Maladie de Whipple DES DU 13/04/2012 Morgane FLAHAULT
Introduction 1907: 1ère description par Dr Whipple d une maladie nommée alors «lipodystrophie intestinale» 1949: Appellation «maladie de Whipple» après découverte coloration PAS+ sur tissus infectés 1992: Tropheryma whipplei identifié et nommé du grec trophe (aliment) et eryma (barrière) en référence à la malabsorption 2000: premier isolement de la souche T. whipplei effectué sur une valve cardiaque (en France) 2001: 1ère caractérisation phénotypique de la bactérie 2003: Séquençage complet de 2 génomes History of Wihipple disease and Tropheryma whipplei Lagier et al.
Epidémiologie Maladie rare: incidence annuelle de 1 par million d habitant Groupes à risque: Homme d environ 50 ans Caucasiens Agriculteurs Diminution de la production d IL 12 et IFN-gamma dans les monocytes périphériques è données à confirmer Dobbins WO III. Whipple s disease, Charles C Thomas, Springfield, 1987 Defects of monocyte interleukin-12 production and humoral immunity in Whipple's disease. Gastroenterology 1997
3 grands tableaux cliniques 1) Maladie de Whipple classique polyviscérale: Signes digestifs, arthralgies et/ou adénopathies +/- lésions cérébrales ou cardiaques 2) Endocardite à HC négative isolée sans atteinte digestive 3) Les formes neurologiques isolées Démence progressive +/- associée à des paralysies ou mouvements anormaux oculaires, myoclonies, et/ou atteinte hypothalamique Whipple's disease. Marth T, and D Raoult. Lancet 2003: 18, 239-246
Maladie de Whipple classique polyviscérale (1) Les 4 signes cliniques cardinaux sont Arthralgies Perte de poids Diarrhée Douleur abdominale Whipple disease. Clinical review of 52 cases. The SNFMI research group on Whipple disease. Medecine (Baltimore) 1997
Maladie de Whipple classique polyviscérale (2) Signes moins fréquents Fièvre Hyperpigmentation cutanée Signes cardiaques: dyspnée, pericardite Pleuropneumopathie Purpura non thrombopénique Whipple disease. Clinical review of 52 cases. The SNFMI research group on Whipple disease. Medecine (Baltimore) 1997
Histoire typique de la maladie de Whipple 1) Douleurs articulaires migratoires ou oligoarthrites non déformantes ou polyarthrite pendant plusieurs années (en moy 6 ans) 2) Puis diarrhée et perte de poids avec syndrome de malabsorption 3) Et enfin démence et autres symptomes neurologiques centraux tels que ophtalmoplégie supranucléaire, nystagmus et myoclonies Whipple disease. Clinical review of 52 cases. The SNFMI research group on Whipple disease. Medecine (Baltimore) 1997
Diagnostics différentiels Avant de poser le diagnostic de MW, il faut éliminer: Hyperthyroïdie Connectivite MICI associées à une polyarthropathie SIDA Whipple s disease, Up To Date 2013 Michael D Apstein, Thomas Schneider
Biologie Syndrome inflammatoire Signes de malabsorption digestive: hypoalbuminémie, hypocalcémie, carences vitaminiques Ø Anomalies ni constantes, ni spécifiques Whipple's disease. Marth T, and D Raoult. Lancet 2003: 18, 239-246.
Prélèvements à réaliser en fonction du tableau clinique PRELEVEMENT S WHIPPLE DIGESTIF ENDOCARDITE NEURO- WHIPPLE Salive S S S Selles S S S Sang S S S Biopsie du grêle S S S LCR Si Whipple certain Si Whipple certain S Valve cardiaque PN 2 ème intention 2 ème intention Adénopathie, biopsie synoviale Biopsie cérébrale 2 ème intention 2 ème intention 2 ème intention PN PN 3 ème intention S: systéma*que; PN: pas nécessaire Whipple's disease. Marth T, and D Raoult. Lancet 2003: 18, 239-46
Endoscopie digestive Biopsies duodénales, minimum 10, pour étude au MO, ME et PCR Aspect endoscopique aspécifique: érythème, érosion, aspect friable, dépôts blancs et granuleux Endoatlas.sk Igor Pav, M.D. Sept 2008
Au MO: Coloration au PAS Coloration à l acide périodique de Schiff (PAS) www.snfge.asso.fr/05-interne-chercheurs/0b-internes-etudiants/objectifs/publication4/81.htm
ME et Immunohistochimie 1) ME: bactérie altérée à différents stades de digestion et de lyse 2) Immunohistochimie: à partir d Ac polyclonaux de lapin dirigés spécifiquement contre la bactérie From Whipple s disease to Tropheryma whipplei infections, Med Mal Infect Jul 2010, Lagier et al
IHC From Whipple s disease to Tropheryma whipplei infections, Med Mal Infect Jul 2010, Lagier et al.
PCR ADN de T. Whipplei est retrouvé dans la salive, les biopsies duodénales, les liquides gastriques et les selles des sujets sains Ø Pour conclure au diagnostic il faut que 2 PCR ciblant 2 différentes séquences d ADN soient positives From Whipple s disease to Tropheryma whipplei infections, Med Mal Infect Jul 2010, Lagier et al.
Traitement (1) Whipple sans atteinte neurologique (LCR -) Doxycycline 100mg x2/j + Hydroxychloroquine 200mg x3/j Durée minimale: 18 mois Correction des carences Boulos et al. Antimicrob Agents Chemoter 2004: 48, 747-752; Boulos et al. J Antimicrob Chem 2005: 2, 178-181.
Traitement (2) Whipple avec atteinte neurologique Doxycycline 100mg x2/j + hydroxychroroquine 200mf x3/j + bactrim forte 2cpx3/j +/- acide folique 1cp/j chez patient>65ans ou carencés Durée minimale: 18 mois Boulos et al. Antimicrob Agents Chemoter 2004: 48, 747-752.; Boulos et al. J Antimicrob Chem 2005: 2, 178-181.
Evolution sous ATB Disparition de la diarrhée en < 1 semaine Diminution des arthralgies en 2-3 semaines Diminution signes neuro en > 3 semaines avec séquelles neuro fréquentes Whipple's disease. Marth T, and D Raoult. Lancet 2003: 18, 239-246.
Evolution sous ATB RECHUTES +++: estimée entre 2 et 35% (surtout au niveau cérébral) è DONC suivi à vie nécessaire Whipple's disease. Marth T, and D Raoult. Lancet 2003: 18, 239-246
Surveillance conseillée Pendant le ttt (x1/mois) PCR sur salive, sang et selles Taux plasmatiques des ttt LCR pour PCR et dosages ATB From Whipple s disease to Tropheryma whipplei infections, Med Mal Infect Jul 2010, Lagier et al.
Surveillance à vie Après ttt (x1/mois pdt 3mois, puis x1/an à vie) PCR sur salive, sang et selles Biopsies duodénales pour IHC + PCR LCR pour PCR From Whipple s disease to Tropheryma whipplei infections, Med Mal Infect Jul 2010, Lagier et al.
Conclusion Y penser è devant diarrhée chronique, sd de malabsorption et arthralgies chez un homme de 50 ans caucasien Faire le diagnostic è prélèvement sang, salive, selles et EOGD avec biopsies duodénales pour études au MO, IHC et PCR Antibiothérapie prolongée avec passage barrière hématoencéphalique
Pour plus d informations Centre de référence Français à Marseilles Ø ifr48.timone.univ-mrs.fr