paracétamol MORPHINE FENTANYL HYDROMORPHONE OXYCODONE COANTALGIQUES CT - AINS - ANXIOL. - ANTIDEPRESSEURS - MYORELAXANTS - BIPHOSPONATES 38

Sulfate MORPHINE Libération immédiate Délai d'action Durée d'action en heure Sevredol cp sec - 10-20 4 oral mg Actiskenan - 5 30 ± 45 min. 4 Oramorph sol buv. Délai Libération retard d'action en heure Moscontin 10 200 2-3 12 Durée d'action en heure Coefficient Morphine Skenan 10 200 2 3 12 1 1 goutte = 1,25 mg 4 Kapanol 2 3 24 Chlorydrate Orale/s/c/IV 10 à 45 min. 4 1-1/2-1/3 mg Péri. - Intrathécal - ICV 1/50-1/100 Ampoule - 10 400 mg OXYCODONE Libération immédiate Délai d'action Oral mg Durée d'action en heure Oxynorm oro - 5-10 - 20 15 à 30 min. 4 Délai d'action en heure Durée d'action en heure Libération retard Oxycontin LP 5 120 2-3 12 1/2 +/- IR Coefficient Morphine IV - mg Oxynorm inj. - 10-20 - 50-200 15 min. 4 1/2 Posologie orale 1/2 39

HYDROMORPHO NE Délai d'action Durée d'action en heure Libération immédiate Délai d'action en heure Durée d'action en heure Oral - mg 2-3 12 Coefficient Morphine Libération retard Sophidone gel - 4 24 7,5 4 mg = 30 mg M Orale FENTANYL µg Délai d'action Durée d'action en heure Libération immédiate Délai d'action en heure 10 min. 1 à 2 8-12 72 Max 4 par jour 5 à 10 min. Actiq bat. - 200 1 600 Transmuqueux Abstral cp - 100 800 Effentora cp - 100 800 Durée d'action en heure Libération retard TTS : Durogésic 12 à 100 µg /h Coefficient Morphine 25 µg = 60 mg MO + adapté à IR Effervescent Spray nasal Instanyl 50 200 Rapinyl cp A venir mucoadhésif Nasalfent spray nasal Kétamine 40

Initiation du traitement Opioïde TITRATION J1 J2 - MORPHINE LI - Toutes les 4 h - Interdoses 1/10 e, dose de base - TOUTES les heures si besoin, si > 3 Réévaluation médicale J3 J4 Si EQUILIBRE TOTALISER dose de base + TOTAL interdoses Posologie/24 h/2 LP 12 h X 2 160 mg 80 mg toutes les 12 h J. Poursuivre interdoses si EVA > 30 Changement d Opioïde (rotation) si EI non contrôlé Tenir compte - Coefficient équianalgésique voie O/s/c/IV - Délai d action nouvel opioïde (Fentanyl TTS) Traiter ADP - Titration Douleur provoquée soins/mobilisation (ne pas intégrer ces doses dans la dose quotidienne Totale) - TITRATION ++ Réévaluer ++ Effet antalgique Effet indésirable 41

Effets indésirables des Opioïdes forts CONSTANT = CONSTIPATION La première prescription doit s'accompagner : d'un traitement laxatif d'une évaluation quotidienne du transit de l'utilisation ponctuelle si besoin de traitement drastique (SENE) PROTOCOLES DE TRAITEMENT : PLUSIEURS NIVEAUX intestinal 1 Règles diététiques 2 Osmotiques - Paraffine - Augmentation péristaltisme 3 Lavement Normacol 2 fois par semaine 4 Forlax/PEG/X-PREP 5 Relistor sc 8 mg < 60 kg - 12 mg > 60 kg (187 ) TARGINACT Rd - 5/2.5 10/5 20/10 40/20 (Oxy NLX) Tenir compte des médicaments associés 42

EFFETS INDESIRABLES DES OPIOIDES FORTS : II TRANSITOIRES Début de traitement : * Somnolence : dette de sommeil * Troubles digestifs hauts < 1 semaine - nausées : associer : - accélérateur vidange gastrique - neuroleptique (action sur le centre bulbaire) Ex. : MOTILIUM : 2 cps ½ h avant chaque repas HALDOL : 5 gttes ½ h avant chaque repas - vomissements : Passage à la voie sous-cutanée pour passer le cap = ½ dose Mélange dans la seringue : MORPHINE - HALDOL * Troubles cognitifs : - syndrome confusionnel - hallucinations Neuroleptique à petites doses - Hydratation si durables, recherche d'une cause métabolique, d'une adjonction thérapeutique aggravant les effets indésirables. 43

