Convulsions fébrilesf (CF) M.MOURAD 5-08-2009
DÉFINITION critères res de définition: d - âge 6 mois à 5 ans -Température 38 0 C -sans évidence d infection d du SNC ou d anomalies métab. -pas d Hxd de convulsion sans fièvre.
2 catégories: CF simple : 85-90% -généralisée,clonique -durée< 15 min -Pas de récidive r dans les 24h suivantes - neuro: : N. CF complexe : 10 à 15% -focale -prolongée -récurrente dans les 24h suivantes -an neuro.
Status fébrile : CF 30min -> > 1 crise qui dure longtemps -> > série s de convulsions courtes sans retour à la N. entre les crises.
ÉPIDÉMIOLOGIE 2-4% d enfants<5ans. d Entre 12 et 18 mois - 21% 1h avant ou durant la 1ère 1 heure de la fièvre - 57% entre 1 et 24h - 22% 24h après s le début d de la fièvre.
ÉTIOLOGIE Infections -Virales ou bact. -IVRS ou IVRI,exanthème subit dans 90% des cas. -HHV-66 20% des CF d o d virale >associé à forme sévère s (C. prolongée, C. multiples, C. partielle) >Fc de risque pr épilepsie. vaccination DTP,MMR risque de récidive ou an neuro-dév est comparable chez CF associée ou non à la vaccination. N Eng J Med 1994;331:432 Arch Dis Child 2000;82:62-66 66
FACTEURS DE RISQUE Hx familiale de CF (1er ou 2ème 2 degré). Hx retard développement. d Fréquence d éd épisodes fébriles f par an. Facteurs possibles: Garderie,tabagisme ou alcoolisme maternel durant la grossesse,déficit en fer. Fcs périnataux (LBW( LBW,, septicémie néo, n séjour s néo n o > 28 j) rôle mineur. Epilepsia 1999;40(6):719-725 725
GÉNÉTIQUE-1 Hx familiale + dans 10 à 20% des cas. Quand Hx + chez 2 parents risque 55.6% 1 parent 21.7% 0 parent 5.5% Plusieurs gènes g identifiés s : FEB1 (chr8q13-q21) q21) FEB5 (chr6q22-q24) q24) FEB2 (chr19p) GEF (chr19q13) FEB3 (chr2q23-q24) q24) SCNIB (19q) FEB4 (chr5q14-q15) q15)
EXPLORATIONS-1 Anamnèse Examen physique E+,glycémie,calc mie,calcémie,urée,créatinine si vomt,dhée ou déshydratation d clinique PL: - nourrisson<12mois - suspicion de méningite m - 1ère CF complexe - C. après s 2ème 2 jour de l él épisode infectieux.
EXPLORATIONS-2 EEG: Si CF complexe peu d intd intérêt dans CF simples EEG an ne peut pas prédire un risque élevé de récidive r ou de convulsion afébrile brile. Ped 1996;97:769 Scan cérébral c si C. focalisée.
TRAITEMENT-1 Si pas d accd accès s veineux : Diazepam IR ou Midazolam IN,IM ->Diazépam 0.2 à 0.6 mg/k/dose IR (max 10mg) À répéter PRN 10 min +tard Dose max totale 1 mg/k. ->Midazolam IM 0.2mg/k IN 0.2-0.4mg/k(5mg 0.4mg/k(5mg si<50kg,10mg>50kg) Si accès s veineux: Diazepam Ou Lorazepam 0.05 à 0.1 mg/k/dose /dose (max 4mg)
TRAITEMENT-2 Si status 1ère ligne : Benzo IV 2e ligne : Phenytoine vs Phenobarbital 3e ligne : Barbituriques vs Midazolam? **Ac Acétaminophènene 15 mg/k/dose POS ou IR q4h
TRAITEMENT PRÉVENTIF VENTIF-1 Anti-épileptiques pileptiques: - Controversés - AAP:Tx continu ou intermittent,dans CF récidivantes ou complexes -> > non recommandés. -> Tx préventif ne diminue pas le risque de récidive,ni d éd épilepsie Brain&dev 26(2004)241-244 244
Tx PRÉVENTIF VENTIF-2 - -Diazépam Rantala,revue meta-analytique analytique -> > Diazepam POS pas plus éfficace que placebo ds prévention des CF. J Ped 1997;131:922 - Phénobarbital et A.valproic efficaces mais effets II potentiels > avantages. - Phenytoin et carbamazépine -> > inefficaces. Gabapentin,lamotrigin,topiramate,vigabatrin,tiag abine -> > Pas de données publiées.