EFFETS INDESIRABLES DES OPIOIDES FORTS : III En cours de traitement : * Rétention urinaire * Prurit, sueurs * Troubles cognitifs * Accoutumance : nécessité d'augmenter les doses pour obtenir le même effet * Dépendance : syndrome de sevrage à l'arrêt brutal ou à l'administration d 'un antagoniste = Naloxone * Assuétude : dépendance psychique. Ceux-ci n'existent pas pour l'utilisation des morphiniques dans la douleur toxicomanie * Tolérance = diminution des récepteurs? Surdosage * Débute par somnolence : 1) lire pancarte : médicaments associés (psychotropes - Benzodiazépines) 2) bilan ionique : - hypercalcémie - hyponatrémie - I rénale * Dépression respiratoire Dr R.DUCLOS - Réseau Douleur Sarthe REMALDO 20.10.2011 44

Réduction de doses - chez le sujet âgé > 75 ans - dans l'insuffisance rénale : formes immédiates - dans l'insuffisance hépatique décompensée = shunt portocave, cirrhose oedémato-ascitique Pas de forme retard dans les grêles courts et radiques 45

Traitement de la douleur neuropathique 46

Etiologies Séquellaire du traitement spécifique Chimiothérapie Radiothérapie Evolution de la maladie = compression tumorale Racines sacrées : K rectal Tumeurs médullaires Méningite carcinomateuse : «douleur mosaïque» Paranéoplasique = Syndrome de P.M FOIX Favorisée par l état déficitaire immunologique Zona, NPZ 47

I Traitement spécifique de l étiologie Compression tumorale Diabète, Ethylisme II Traitement préventif Toxiques = CDDP - Taxanes Chirurgical = Amputation III Traitement de la douleur Analyse des composantes sensorielles : Fond paroxysmes Analyse des composantes associées : Psychologiques, sociales Prise en charge globale. 48

Mécanisme responsable de la douleur Evolutif Séquellaire - Préciser l étiologie - Traitement spécifique - Traitement de la douleur - Abstention des gestes agressifs - Traitement de la douleur 49

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX - les antidépresseurs (+) - les antiépileptiques (+) - les anesthésiques locaux (Xylocaïne IV) - les anti-arythmiques - les topiques (capsaïcine) - Emplâtres Lidocaïne (Versatis) - la Kétamine 50

Règles générales de traitements Explications au patient - Les molécules utilisées - Leur rôle (tricycliques, antiépileptiques) - Leurs effets indésirables - Leur latence d action Douleur neuropathique peu sensible aux opioïdes Initiation des médications à doses progressives Titration individuelle Monothérapie première 51

Mécanismes d actions des molécules Renforcement des contrôles inhibiteurs descendants Blocage des récepteurs adrénergiques des bourgeons de régénération au niveau périphérique Action sur le système opioïde endogène Blocage des récepteurs NMDA Action sur le métabolisme de la substance P Bloqueur des canaux sodiques et calciques 52

Traitements pharmacologiques Tricycliques Modalités Débuter petites doses 5 à 10 mg Augmenter tous les 3 5 jours EI bouche sèche Amélioration Effets indésirables Anticholinergiques doses dépendants - (effet antalgique) Bouche sèche Somnolence Baisse TA Constipation Confusion Troubles de l accommodation Contre indications Hypertrophie prostatique Glaucome IDM récent Troubles du rythme 53

IRS Cannabinoides Antiépileptiques Prozac = 0 Deroxat = +/- Désipramine : N.diabète Duloxetine (Cymbalta) : Seropram N.diabète Effexor : Allodynie thermique, K Sativex (SEP) 1 ère génération Rivotril en gouttes Tégrétol Phenytoine 2 e génération Gabapentine Oxcarbazépine Lamotrigine Prégabalin Action sur les 2 composantes de la douleur 54

PALIER D PALIER C PALIER A PALIER B PALIER C Composante de fond Tricycliques OU IRS Composante paroxystique AE Les 2 Composantes AE 2 e génération - Gabapentine - Oxcarbazepine - Prégabalin PALIER A Bithérapie TENS +/- Lidocaïne Patch PALIER B Relaxation Suivi psychologique Kétamine Xylo IV Cathéter intrathécal Stimulation médullaire Stimulation corticale 55

Spécificités 1 ) Prévention du syndrome douloureux chronique par une prise en charge précoce. 2 ) Fréquence d un intervalle libre entre la surven ue de la lésion responsable et l apparition de la douleur Aspect médico-légal. 3 ) Pas de parallélisme entre l importance de la lé sion et de l intensité de la douleur 4 ) Aggravation du processus douloureux par les agressions locales (chirurgie de cicatrice) 5 ) Caractéristiques sémiologiques particulières 56

6 ) Caractéristiques évolutives particulières : pér iodes de rémission, périodes de récidive 7 ) Influence négative des émotions, stress etc 8 ) Peu sensible aux antalgiques usuels (paliers OM S) 9 ) Très souvent séquellaire, donc durable 10 ) Toutes ces données justifient une information au patient. 57

Traitement médicamenteux des ADP 58

Exacerbation transitoire de la douleur de courte durée,à un niveau intense chez un patient présentant une douleur de fond légère ou modérée, contrôlée par un traitement Opioïde de fond. 59

Traitement des ADP 1 Expliquer au patient 2 Rassurer le patient 3 Traiter tôt (médicament sur lui) 4 Signaler l éventuel effet flash 5 Le choix, la galénique sera fonction de la cinétique, de l intensité, du type de l ADP

Molécules Opioïdes d action rapide à libération immédiate MORPHIN E Sevredol cp 10 20 mg Actiskenan gél. 5 10 20 30 mg Oramorph - Unidose : 10 30 100 mg/5 ml - Flacon 20 mg/1 ml 1 goutte = 1.25 mg Mo Intérêt sujet âgé IR Enfant sujet fragile Action antalgique 45 min. 4 h OXYCODO NE Utilité En interdoses : 1/10 e de la dose de base En prévention des douleurs des soins ou des douleurs provoquées (1 h avant) Oxynorm gel et cp orodispersible 5 10 20 mg (1/2 dose Mo) Action antalgique de 15 à 30 min. 4 h moins d effets cognitifs que Mo Action sur douleur neuropathique Dr Roseline DUCLOS Réseau Douleur Sarthe REMALDO 20.10.2011

FENTANYL ACTIQ Bâtonnet buccal 200 à 1 600 microg. Application pendant 15 min. 15 à 20 min. 1 h ABSTRAL cp sublingual 100 à 800 microg. 5 min. 30 min. 1 h (max. 20 60 min.) EFFENTORA cp gingival Effervescent 100 à 800 microg. 10 min. 2 h (max. 30 60 min.) A VENIR -INSTANYL Spray nasal - NASALFENT Spray nasal - RAPINYL cp muco adhésif - AD 923 Spray buccal - PMI 150 (Kétamine)

Nécessité de Pas de ratio dose de secours et posologie de base Titration de la molécule choisie Réévaluation - Tolérance (effet flash) - Efficacité Produits onéreux L absence de soulagement impose une réévaluation de la douleur et de son mécanisme (évaluation tumorale) Bilan et traitement carcinologique ADP Douleur neuropathique A venir Revoir traitement médicamenteux TENS **** stimulation Gérer stress et anxiété Education thérapeutique Traitement de fond des ADP

Conclusion Les traitements existent à ce jour pour adapter le traitement de fond et celui des accès douloureux transitoires de la douleur du cancer, au moins pour la douleur nociceptive Mais traiter avec seuls opioïdes même la douleur neuropathique?? L évaluation reste l étape capitale pour décrypter le mécanisme de l accès douloureux et adapter le traitement à l objectif du soulagement maximal et des effets secondaires a minima

Soulagement Effets indésirables irables SFETD 2008 Strasbourg

Autres traitement non médicamenteux 66

Est utilisé en cas d'échec des antalgiques 1 Techniques non invasives : Neurostimulation transcutanée ou périphérique Principe : contre stimulation - théorie du GATE-CONTROL. Activation des fibres sensitives de gros calibre (vectrices de la sensibilité tactile) ayant pour conséquence un effet inhibiteur sur la réponse des neurones de la CDM à des stimulations douloureuses provenant des fibres sensitives fines (vectrices du message douloureux). Technique : 1 générateur d'impulsions, alimenté par une pile et des électrodes.intensité faible de 5 à 10 ma. Fréquence de 50 à 100 Hertz Durée et nombre de séances variables 67

Indication : Douleurs chroniques Contre-indications : - neurogènes topographie fixe - limitées sans allodynie - intellect suffisant Pace maker Sinus carotidien Lésions cutanées Grossesse 68