Tx PRÉVENTIF VENTIF-3 Anti-pyr pyrétiques: Ne semblent pas affecter le taux de récidive. r Cochrane review (1509 patients) Acétaminoph taminophènene vs placebo -> > pas d éd évidence que acétaminoph taminophènene prévient le récidive des CF. Cochrane data base Syst Rev 2002;CD003676
PRONOSTIC-1 Excellent Séquelles neuro.. Exceptionnelles Récidive : dans 30% des cas. Fcs qui augmentent le récidive: r - Jeune âge (<1an) - Hx familiale de CF (1er degré) - Degré de température - Durée e entre début d de la fièvre et la survenue de la CF. Récidive -> > 50% si 2 fcs,75% si 3 fcs Les CF complexes,an neuro-dév,sexe,ethnie -> > NON. J.Ped 1990;116:329-37 37
PRONOSTIC-2 Épilepsie: 2 à 6% (vs 0.5% dans la pop. générale) g Fcs de risque : - CF complexes(++ focales) - Hx familiale d éd épilepsie CF récidivantes, r degré de température, sexe, ethnie ->Non.
PRONOSTIC-3 Le status fébrile ne constitue pas un fc de risque pour récidive r ou épilepsie. Pediatrics 1990;86-611 611
PRONOSTIC-4 Dév. Neuro Neuro-cognitif et comportemental: Sujet de controverse dûd à la différence des cas sélectionnés - Études hospitalières montrent Retard mental (8 à 22%) Troubles comportement (3%) Difficultés s académiques Seulement dans CF complexes ou prolongées es. - Études population générale g -> > intelligence et performance académique idem entre CF et contrôles. N Eng J Med 1998;338:1723-5
D autres études montrent meilleur rendement neuro- cognitif dans le groug roupe CF: - Bon contrôle à la distraction - Fonctions exécutives,formulation des plans,attention sélective,flexibilits lective,flexibilité cognitive > à ceux des contrôles. ->CF complexe,cf récidivante r n ont n pas d effets d adverses sur l attention. l Epilepsia 2000,vol.41,No.4
CONCLUSION CF est une condition bénigneb Aucun Tx n est nécessaire n même dans CF récidivante ou complexe. Peu d éd évidence sur possibilité de retard dév.. et troubles cognitifs et comportementaux. Rassurer les parents.
Cas-1 Camille,9mois Fièvre vre, rhinorrée et toux x 12h Salle d urg CTC 4 membres Que faire? - ABC - Si >5 min Diazépam IR ou Midazolam IM - Admission pour bilan sepsis incluant PL
Cas-2 Zackary,13mois Fièvre ad 39 x24h Avec Sx IVRS clonies MSG x 20min T N, E/P N ATCD : dév N, CF idem à 10mois Que faire? Rassurance,congé Si 1ère 1 épisode : PL, Scan, EEG
Cas-3 Xavier,18 mois Diarrhée,Vo incoercibles x 24h T N Clonies 4 membres x 5min Urg: : T T N, E/P N Admission, soluté Bilan: : FSC N,Hémoc Glyc,E,Ca,Mg N Cx selles + Rota nég Réhydartation IV puis POS Aucune fièvre objectivée durant le séjour Congé 48h plus tard.
Cas-4 Laurence, 2ans CTC généralisées x 20min Contexte IVRS avec fièvre Urg : cyanosée,, RR 6/min,faible amplitude FC 160,TA imprenable, extrémit mités froides Que faire?
Cas-4 ABC s - Dégager voies aériennes (positionner,aspirer) - Ventiler,oxygener. Monitoring cardiaque,ta Glucomètre(corriger hypoglyc) pas Accès veineux Diapzepam IR (ou( Midazolam IM) LAURENCE CONVULSE TJS accès veineux ->Diazepam ou Lorazepam IV ->bolus NS 0.9
Cas-4 Laurence convulse tjs 3e dose benzo? NON (Ph de tachyphylaxie) Dilantin 20mk/kg sur 20 min (vs( phenobarbital) Convulsion cessée mais arrête de respirer intubation,ventilation Transfert Cheo
Monitoring cardiaque,ta Glucomètre(corriger hypoglyc)