Physiothérapie, massage, kinésith sithérapie 2 Techniques invasives : - Blocs thérapeutiques aux anesthésiques - Blocs thérapeutiques aux neurolytiques - Cimentoplastie ou vertébroplastie - Neurochirurgie. en périphérie au niveau des paires crâniennes thermocoagulation du Gasser. au niveau médullaire radicellectomie sélective, Drezotomie, Tractotomie pédonculaire - Stimulation. médullaire. centrale, thalamique - Pompes implantées. Morphine. Baclofène. péri ou intrathécales ou ICV 69

❸ Prise en charge globale : Le caractère multidimensionnel de la douleur justifie l'intervention d'une équipe pluridisciplinaire. Le traitement de la douleur au sens physique vient d'être analysé, mais ne peut se concevoir sans la prise en charge du patient dans sa globalité et non de sa seule maladie ou symptôme. La prise en compte des facteurs environnementaux : sociaux familiaux, professionnels, psychologiques et culturels est indispensable, assurée par des professionnels compétents. 70

❸ La prise en charge cognitivo-comportementale comportementale Elle va rechercher des processus mentaux mal adaptés, facteur de majoration de la perception de la douleur, et la participation affective et émotionnelle (anxiété, dépression). Elle part de l'hypothèse que le comportement douloureux chronique peut persister ou être majoré par des facteurs non organiques, psychiques, comportementaux, environnementaux, indépendants de l'atteinte somatique. Les objectifs des techniques cognitives et comportementales sont d'aider le patient douloureux chronique à mieux faire face, à mieux affronter son état, à mieux vivre une douleur qui même atténuée persistera. 71

72

1 ) Ponctions osseuses 2 ) Ponctions veineuses 3 ) Préconisations 73

1 ) Voie orale Préconisations 1 h avant les soins Opioïdes III libération immédiate - Oramorph 4 gouttes = 5 mg Morphine - Sévrédol cp 5 mg Si patient déjà sous Opioïdes palier III Morphine/Oxycodone 1/10 e dose 24 h Fentanyl transmuqueux 1 batonnet 200 Ng/h 2 ) Voie injectable Morphine - Oxycodone Protoxyde d Azote Au moment des soins Kalinox - MEOPA 74

Conclusion La prise en charge de la douleur du cancer est une URGENCE, ETHIQUE. La douleur du cancer est une douleur aiguë en terme d urgence est une douleur chronique dans la démarche thérapeutique Impose Evaluation du type de la douleur, fréquence des douleurs mixtes Traitement de la douleur médicamenteux technique (TENS, blocs ) Prise en charge globale Réévaluation constante du soulagement des effets indésirables du traitement Responsabilité du traitement opioïde/conséquence de la maladie (hypercalcémie, métastase cérébrale ) 75

Interroger Ecouter Examiner Evaluer Traiter Réévaluer

Patient de 59 ans 2005 ATCD : K rectum traité par : Radiochimiothérapie Chirurgie Radiothérapie 2007 Découverte d une localisation osseuse D4 * RTE antalgique bénéfice 70 % sous Fentanyl TTS 25 µg/h depuis Pas de douleur : 2/10 parfois le soir * Chimiothérapie pendant 6 mois 2008 1 er trim. Récidive douloureuse dorsale accompagnée de douleurs en hémi ceinture non permanentes, à type de brûlure et de coups de poignard, basithoraciques bilatérales 8/10 Type de douleur? Traitement antalgique préconisé? 2 e trim. 1 ) Intensité de la douleur dorsale 6/10 continue 2 ) Amélioration de la douleur hémiceinture Propositions

Amélioration globale 4 e trim. * Douleur évaluée à 2/10 2008 * 2 à 3 fois/j épisodes douloureux survenant de façon inopinée h 15. Installation d une douleur intense 8/10 en 10 min. Durant 1 h à 1 Propositions et modalités thérapeutiques Ou Installation progressive sur 1 heure environ d une douleur démarrant à 3/10 s amplifiant pour atteindre une intensité à 8/10 en 1 h Propositions Janv. 2009 * Nette amélioration Mars 2009 * AEG anorexie amaigrissement * Douleur dorsale basse sans irradiation survenant dès 17 h quotidiennement de façon +/- progressive 4/10 à 8 h 7/10 à 17 h Diagnostic Propositions

Puis douleur systématique à 6/10 lors du passage de la position couchée à la position debout apparaissant aussitôt et pouvant durer ½ h Propositions Sept. 2009 * Persistance de l AEG * Douleur dorsale de fond de 4 à 6/10 * Survenue de troubles sphinctériens, de FM des MI Examens complémentaires Traitements